3外科病人的体液失衡课件.ppt

1、体液平衡体液平衡 体液可分为细胞内液和细胞外液两部分体液可分为细胞内液和细胞外液两部分,其量随性别年龄等而异。其量随性别年龄等而异。成年男子体液占体重的成年男子体液占体重的60%（新生儿（新生儿80%，婴幼儿婴幼儿70%）细胞内液细胞内液40%体重体重 细胞外液细胞外液20%体重体重,血浆血浆5%,组织间液组织间液15%体液平衡体液平衡水摄入量水摄入量ML 排出量排出量ML 食物食物 1200 肺呼出肺呼出300饮水饮水 1000 皮肤蒸发皮肤蒸发600内生水内生水 300 粪便粪便 100 尿尿 1500总量总量2500 总量总量2500体液平衡体液平衡电解质电解质细胞外液的主要阳离子细胞外

2、液的主要阳离子:Na+细胞外液的主要阴离子细胞外液的主要阴离子:Cl-和和 HCO3-细胞内液的主要阳离子：细胞内液的主要阳离子：K+和和 Mg2+细胞内液的主要阴离子：细胞内液的主要阴离子：蛋白质和蛋白质和 HPO42-体液平衡体液平衡渗透压平衡渗透压平衡:290310mmol/l酸碱平衡酸碱平衡:PH 7.357.45水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 水和钠的关系非常密切，故缺水和失水和钠的关系非常密切，故缺水和失钠常同时存在。钠常同时存在。在缺水和失钠的程度上也可有不同在缺水和失钠的程度上也可有不同:1.水和钠按比例丧失水和钠按比例丧失2.缺水多于缺钠缺水多于缺钠3.缺水少于缺钠。缺水少

3、于缺钠。等渗性缺水等渗性缺水 又称又称急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水。外科病人最易出现这种缺水。外科病人最易出现这种缺水。水和钠水和钠成比例成比例地丧失。地丧失。等渗性缺水等渗性缺水病因病因消化液的急性丧失消化液的急性丧失，如，如大量呕吐，肠瘘等；大量呕吐，肠瘘等；体液丧失在感染区或软体液丧失在感染区或软组织内组织内，如腹腔内或腹，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧膜后感染、肠梗阻、烧伤等，这些丧失的液体伤等，这些丧失的液体有着与细胞外液基本相有着与细胞外液基本相同的成分。同的成分。等渗性缺水等渗性缺水临床表现临床表现:1.缺水表现缺水表现:舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松驰。舌干燥，眼

4、球下陷，皮肤干燥、松驰。2.缺钠表现缺钠表现:厌食、恶心、厌食、恶心、乏力等，但不口渴。乏力等，但不口渴。3.血容量下降表现血容量下降表现:病人有尿少病人有尿少,体液的丧失达到体体液的丧失达到体 重的重的5，出现脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定，出现脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。或下降等血容量不足的症状。体液继续丧失达体重的体液继续丧失达体重的67时，休克的表现时，休克的表现更严重。常伴发代谢性酸中毒。更严重。常伴发代谢性酸中毒。等渗性缺水等渗性缺水诊断诊断 主要依靠病史和临床表现。主要依靠病史和临床表现。实验室检查可发现红细胞计算、血红蛋实验室检查可发现红细胞计算、血

5、红蛋白质量和红细胞压积明显增高，表示有血白质量和红细胞压积明显增高，表示有血液浓缩。液浓缩。血清血清Na和和CI一般无明显降低。一般无明显降低。尿比重增高。尿比重增高。必要时作血气分析或二氧化碳结合力测必要时作血气分析或二氧化碳结合力测定，以确定有否酸（或碱）中毒。定，以确定有否酸（或碱）中毒。等渗性缺水等渗性缺水治疗治疗1.处理病因，以减少水和钠的丧失。处理病因，以减少水和钠的丧失。2.用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。量。常用的常用的平衡盐溶液平衡盐溶液 乳酸钠和复方氯化钠溶液（乳酸钠和复方氯化钠溶液（186乳乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为酸钠溶液和

6、复方氯化钠溶液之比为1：2）碳酸氢钠和等渗水溶液（碳酸氢钠和等渗水溶液（125碳酸碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2）低渗性缺水低渗性缺水 又称又称慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失，但水和钠同时缺失，但缺水少于失钠缺水少于失钠，故血，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。低渗性缺水低渗性缺水病因病因1.胃肠道消化液持续性丧失胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、胃，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，以致钠随着大肠道长期吸引或慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失；量消化液而丧失；2.大创面慢性渗液大创

7、面慢性渗液；3.肾排出水和钠过多肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂，例如应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时，未注意补给适量（氯噻酮、利尿酸等）时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水。的钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水。4.补水过多补水过多 低渗性缺水低渗性缺水临床表现临床表现 随缺钠程度而不同。随缺钠程度而不同。常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、起立时容易晕倒等。当循环血量脉搏细速、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志不清、肌痉挛内代谢

8、产物潴留，可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。低渗性缺水低渗性缺水根据缺钠根据缺钠 程度，低渗性缺水可分为三度：程度，低渗性缺水可分为三度：1轻度缺钠病人感疲乏、头晕、手足麻木，轻度缺钠病人感疲乏、头晕、手足麻木，无口渴。血清钠在无口渴。血清钠在135mmol/L以下以下。2中度缺钠除上述症状外，尚有恶心、呕吐，中度缺钠除上述症状外，尚有恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。血清钠在静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。血清钠在130 mmol/L以下以下。3.重度缺钠

9、病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌重度缺钠病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清发生休克。血清钠钠在在120 mmol/L以下。以下。低渗性缺水低渗性缺水 诊断诊断1.根据病史和临床表现根据病史和临床表现2.血清钠测定可判定缺钠的程度血清钠测定可判定缺钠的程度3.红细胞计数、血红蛋白量、红细胞红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血非蛋白氮化钠和尿素均有压积、血非蛋白氮化钠和尿素均有增高增高4.尿比重常在尿比重常在1010以下。以下。低渗性缺低渗性缺水水治疗治疗1.积极处理致病原因。积极处理致病原因。2.针对细胞外

10、液缺钠多于缺水和血容量针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的情况，采用含盐溶液或高渗盐水不足的情况，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量。充血容量。低渗性缺水低渗性缺水 一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：需补充的钠盐量（需补充的钠盐量（mmol）血钠的正常值血钠的正常值（mmol/L）血钠测得值（）血钠测得值（mmol/L）体重体重（kg）060（女性为（女性为050）。）。按按17mmol Na+=1g钠盐计算补给氯化钠的钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给一半和日需量量。当天补给一半和日需量

11、45g，其中，其中23的量以的量以5氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。水补给。高渗性缺水高渗性缺水 又称又称原发性缺水原发性缺水。水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠，故血水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。位于视丘下部的口渴中枢受到高渗刺激，病位于视丘下部的口渴中枢受到高渗刺激，病人感到口渴而饮水。人感到口渴而饮水。渴觉中枢的作用渴觉中枢的作用渴觉中枢位于下丘渴觉中枢位于下丘脑视上核侧面，它脑视上核侧面，它和渗透压感受器在和渗透压感受器在空间上有部分重叠。空间上有部分重叠。渗透压感受器

12、兴奋时，渴觉中枢兴奋渗透压感受器兴奋时，渴觉中枢兴奋产生渴感产生渴感机体主动饮水。机体主动饮水。高渗性缺水高渗性缺水 病因病因1.摄入水分不够摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。食或静脉注射大量高渗盐水溶液。2.水分丧失过多水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含，如高热大量出汗（汗中含氯化钠氯化钠025）、烧伤暴露疗法、糖尿病）、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。昏迷等。高渗性缺水高渗性缺水临床表现临床表现 三度：三度：1轻度缺水轻度缺水 除口渴外，无其他症状。缺除口渴外，无其

13、他症状。缺水量为体重的水量为体重的24。2中度缺水中度缺水 极度口渴。乏力、尿少和尿极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的46。3重度缺水重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的症状。缺水量超过体重的6。高渗性缺水高渗性缺水 诊断诊断 1.根据病史和临床表现一般可作出高渗性缺水的诊断根据病史和临床表现一般可作出高渗性缺水的诊断2.实验室检查常发现：实验室检查常发现：尿

14、比重高。尿比重高。红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增高。红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增高。血清钠升高，在血清钠升高，在150mmol/L以上。以上。高渗性缺水高渗性缺水 治疗治疗应尽早去除病因应尽早去除病因补充已丧失的液体量有两种方法：补充已丧失的液体量有两种方法：根据严重程度，按体重百分比的丧失来估计。根据严重程度，按体重百分比的丧失来估计。每丧失体重的每丧失体重的1，补液，补液400500ml。根据血根据血Na浓度来计算。补水量（浓度来计算。补水量（ml）血血钠测得值（钠测得值（mmol/L）血钠正常值）血钠正常值（mmol/L）体重（体重（kg）4。计算所得的。计算所得的

15、补水量一般可分二日补给。当日先给补水量的补水量一般可分二日补给。当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。此外，还应补一半，余下的一半在次日补给。此外，还应补给日需要量给日需要量200ml。体液失衡体液失衡钾的异常钾的异常低钾血症低钾血症概念概念:血清钾的正常值为血清钾的正常值为3555mmol/L。低于低于35mmol/L表示有低钾血症。表示有低钾血症。低钾血症低钾血症常见原因有：常见原因有：补钾不足补钾不足:禁食禁食,静脉补充不足静脉补充不足丢失过多丢失过多:利尿利尿,肠液丢失肠液丢失分布异常分布异常:葡萄糖和胰岛素治疗使细胞葡萄糖和胰岛素治疗使细胞内高钾、细胞外液低钾。内高钾、细胞外液

16、低钾。2Na+2Na+1H+1H+一般细胞一般细胞:H+:H+入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。3K+Na+Na+Na+Na+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 Na+-K+Na+-K+交换少了，交换少了，Na+-H+Na+-H+交换多了，交换多了，H+H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+低钾血症低钾血症临床表现临床表现骨骼肌骨骼肌:肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。有时肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。有时可有吞咽困难，以致发生食物或饮水呛入呼可有吞咽困难，以致发生食物或饮水呛入呼吸道。更后

17、可有软瘫、腱反射减退或消失。吸道。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。平滑肌平滑肌:病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻 痹等痹等胃肠功能改变的症状。胃肠功能改变的症状。低钾血症低钾血症心肌心肌:心脏受累主要表现为传导和节律异常。心脏受累主要表现为传导和节律异常。典型的心电图改变为早期出现典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽、波降低、变宽、双相或倒置，随后现双相或倒置，随后现ST段降低、段降低、QT间期延间期延长和长和U波波 低钾血症低钾血症低钾血症病人不一定出现心电图改变，故不能低钾血症病人不一定出现心电图改变，故不能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾血症的单纯依赖心电图改

18、变来判定有无低钾血症的存在。应该注意，病人伴有严重的细胞外液存在。应该注意，病人伴有严重的细胞外液减少减少 时，低钾血症的一些临床表现有时可以时，低钾血症的一些临床表现有时可以很不明显；而仅出现缺水、缺钠所致的症状，很不明显；而仅出现缺水、缺钠所致的症状，但在纠正缺水后，由于钾的但在纠正缺水后，由于钾的 进一步被稀释，进一步被稀释，而可出现低钾血症的一些症状。而可出现低钾血症的一些症状。低钾血症低钾血症血清钾过低时，血清钾过低时，K由细胞内移出，与由细胞内移出，与Na、H交换增加（每移出交换增加（每移出3个个K，即有，即有2个个Na和和1 个个H移入细胞内），细胞外液的移入细胞内），细胞外液的

19、H浓度降低；而远曲肾小管排浓度降低；而远曲肾小管排K减少、排减少、排H增多。结果发生碱中毒，病人出现碱中毒的增多。结果发生碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。一些症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。低钾血症低钾血症治疗应尽早治疗造成低钾血症的病因，以治疗应尽早治疗造成低钾血症的病因，以减少或中止钾的继续丧失。减少或中止钾的继续丧失。注意事项注意事项:1 能口服者不用或少用静脉途径能口服者不用或少用静脉途径2 见尿补钾见尿补钾:尿量尿量40ml/h3 浓度不过高浓度不过高:0.3%4 滴速不过快滴速不过快:60滴滴5 严禁将严禁将 10%KCL静脉推注静脉推注高钾血症高钾

20、血症概念概念:血清钾超过血清钾超过55mmol/L时，即称高时，即称高钾血症。钾血症。高钾血症高钾血症常见原因：常见原因：进入体内的钾增多，如口服或静脉输入进入体内的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾以及大量输入保存期较久的库血氯化钾以及大量输入保存期较久的库血等。等。肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂等。应用保钾利尿剂等。分布异常分布异常:如酸中毒、缺氧等。如酸中毒、缺氧等。高钾血症高钾血症临床表现临床表现一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。严重高钾血淡漠、感觉异常和四肢软弱等。严

21、重高钾血症有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、症有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停（齐，甚至发生心搏骤停（停跳于舒张期停跳于舒张期）。）。高钾血症高钾血症高钾血症，特别是血钾超过高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几乎时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高而尖波高而尖QT间期延长，随后出现间期延长，随后出现QRS增宽，增宽，PR间期延长间期延长 高钾血症高钾血症治疗治疗高钾血症病人有心搏突然停止的危险，故发现高钾血症病人有心搏突然停

22、止的危险，故发现病人有高钾血症后，除尽快处理原发疾病和改病人有高钾血症后，除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：善肾功能外，还应考虑：1停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。高钾血症高钾血症2 2 降低血清钾浓度降低血清钾浓度（1 1）使）使K K暂时转入细胞内：暂时转入细胞内：静脉注射静脉注射5 5碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液6060100ml100ml后，继后，继续静脉滴注碳酸氢钠续静脉滴注碳酸氢钠100100200ml200ml。高渗碱性。高渗碱性溶液可使血容量增加，溶液可使血容量

23、增加，K K得到稀释，又使得到稀释，又使K K移入细胞内或由尿排出，有助于酸中毒的移入细胞内或由尿排出，有助于酸中毒的治疗。注入的治疗。注入的NaNa，也可对抗，也可对抗K K的作用。的作用。高钾血症高钾血症用用2525葡萄糖溶液葡萄糖溶液100100200ml,200ml,每每3 34g4g糖加糖加1u1u胰岛素，作静脉滴注，可使胰岛素，作静脉滴注，可使K K转移入细转移入细胞内，暂时降低血清钾浓度胞内，暂时降低血清钾浓度.必要时，每必要时，每3 34 4小时重复给药。小时重复给药。肾功能不全，不能输液过多者，可用肾功能不全，不能输液过多者，可用1010葡葡萄糖酸钙溶液萄糖酸钙溶液100ml

24、100ml、11112 2乳酸钠溶液乳酸钠溶液50ml50ml、2525葡萄糖溶液葡萄糖溶液400ml400ml，加入胰岛素，加入胰岛素30u30u，作静脉持续滴注，作静脉持续滴注2424小时，每分钟小时，每分钟6 6滴。滴。高钾血症高钾血症（2 2）应用阳离子交换树脂：口服，可从消化）应用阳离子交换树脂：口服，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块甘露醇导泻，以防发生粪块 性肠梗性肠梗 阻。阻。（3）透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。般用于上述疗法仍不

25、能降低血清钾浓度时。高钾血症高钾血症3 3对抗心律失常静脉注射对抗心律失常静脉注射1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液溶液20ml20ml。钙与钾有对抗作用，能缓解。钙与钾有对抗作用，能缓解K K对对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用。心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用。也可用也可用3030 40ml40ml葡萄糖酸钙加入静脉补液内葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注。滴注。低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症血清钙正常值为血清钙正常值为2.5mmol/L,2.5mmol/L,低于低于2mmol/L2mmol/L为低为低钙血症钙血症.原因原因:急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎

26、、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。低钙血症低钙血症临床表现主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起，临床表现主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及进，以及ChvostekChvostek征和征和TrousseauTrousseau征阳性。征阳性。血清钙测定低于血清钙测定低于2mmol/L2mmol/L时，基本上可确定时，基本上可确定诊断。诊断。低钙血症低钙血症治疗治疗 应纠治原发疾病，同时用应纠治原发疾病，同时用1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml或或5 5氯化钙氯化钙10ml10ml作静脉注射，以缓解作静脉注射，以缓解症状。如有碱中毒，需同时纠治，以提高血症状。如有碱中毒，需同时纠治，以提高血内离子化钙的浓度。必要时可多次给药（葡内离子化钙的浓度。必要时可多次给药（葡萄糖酸钙萄糖酸钙1g1g含含CaCa2+2+2 25mmol5mmol；氯化钙；氯化钙1g1g含含CaCa2+2+10mmol10mmol）。对需要长期治疗的病人可）。对需要长期治疗的病人可服乳酸钙，或同时补充维生维素服乳酸钙，或同时补充维生维素D D。