2014412 医疗护理文件记录课件.ppt
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1、2014.4.131/10/2023第第十七十七章章 医疗护理文件记录医疗护理文件记录一、体温单一、体温单二、医嘱单二、医嘱单三、护理记录单三、护理记录单第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写四、病室报告四、病室报告五、护理病历五、护理病历案例 李某,男,李某,男,5656岁,因岁,因“阵发性心前区闷痛阵发性心前区闷痛1 1天天”入院,入院,查体:查体:T T:36.836.8,P P:9292次次/分,分,R R:2121次次/分,分,BPBP:152/94mmHg152/94mmHg。入院诊断为:不稳定性心绞痛。医嘱:消心痛。入院诊断为:不稳定性心绞痛。医嘱:消心痛5mg 5m
2、g 舌下含服舌下含服 stst,心肌酶谱测定,心电图,肠溶阿司匹林,心肌酶谱测定,心电图,肠溶阿司匹林100mg 100mg 口服口服1 1次次/日,日,5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 250ml250ml复方丹参复方丹参10ml10ml静静脉滴注脉滴注1 1次次/日,吸氧等。日,吸氧等。问题:问题:1.1.医生所开医嘱中分为哪些类型?医生所开医嘱中分为哪些类型?2.2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则?在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则?3.3.哪些医嘱需要立即执行?哪些医嘱需要转抄到不同的哪些医嘱需要立即执行?哪些医嘱需要转抄到不同的执行单中?执行单中?二、医嘱单二、医嘱单概念:概念:医嘱
3、是医嘱是医生根据患者病情需要拟定的治疗、医生根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐,检查等计划的书面嘱咐,由医护人员共同执行由医护人员共同执行。医嘱单是供医生直接开写医嘱所用,医嘱单是供医生直接开写医嘱所用,是护士执是护士执 行诊疗、核查的依据行诊疗、核查的依据 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱医嘱分为长期医嘱和临时医嘱(一)医嘱的内容(一)医嘱的内容 医嘱的内容包括:日期、时间、床号、姓医嘱的内容包括:日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、方法)等、各种位、药物(名称、剂量、浓度、方法)等、各种
4、检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。(二)医嘱的种类(二)医嘱的种类 长期医嘱长期医嘱 有效期在有效期在2424小时以上,医生注明停止时小时以上,医生注明停止时间后方才失效。间后方才失效。(三)医嘱的处理(三)医嘱的处理1.1.医嘱处理原则医嘱处理原则(1 1)先急后缓)先急后缓(2 2)先临时后长期)先临时后长期(3 3)先执行,再签名,医嘱执行者应在医嘱单上签全)先执行,再签名,医嘱执行者应在医嘱单上签全名名2.2.医嘱处理方法:长期医嘱医嘱处理方法:长期医嘱转抄至服药单、静脉输转抄至服药单、静脉输液单、注射单等液单、注射单等转抄后在医嘱转抄后在
5、医嘱单上签全名单上签全名停止医嘱签名停止医嘱签名后,在执行单后,在执行单或各种卡片上或各种卡片上注销相应项目注销相应项目临时医嘱单临时医嘱单姓名 柯莲 病区 内科 床号 18床 住院号20100796时时 间间日日 期期孟华孟华李想李想X线胸片线胸片心电图心电图血常规血常规费金费金哌替啶哌替啶 50mg im st10:35青霉素皮试()青霉素皮试()10:302010-6-8执行执行者者执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始护士在执行后,护士在执行后,必须写上执行时必须写上执行时间并签全名。间并签全名。10:302010-6-810:302010-
6、6-810:302010-6-810:302010-6-8孟华孟华李想李想孟华孟华李想李想孟华孟华李想李想孟华孟华李想李想备用医嘱备用医嘱 长期备用医嘱:长期备用医嘱:医生开写在长期医嘱单上,按长期医嘱处医生开写在长期医嘱单上,按长期医嘱处理。每次执行后,在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。理。每次执行后,在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。临时备用医嘱:临时备用医嘱:医生开写在临时医嘱单上,待患者需要时医生开写在临时医嘱单上,待患者需要时执行,执行后按临时医嘱处理。过时未执行,护士应用执行,执行后按临时医嘱处理。过时未执行,护士应用红红笔笔在该项医嘱栏内写在该项医嘱栏内写“未用未用”两字。两
7、字。3.3.医嘱处理的注意事项医嘱处理的注意事项(1 1)医嘱需经医生签名后才视为有效,一般情况下不执行)医嘱需经医生签名后才视为有效,一般情况下不执行口头医嘱,在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时,护口头医嘱,在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时,护士必须向医生复诵一遍,双方确认无误后方可执行,但事士必须向医生复诵一遍,双方确认无误后方可执行,但事后需及时由医生补写医嘱。后需及时由医生补写医嘱。(2 2)抄写及处理医嘱时,注意力要集中,做到认真、细致、)抄写及处理医嘱时,注意力要集中,做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚,护士不得任意涂改。准确、及时。要求字迹清楚,护士不得任意涂改。(3
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