6监护室感染控制孟彦岺课件.ppt

1、监护室感染控制北京协和医院MICU孟彦苓危重症病人面临的问题 自身的疾病 院内感染 皮肤问题 心理问题 意外。医院获得性感染医院获得性感染 CDCCDC报告报告 美国约有5%的患者发生医院获得性感染 相当于每年200万人罹患 医疗费用增加45亿美元 延长住院日8,676,000天 增加患者病死率 直接导致19000名患者死亡 间接引起58000名患者死亡 在美国人口死亡原因中排列第11位医院获得性感染 患病率 医院获得性感染的患病率为530%危重病患者医院感染的患病率约为1850%较普通患者高318倍以上 ICU床位=医院总床位数的5%医院获得性感染=25%医院获得性感染 呼吸机相关性肺炎=V

2、AP 导管相关性血流感染=CR-BSI呼吸机相关性肺炎=VAP呼吸及相关性肺炎 如果危重病人发生VAP将延长住院和恢复时间，并可增加更多的并发症和死亡率 国际健康促进机构（IHI）将预防VAP作为拯救10生命运动中的一项（共六项）危重病人如果合并VAP，死亡率升高14%最严重的院内感染，在应用呼吸机超过48小时的病人中最高达28%呼吸及相关性肺炎手部清洁 正常寄居于皮肤的微生物(常在菌落)很少致病 除非由于创伤或通过医疗设备(如静脉插管)进入体内组织中 污染的微生物(一过性菌落)通过交叉传染导致多数的医院感染 且很容易通过洗手清除医院手部清洁的依从性 1.Gould D,J Hosp Infe

3、ct 1994;28:15-30.2.Larson E,J Hosp Infect 1995;30:88-106.3.Slaughter S,Ann Intern Med 1996;3:360-365.4.Watanakunakorn C,Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860.5.Pittet D,Lancet 2000:356;1307-1312.影响洗手依从性的原因影响洗手依从性的原因 皮肤刺激 缺乏相关设施 影响医务人员与患者的关系 优先满足患者需求 佩带手套 遗忘 时间紧迫 工作负担较重 人员短缺 缺乏科学资料显示支持 洗手池位置不

4、佳 洗手池数量不足 认为经患者获得感染的危险性较低 相信使用手套后无需进行手部清洁 忽视操作指南或对此持不同意见影响手部清洁依从性的因素 洗手液引起刺激和干燥 洗手池位置不当或缺乏 没有肥皂和纸巾 过度忙碌或没有时间 人员不足或过度拥挤 首先应当满足患者需求 患者引起医务人员感染的危险性极小Adapted from Pittet D,Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-386.选择合适的皮肤消毒剂 迅速减少皮肤细菌迅速减少皮肤细菌 持久性持久性 广谱性广谱性 不被吸收不被吸收 安全性大、毒性小安全性大、毒性小 人员的接受性（液体皂的颜色、气味等）

5、人员的接受性（液体皂的颜色、气味等）效价（经济实惠、好用）效价（经济实惠、好用）ICUICU、手术室用含消毒液的液体皂、手术室用含消毒液的液体皂手部清洁制剂杀灭细菌的作用 好好普通肥皂普通肥皂较好较好抗菌肥皂抗菌肥皂最好最好乙醇洗手液乙醇洗手液手部清洁剂的改进含有酒精的手部消毒剂的优点使用肥皂和水洗手酒精擦手所需时间30 120秒10 30秒杀菌效果好极好接受程度差好或极好呼吸机相关性肺炎预防-手部清洁 预防医院获得性感染的措施中 最简单 唯一有效 进行手部清洁 在接触不同患者之间 接触可能导致传染的物品（血液、体液）后 去除手套后手部清洁的适应症 当发现手部不干净,污染或变脏时,采用无抗生素

6、或含有抗生素的肥皂和水洗手 如果手部没有可见的污物时,采用含有乙醇的洗手液常规进行手部去污染Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-16手部清洁的特殊适应症 操作前 接触患者 放置中心静脉插管前戴手套时 放置尿管,外周血管导管或其他无需手术的有创装置 操作后 接触患者皮肤 接触体液或分泌物,不完整的皮肤,伤口敷料 摘掉手套Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-16.医护人员的意识

7、 医务人员可以通过以下简单行为,造成手上污染102 103个菌落:将患者抬上床 测量血压或脉搏 接触患者的手 协助患者在床上翻身 接触患者的隔离衣或床单 接触各种设备如床档,过床桌,IV泵Casewell MW et al.Br Med J 1977;2:1315Ojajarvi J J Hyg 1980;85:193手套与洗手 使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果 4%-100%的手套上培养出致病菌 摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104 在接触不同患者之间 必须更换手套 使用酒精擦手液进行手部消毒手套 可能接触血液或其他有传染性物品时应佩带手套 一名患者照顾结

8、束后应摘掉手套 不要佩带同一副手套照顾多名患者 不要戴着手套洗手呼吸机相关性肺炎预防策略 呼吸机集束化治疗呼吸机集束化治疗 保持床头抬高30-45度 每天间断恢复清醒并评价脱机可能性 呼吸机管路的管理 胃肠营养的护理 预防消化性溃疡 预防深静脉血栓 VAP可以减少45%抬高床头 VAP可下降18%减少误吸 减少呼吸作功，增加吸气潮气量 勤观察，病人可能会滑向床尾，注意臀部皮肤医院获得性肺炎的预防医院获得性肺炎的预防半卧位半卧位 半卧位费用低,危险小,且能够预防呼吸机相关性肺炎,所有三项临床试验均证实有效 对于所有无禁忌症患者均应考虑采用半卧位 床头抬高是预防吸入性肺炎的有效措施床头抬高是预防吸

9、入性肺炎的有效措施,但但其其依从性很低依从性很低影响床头抬高实施的因素 可以选择的其他体位 半卧位的禁忌症 可能的危害 安全性 资源缺乏 半卧位(45)能够减少VAP发病率 医院获得性肺炎的预防医院获得性肺炎的预防恢复清醒和撤机 可以每天评价脱机可能性 合理使用镇静药，避免镇静过深 减少带机时间 与患者的沟通呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防 减少误吸减少误吸 维持适当的套囊内压力维持适当的套囊内压力呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防 减少误吸减少误吸 声门下分泌物引流是预防VAP的新方法 由于文献结果各异,尚不能推荐普遍应用 对于需要长期(3天)机械通气患者最有效呼吸机相

10、关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机管路的更换呼吸机管路的更换 减少管路更换频率减少管路更换频率 警惕湿化装置警惕湿化装置 减少人工鼻的更换频率减少人工鼻的更换频率 密闭吸痰装置的应用密闭吸痰装置的应用几个细节 吸痰及其它开放气道时的无菌操作 呼吸机加水的应用与管理 冷凝水的处理导管相关性血流感染=CR-BSI导管相关性血流感染 定义 带有血管内导管患者出现菌血症带有血管内导管患者出现菌血症 至少一项外周血培养阳性并有感染体征至少一项外周血培养阳性并有感染体征 除了导管外无其他感染灶。除了导管外无其他感染灶。计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=感染例数导

11、管留置天数 X 1000导管相关性血流感染的后果显著增加医疗支出；美国$USD29,000-$USD 56,000 澳大利亚$AUD22,000显著增加住院时间；延长住院时间 5-20天显著增加患者病死率；归因死亡率 10-35%占院内感染占院内感染14%14%Darouiche,R.O.Nosocomial BSI and Second-Generation Vascular Catheters in Wenzel,R Darouiche,R.O.Nosocomial BSI and Second-Generation Vascular Catheters in Wenzel,R preve

12、ntion and prevention and Control of Nosocomial Infections.Control of Nosocomial Infections.4th ed.2003.Van Gessel,H et al.Multiple interventions associated 4th ed.2003.Van Gessel,H et al.Multiple interventions associated with low rates of CVC-associated,blood stream infections in the ICU.Presented a

13、t ARCHI,Brisbane,with low rates of CVC-associated,blood stream infections in the ICU.Presented at ARCHI,Brisbane,August 2005 August 2005 导管相关性血流感染病原学 手卫生手卫生 置管技术置管技术 接头污染接头污染 血液播散血液播散 患者皮肤污染患者皮肤污染 输注液体污染输注液体污染隔离服能够预防医务人员的隔离服能够预防医务人员的衣服和手被污染衣服和手被污染 35名医务人员的隔离服 14(40%)培养出MRSA和氨苄青霉素耐药肠球菌 计数2 200个菌落 隔离服

14、下的衣服培养(-)16名医务人员穿着刚刚清洗的白大衣 11件(69%)可检测出细菌污染 其中3名医务人员触摸白大衣后手部培养(+)Boyce,et al.SHEA 1998,Abstract S74.如何预防导管相关性血流感染中心静脉插管集束化治疗中心静脉插管集束化治疗 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必太皮肤消毒 选择适当的插管部位 普通中心静脉插管选择锁骨下静脉 每日评估留置导管的必要性 立即拔除不必要的导管洗必太消毒皮肤洗必太消毒皮肤 将洗必太消毒剂放置在中心静脉插管车上.不应使用很多中心静脉套装所提供的络合碘消毒剂 确保在插管前消毒部位完全干燥每日评估留置导管的必要性每日评估留置导

15、管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策减少中心静脉插管相关感染减少中心静脉插管相关感染 洗手 插管时严格的隔离措施 洗必太消毒皮肤 尽量不使用股静脉 拔除不必要的插管Pronovost P,Needham D,Berenholtz S,Sinopoli D,Chu H,Cosgrove S,Sexton B,Hyzy R,Welsh R,Roth G,Bander J,Kepros J,Goeschel C.An intervention to decrease catheter-related bloodstream infec

16、tions in the ICU.N Engl J Med 2006;355:2725-2732减少中心静脉插管相关感染减少中心静脉插管相关感染 教育 中心静脉插管车及必要的物品 感染控制措施清单 未遵从感染控制措施时停止操作 查房时讨论是否需要拔管 每月及每季度反馈导管感染率 给医院CEO的一封信:建议采用洗必太Pronovost P,Needham D,Berenholtz S,Sinopoli D,Chu H,Cosgrove S,Sexton B,Hyzy R,Welsh R,Roth G,Bander J,Kepros J,Goeschel C.An intervention to

17、decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU.N Engl J Med 2006;355:2725-2732美CDC有关CRBSI防护指南 导管选择导管选择 手卫生手卫生 无菌屏障无菌屏障 敷料选择与穿刺部位护理敷料选择与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统 药物与相关用品药物与相关用品 教育和品质监控教育和品质监控Care bundle简介 使用一群有循证根据的导管护理措施护理中心静使用一群有循证根据的导管护理措施护理中心静脉导管病人，以达到最大化效益脉导管病人，以达到最大化效益 证据分级：证据分级：AR

18、CTARCT证据证据 BB非随机临床试验证据非随机临床试验证据 建议性证据建议性证据 Care bundle内容1.1.手卫生（手卫生（AA）：）：接触导管前后洗手接触导管前后洗手 减少不必要碰触减少不必要碰触Care bundle内容 2.2.置管及换药时最大化无菌屏障（置管及换药时最大化无菌屏障（AA）Care bundle内容 3.3.选择透明敷料每日评估穿刺点情况（选择透明敷料每日评估穿刺点情况（）穿刺点渗血渗液使用穿刺点渗血渗液使用 无菌纱球或纱布压迫无菌纱球或纱布压迫 并于并于2424小时后换药；小时后换药；Care bundle内容 4.CVC4.CVC换药操作统一规范，每换药操

19、作统一规范，每72h72h更换敷料，若潮湿、松脱更换敷料，若潮湿、松脱、污染随时更换（、污染随时更换（BB）Care bundle内容 5.5.固定两名换药护士固定两名换药护士，并对所有护士进行，并对所有护士进行操作培训操作培训(A)(A)Care bundle内容 6.6.出现可疑感染体征，提醒医生更换导管（出现可疑感染体征，提醒医生更换导管（BB），并留取导管尖端及对侧外周血培养，并留取导管尖端及对侧外周血培养Care bundle内容7.7.连接于中心静脉导管的输液系统或压力传感器每连接于中心静脉导管的输液系统或压力传感器每7272小时更小时更换（换（AA）；）；输血器或输脂类药物输液器每输血器或输脂类药物输液器每2424小时更换小时更换(B)(B)病人安全第一病人安全第一