2014版儿科雾化专家共识解读(ou)课件.ppt
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1、儿科雾化吸入治疗专家共识解读儿科雾化吸入治疗专家共识解读桂林医学院附属医院儿科欧维琳主要内容主要内容l有关雾化吸入治疗的专家共识l雾化吸入治疗的概述l儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案l雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用l机械通气时雾化吸入的应用有关雾化吸入治疗的专家共识有关雾化吸入治疗的专家共识l洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国实用儿科杂志,2012,27(4):265l申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2011,29(1):86l申昆玲等申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家
2、共识,临,临床儿科杂志,床儿科杂志,2012014 4 ,3232 (6 6):):504504l成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105l机械通气时雾化吸入专家共识(草案),中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):812l雾化治疗共识(草案),中华结核和呼吸杂志,2014,37(11)1.苏长海、卢立山.吸入法治疗哮喘发展史.中国药师.2008;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma management and Prevention(up
3、dated 2008).3.Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma management and Prevention(updated 2009).4.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行).2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.雾化治疗的概述雾化治疗的概述-吸入疗法的历史沿革吸入疗法的历史沿革雾化吸入疗法概述雾化吸入疗法概述l以气溶胶的形式输出,接触面大,利于药物与气道黏膜上皮细胞接触发挥
4、药效。l直径15 m 的雾粒最为适宜:5 m,多被截留在口咽部 0.5 m,能达下呼吸道,90随呼气排出l雾粒形态影响药物在气道的分布,不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道。l最不需要患儿刻意呼吸配合,适用于儿童。l药量少,避免/减少了全身给药的潜在不良反应。1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2011,29(1):862.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):504l射流雾化射流雾化 氧射流雾化 空气压缩泵雾化l滤网式滤网式(mesh)雾化雾化:振动的方式通过网孔,小、轻、便、静,可倾斜。可吸入雾粒比例低,价
5、格高,种类少,寿命短。l超声雾化超声雾化:便宜。产热,影响激素活性。雾粒密度大,低氧;水雾多于药雾,药雾在底层,输出少;雾粒大小不均,偏大,适用于上呼吸道。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):504欧姆龙网式雾化器吸入器NE-U22雾化吸入疗法概述雾化吸入疗法概述 雾化的种类雾化吸入疗法概述雾化吸入疗法概述 最常用的雾化技术-射流雾化射流雾化:l方式方式:压缩泵/氧气驱动;l药池液量:34 ml,510 分钟内输完。l喘息急性发作、呼吸困难的患儿,以氧驱动雾化给药为宜,流量:68 L分。1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共
6、识,临床儿科杂志,2011,29(1):862.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):5041.洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国实用儿科杂志,2012,27(4):2652.成人慢性气道疾病雾化治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105射流雾化射流雾化:微粒2-4u,适用于上下气道,稍贵;超声雾化超声雾化:微粒大小不等,3.7-10.5u,适用于上气道雾化吸入疗法概述雾化吸入疗法概述 超声雾化与氧射流的比较直径直径15 m 的雾粒最为适宜的雾粒最为适宜l少数患者雾化后,不仅没有出现支气管舒张,反而
7、诱发支气管痉挛,即所谓“治疗矛盾现象”.l可能原因:药液低渗/防腐剂诱发/气雾的温度过低/对药液过敏。l应寻找原因,及时采取防治措施。成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志.2012,11(2):105雾化吸入疗法概述雾化吸入疗法概述 雾化治疗的注意事项副作用:雾化药物的副作用雾化器的副作用:交叉感染、气味治疗方式的副作用:气道压力改变l对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。l碱性药液、高渗盐水(毛细支气管炎例外)及蒸馏水可致气道高反应性、支气管痉挛,应避免用于雾化吸入。l油性制剂也不能以吸入方式给药,否则可引起脂质性肺炎。雾化吸入疗法概述雾化吸入疗法概述 雾化治疗的注
8、意事项成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志.2012,11(2):105主要内容主要内容l有关雾化吸入治疗的专家共识l雾化吸入治疗的概述l儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案l雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用 常用药物常用药物 备注备注激素类激素类吸入激素吸入激素:布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松(国产):全身激素全身激素:地塞米松:无亲脂肪基团,难通过细胞膜与激素受体结合,不易发挥局部抗炎作用。不常规推荐支气管舒张支气管舒张剂剂SABA:沙丁胺醇、特布他林SAMA:异丙托溴铵黏液溶解剂:黏液溶解剂:可能加重气道高反应性盐酸氨溴索盐酸氨溴索(国外有雾化剂型,
9、针剂雾化国内有经验报道)-糜蛋白酶糜蛋白酶(有效性尚须进一步证实)乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(国内有吸入剂型,儿科用药经验少)抗病毒药抗病毒药-干扰素干扰素(有临床使用经验,无儿童剂量,有效性待确定)利巴韦林利巴韦林(20mg/ml,吸入11小时,4天;不常规推荐)抗生素抗生素局部吸收很少,感染部位不能达到有效浓度;易引起过敏反应或导致耐药菌产生;无雾化制剂,针剂含防腐剂,如酚、亚硫酸盐等,可诱发哮喘。其他其他3%高渗盐水高渗盐水(哮喘禁用)中成药注射液中成药注射液(临床经验及基础研究少,不推荐)呼吸道疾病常用雾化药物种类评价呼吸道疾病常用雾化药物种类评价1.洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入
10、治疗专家共识,中国实用儿科杂志,2012,27(4):2652.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105黏液溶解剂黏液溶解剂 黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因,并可使肺功能损害加重,诱发感染,雾化吸入袪痰药物有利于痰液排出尽管少数 COPD 患者使用黏液溶解剂雾化吸入可获益,但整体而言,疗效并不显著,因此当前未被推荐为 COPD 常规用药。吸入给药有可能加重气道高反应性。不推荐用超声雾化给药方式呼吸道疾病常用雾化药物种类评价 -糜蛋白酶糜蛋白酶:能降低痰液黏稠度,使痰液稀释易排出;长期雾化导致气道上皮鳞状化生,偶可致过敏反应,现已很少应
11、用。盐酸氨溴索:盐酸氨溴索:调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌;刺激肺泡型细胞合成、分泌肺泡表面活性物质,维持肺泡稳定 增加呼吸道上皮纤毛的摆动,使痰液易于咳出。溶液浓度为15 mg/ml,每次24 ml,每日23次雾化吸入。茶碱茶碱:可扩张支气管,但对气道上皮有刺激;不主张用于雾化吸入治疗。呼吸道疾病常用雾化药物种类评价庆大霉素:庆大霉素:含多个羟基和碱性,属碱性、水溶性,在碱性环境中效果好。脓痰的酸性和厌氧环境影响氨基糖苷类的抗菌活性。动物试验动物试验:刺激气道黏膜炎症细胞及介质聚集炎性反应继发性自由基损害;对气道黏膜产生毒性纤毛清除黏液功能受损。研究发现研究发现:生理盐水1ml+庆大霉素4万
12、单位,bid,雾化吸入,7天;可致巨噬细胞的吞噬功能下降,削弱肺部清除病原体的能力。呼吸道疾病常用雾化药物种类评价乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸:粘液溶解剂。l适应症适应症:痰液粘稠和咯痰困难者。l不良反应不良反应:呛咳、支气管痉挛;其他过敏反应。l合并用药合并用药:与异丙肾上腺素合用或交替使用可提高药效减少不良反应;使青霉素、氨苄青霉素、红霉素、头孢菌素、四环素等抗生素破坏失效;l配伍配伍:与碘化油、糜蛋白酶、胰蛋白酶配伍禁忌。l注意注意:支气管哮喘者禁用。推荐方案推荐方案备注备注哮喘急性发作哮喘急性发作SABA吸入激素症状严重/不能缓解时加SAMA毛细支气管炎毛细支气管炎3%高渗盐水(哮喘患儿禁
13、用)SABA症状严重/不能缓解时加肾上腺素或吸入型糖皮质激素目前无循证依据循证依据支持使用SAMA治疗毛支,但我国有较多的临床应用经验伴喘息的急性伴喘息的急性支气管炎支气管炎/肺炎肺炎SABA伴咳痰的急性伴咳痰的急性支气管炎支气管炎/肺炎肺炎黏液溶解剂黏液溶解剂SABA急性喉气管支急性喉气管支气管炎气管炎吸入性糖皮质激素肾上腺素重症患者适时全身使用糖皮质激素支气管肺发育支气管肺发育不良不良SABA添加糖皮质激素 儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国实用儿科杂志,2012,27(4):265表3 儿童常见呼吸道疾病雾化
14、治疗推荐药物剂量儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量药品推荐剂量布地奈德布地奈德0.5 1 mg/次,bid氟替卡松氟替卡松4 16岁:1 mg/次,bid硫酸沙丁胺硫酸沙丁胺2.5 5 mg/次,每日3 4次硫酸特布他林硫酸特布他林初始治疗可按需用药,不必定时用药体重 20 kg:5.0 mg/次;体重20 kg:2.5 mg/次异丙托溴胺异丙托溴胺6 12岁:250 g/次,重症可增加至500 g/次 6岁:250 g/次肾上腺素肾上腺素1:1000 2岁:1.5 mg/次,每日2 3次3%高渗盐水高渗盐水 90%,更安全 丙酸倍氯米松:为 6070 l抗炎效应抗炎效应:布地奈德丙酸倍氯
15、米松,是地塞米松的980 倍。不推荐地塞米松用于哮喘的雾化吸入治疗。l儿童用药量儿童用药量:无需按公斤体质量计算。(肺沉积率低,代谢率、药物清除率高)1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2011,29(1):862.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):50雾化吸入型糖皮质激素作用机制:地塞米松地塞米松:l人工合成,结构上无亲脂性基团,水溶性大,难以通过细胞膜与激素受体结合。l吸入时与气道黏膜结合少,肺内沉积率低,气道滞留时间短,较难发挥局部抗炎作用,不常规推荐用于喘息性疾病。1.洪建国等.儿童常见呼吸道疾
16、病雾化吸入治疗专家共识,中国实用儿科杂志,2012,27(4):2652.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):50呼吸流量呼吸流量-时间曲线与雾粒肺部沉积示意图时间曲线与雾粒肺部沉积示意图Collis et al,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAir entrainmentInspirationExpirationTiTtotProportion of nebuliser outputinspired per breathTotal nebuliser outpu
17、t duringa single respiratory cycle年龄越小,潮气量和吸气流速越低,肺部沉积的绝对药量也越少婴儿和幼童的呼吸波形婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12 years2 years20 monthscryingsobbingFlow(l/min)哭闹时,影响儿童雾化吸入量,故吸入药物不需减量雾化吸入糖皮质激素的疗效雾化吸入糖皮质激素的疗效 有效减轻气道炎症和气道高反应性、控制哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。吸入ICS+2RA=抗炎+解痉=协同作用。口服激素+吸入激素,比单用
18、口服泼尼松龙更有效。1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2011,29(1):862.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):50雾化吸入糖皮质激素的适应范围雾化吸入糖皮质激素的适应范围l2011年版年版:糖皮质激素雾化吸入疗法对支气管哮喘、咳嗽变异性 哮喘、感染后咳嗽、毛细支气管炎、支原体肺炎、急性喉 气管支气管炎、支气管肺发育不良等疾病的患儿起到了很 好的疗效,有效地改善了患儿的病情。l2014年版年版:雾化吸入 ICS 主要用于气道炎症性疾病气道炎症性疾病的治疗,既可以作为医院内急性期发作的主要治疗手段
19、,也适用于家庭的长期控制治疗。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):504雾化吸入糖皮质激素的安全性雾化吸入糖皮质激素的安全性l不良反应很少。l口腔霉菌感染口腔霉菌感染:吸药后漱口或暂停药12 天,局部抗霉菌治疗。l声音嘶哑声音嘶哑:停药后可自行消失。l急性发作急性发作:可增量。即便增量数倍,相对于全身激素的应用量,小而安全。病情缓解后,推荐中、小剂量维持治疗。l2012版GINA:长期低剂量ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。l远期观察远期观察:吸入ICS7-11年,全身不良反应(生长迟缓、肾上腺抑制、白内障、骨密度下降等)风险未见升
20、高。l长期雾化长期雾化:及时调整至最小有效维持剂量最小有效维持剂量,减少全身不良反应。1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2011,29(1):862.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):504洪建国等洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识,儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国实用儿科杂志,中国实用儿科杂志,2012,27(4):):265成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012,11(2):105雾
21、化吸入糖皮质激素的注意事项雾化吸入糖皮质激素的注意事项l防止药物进入眼睛;l吸药前勿涂油性面膏,吸药后洗脸,减少经皮肤吸收。l尽量用口器吸入,增加吸入量;l年幼者,使用面罩吸入:密闭式面罩优于开放式面罩,后者会减少吸入肺内的药雾微粒量。l哭吵时哭吵时:吸气短促,雾粒易留存在口咽部;影响面罩固定,最好在安静状态下吸入。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):504三、三、Nebulizer(Nebulizer(雾化器雾化器)糖皮质激素雾化吸入疗法糖皮质激素雾化吸入疗法在儿在儿 童呼吸系统疾病中的应用童呼吸系统疾病中的应用l支气管哮喘l咳嗽变异性哮
22、喘l感染后咳嗽l毛细支气管炎毛细支气管炎/婴幼儿喘息婴幼儿喘息l支原体肺炎l急性喉气管支气管炎l支气管肺发育不良等疾病l其他:气管插管、拔管等1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2011,29(1):862.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):504糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用 支气管哮喘急性发作急性发作期的治疗l轻度急性发作轻度急性发作:初始:布地奈德混悬液1mg+SABA ;改善:4 6 h 重复给药至症状缓解。l中度进行发作中度进行发作:(1)初始初始1小时:
23、布地奈德1mg+SABA ,30分钟1次,连用3次。(2)缓解缓解:2-4小时重复1次;无缓解无缓解,加用全身激素。(3)初步控制初步控制后:q6-8h,连用2-3天;(4)控制控制:q8-12h,连用3-5天(门诊);3-5天(住院)。(5)进入长期控制用药。l非危及生命的急性发作非危及生命的急性发作:可替代或部分替代全身激素。l危及生命的发作危及生命的发作:尽早用全身激素+雾化全身激素用量,缩短住院时间。1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2014,32(6):5042.儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志,2008,46(10):745糖皮质激素雾
24、化吸入疗法在儿科的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用 哮喘非急性发作非急性发作的长期控制长期控制治疗l按照GINA/指南及病人情况选择维持治疗的方式:根据年龄选择雾化/气雾剂/粉吸入剂等。l选择雾化者:(1)初始治疗)初始治疗:布地奈德混0.51 mg天,1-3个月 后评估。(2)控制不良控制不良:增量或者加白三烯拮抗剂,4-6周再次 评估。(3)控制良好控制良好:维持3个月,降级。(4)减量减量:每次下调ICS25-50%。(5)最低维持量最低维持量:0.25mg/天,仍然控制良好,维持至 少1年,可考虑停药停药。1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识,临床儿科杂志,2
25、014,32(6):5042.儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志,2008,46(10):745洪建国等洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识,儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国实用儿科杂志,中国实用儿科杂志,2012,27(4):):265成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012,11(2):105糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用 支气管支气管急性发作先兆期急性发作先兆期的预先治疗的预先治疗l呼吸道病毒感染是哮喘急性发作的主要诱因;l机会窗机会
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