2014412 医疗护理文件记录课件.ppt

1、2014.4.131/10/2023第第十七十七章章 医疗护理文件记录医疗护理文件记录一、体温单一、体温单二、医嘱单二、医嘱单三、护理记录单三、护理记录单第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写四、病室报告四、病室报告五、护理病历五、护理病历案例 李某，男，李某，男，5656岁，因岁，因“阵发性心前区闷痛阵发性心前区闷痛1 1天天”入院，入院，查体：查体：T T：36.836.8，P P：9292次次/分，分，R R：2121次次/分，分，BPBP：152/94mmHg152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛5mg 5m

2、g 舌下含服舌下含服 stst，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg 100mg 口服口服1 1次次/日，日，5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 250ml250ml复方丹参复方丹参10ml10ml静静脉滴注脉滴注1 1次次/日，吸氧等。日，吸氧等。问题：问题：1.1.医生所开医嘱中分为哪些类型？医生所开医嘱中分为哪些类型？2.2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？3.3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的执行单中？执行单中？二、医嘱单二、医嘱单概念：概念：医嘱

3、是医嘱是医生根据患者病情需要拟定的治疗、医生根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐，检查等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行由医护人员共同执行。医嘱单是供医生直接开写医嘱所用，医嘱单是供医生直接开写医嘱所用，是护士执是护士执 行诊疗、核查的依据行诊疗、核查的依据 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱医嘱分为长期医嘱和临时医嘱（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种

4、检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类 长期医嘱长期医嘱 有效期在有效期在2424小时以上，医生注明停止时小时以上，医生注明停止时间后方才失效。间后方才失效。（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理1.1.医嘱处理原则医嘱处理原则（1 1）先急后缓）先急后缓（2 2）先临时后长期）先临时后长期（3 3）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全名名2.2.医嘱处理方法：长期医嘱医嘱处理方法：长期医嘱转抄至服药单、静脉输转抄至服药单、静脉输液单、注射单等液单、注射单等转抄后在医嘱转抄后在

5、医嘱单上签全名单上签全名停止医嘱签名停止医嘱签名后，在执行单后，在执行单或各种卡片上或各种卡片上注销相应项目注销相应项目临时医嘱单临时医嘱单姓名 柯莲 病区 内科 床号 18床 住院号20100796时时 间间日日 期期孟华孟华李想李想X线胸片线胸片心电图心电图血常规血常规费金费金哌替啶哌替啶 50mg im st10:35青霉素皮试（）青霉素皮试（）10:302010-6-8执行执行者者执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始护士在执行后，护士在执行后，必须写上执行时必须写上执行时间并签全名。间并签全名。10:302010-6-810:302010-

6、6-810:302010-6-810:302010-6-8孟华孟华李想李想孟华孟华李想李想孟华孟华李想李想孟华孟华李想李想备用医嘱备用医嘱 长期备用医嘱：长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。临时备用医嘱：临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红红笔笔在该项医嘱栏内写在该项医嘱栏内写“未用未用”两字。两

7、字。3.3.医嘱处理的注意事项医嘱处理的注意事项（1 1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。后需及时由医生补写医嘱。（2 2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。（3

8、 3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。全名。（4 4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。录上注明。（5 5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该项医嘱栏内用红笔写项医嘱栏内用红笔写“取消取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。，并在医嘱后用蓝笔签全名。姓名姓名 柯莲柯莲 科别科别 内科内科 床号床号 18 住院

9、号住院号 20100796记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。三、护理记录单三、护理记录单四、病室报告四、病室报告 交班顺序：交班顺序：先出后入先出后入再重点再重点书写内容（交班内容）书写内容（交班内容）1 1出院、转出、死亡患者出院、转出、死亡患者 2 2新入院或转入的患者新入院或转入的患者3 3危重患者危重患者4 4手术后患者手术后患者5 5准备手术准备手术6 6产妇产妇7 7老年、小儿和生活不能自理的患者老年、小儿和生活不

10、能自理的患者8 8病情突然有变化的患者病情突然有变化的患者五、护理病历五、护理病历（一）入院评估单（一）入院评估单（二）护理计划单（二）护理计划单（三）护理记录单（三）护理记录单（四）出院评估单（四）出院评估单自测题自测题一、单项选择题1、病人出院后病案应保管于（）A出院处B住院处C医务处D护理部E病案室2、护理文件的书写原则不包括（）A客观、真实、准确、及时、完整B文字生动、形象C内容简明扼要D应用医学术语E记录者签全名3、因抢救危急病人，未能及时书写护理记录，应在抢救结束后（）小时据实补记。A2B3C4D6E84 4、医嘱的内容不包括（、医嘱的内容不包括（）A A护理常规护理常规B B饮食

11、种类饮食种类C C体位体位D D给药途径给药途径E E药物批号药物批号5 5、对医嘱种类不正确的描述是（、对医嘱种类不正确的描述是（）A A临时医嘱一般只执行一次临时医嘱一般只执行一次B B长期医嘱有长期医嘱有效时间在效时间在2424小时以上小时以上C C长期医嘱在医生写明长期医嘱在医生写明停止时间后失效停止时间后失效D D临时备用医嘱有效时间在临时备用医嘱有效时间在2424小时以内小时以内 E E长期备用医嘱须由医生写明停长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方为失效止时间后方为失效6 6、属于临时医嘱的是（、属于临时医嘱的是（）A A低盐饮食低盐饮食B B氧气吸入氧气吸入C C病重通知病重通知

12、D D大便常规大便常规E E维生素维生素C0.2 tidC0.2 tid7.7.临时备用医嘱的有效时间是（临时备用医嘱的有效时间是（）A A6 6小时小时B B1212小时小时C C2424小时小时D D4848小时小时E E7272小时小时8 8、执行口头医嘱不妥的是（、执行口头医嘱不妥的是（）A A一般情况下不执行口头医嘱一般情况下不执行口头医嘱B B在抢救或在抢救或手术过程中可以执行手术过程中可以执行C C护士必须向医生复述护士必须向医生复述一遍一遍D D确认无误后方可执行确认无误后方可执行E E事后及事后及时补写在抢救记录单上时补写在抢救记录单上9 9、排出量主要为（、排出量主要为（）

13、A A尿量尿量 B B大便量大便量C C呕吐量呕吐量D D呕血量呕血量 E E引流量引流量1010、书写病室交班报告应先书写（、书写病室交班报告应先书写（）A A危重病人危重病人B B新入院病人新入院病人C C手术病人手术病人D D转入病人转入病人E E出院病人出院病人1.1.简述长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念。简述长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念。2.2.长期备用医嘱和临时备用医嘱的区别？长期备用医嘱和临时备用医嘱的区别？3.3.护理交班报告的书写顺序护理交班报告的书写顺序总结总结复习题1.1.护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要

14、求？2.2.患者吴江，于患者吴江，于20102010年年6 6月月9 9日上午日上午9 9时时4545分因病入院，住在分因病入院，住在外科外科2 2病室病室6 6床，住院号为床，住院号为656358656358，入院时体温：腋温，入院时体温：腋温36.536.5，脉搏：，脉搏：8585次次/分，呼吸分，呼吸1919次次/分，体重：分，体重：56kg56kg，血，血压：压：110/70mmHg110/70mmHg，患者有青霉素过敏史。患者生命体征平，患者有青霉素过敏史。患者生命体征平稳，入院第二天由于病情需要，医嘱予以灌肠，灌肠前后，稳，入院第二天由于病情需要，医嘱予以灌肠，灌肠前后，患者均自主排便患者均自主排便1 1次。请将以上相关内容按规范要求分别次。请将以上相关内容按规范要求分别填写（绘制）在体温单上。填写（绘制）在体温单上。3.3.简述医嘱的分类和它们之间的区别，如何处理各种医嘱，简述医嘱的分类和它们之间的区别，如何处理各种医嘱，医嘱处理原则是什么？医嘱处理原则是什么？4.4.神经内科病房新入院一名昏迷的患者，主班护士小李下班神经内科病房新入院一名昏迷的患者，主班护士小李下班前需要书写病室交班报告，对于这名新患者，重点应交哪前需要书写病室交班报告，对于这名新患者，重点应交哪些内容？些内容？