2008急诊专科护士：预检分诊课件讲义.ppt

1、预预 检检 分分 诊诊重医大附一院急诊科重医大附一院急诊科古古 满满 平平概述 分诊的概念是根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治的过程。其重点是病情分诊和学科分诊。分诊的历史、分诊的环境与功能分诊的历史回顾分诊的环境：舒适、有隐蔽性和令人愉快的环境 分诊的功能：1.经过初步评估，使危重病人尽快得到治疗2.给予病人初步的救护措施，如止血、固定、给氧、输液、止痛等3.缩短病人就诊的时间分诊的功能4.减轻病人和家属的焦虑5.进行有关的健康教育，增加病人对急诊工作的满意度6.遇有暴力事件及时与保安部门取得联系分诊的种类根据分诊的地点不同院前分诊：管理和指挥是关

2、键 灾难分诊：医疗救护队现场系统分诊 转运医院 院内分诊：到达医院急诊室后所做的 评估与处理 急诊病人分类系统 二分类法 1：紧急：可安排在抢救室 2：非紧急：可安排在急诊的各科诊断室急诊病人分类系统 三分类法1.危急：危及生命的急症 抢救室2.重急：各类急重症 诊断室 优先接诊3.非紧急：诊断室 急诊病人分类系统四分类法 I类：有生命危险需要立即抢救 呼吸心跳骤停、重度休克、大出血 严重呼吸窘迫或呼吸道阻塞 急性大面积心肌梗塞 严重心律失常急诊病人分类系统类：非立即危及生命，优先就诊 胸痛怀疑心肌梗塞、高热(体温40)高血糖、急性剧烈腹痛类：病情稳定，但仍需在36小时内治疗者 轻度腹痛、轻度

3、外伤类：病情稳定，非紧急的就诊者 伤风感冒、皮疹、便秘、皮肤擦伤分诊护士1.端庄、衣着整洁、精神饱满、工作热情周到2.应熟练掌握各种急症的临床意义3.具有与病人和家属会谈的技巧4.具有快速评估、快速诊断或下决定的能力5.需机智、礼貌、有主见，有控制现场和解决问题的能力6.有领导监督和指挥的能力，并具有与各部门沟通的技巧7.熟悉医院的政策和规章制度，能够解答病人和家属的询问分诊的护理程序 评估1.分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既 往病史、服药史、过敏史。注意：问诊应该简短、重点突出，语气要表现出同情和关怀。分诊的护理程序 评估 2.身体评估:生命体征、损伤部位、疼痛的部位及性质等 注意：身体评

4、估与问诊同时进行 身体评估必须是快速、简明和有 重点的身体检查分诊的护理程序评估3.危重病人的评估(1).呼吸状况 有呼吸困难，立即开始 清 理 和 保 持 呼 吸 道通畅的措施，吸氧，并且准备呼吸支 持设备。分诊的护理程序 评估3.危重病人的评估（2）心血管状况 血液循环和组织灌注量是否充足 有无活动性出血 有无休克体征或休克的早期表现 有无胸痛或心绞痛的症状分诊的护理程序评估3.危重病人的评估（3）意识水平：当开始评估病人时，应该评估精神状态和意识水平。分诊的护理程序评估4、体格检查 执行与病人的主诉和临床表现有关的相应系统的体格检查。如：腹痛病人，作腹部体征检查。分诊的护理程序 诊断1、

5、区分病情的严重性和给予医疗与护理 的轻重缓急。2、分配病人到合适的就诊区域。分诊的护理程序 计划 安排病人就诊：抢救室、诊断室、处置室（心电图；指血糖；血、尿、便 常规）、等待就诊。分诊的护理程序 实施 根据诊断与计划来实施护理措施：护送病人到抢救室抢救或相应的诊室就诊、相应的检查。评价 对病人进行跟踪随访，一是再次评估病人病情，二是评价分诊是否正确评估：主观和客观资料病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛；病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来 急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。初步的神经 血管检查正常。病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由

6、救护车送来 急诊室。急救医士正在经气管内插管给病人做 辅助呼吸。心电监测显示窦性心动过速，144次分。病人4：女性，76岁，病人主诉在家呕血，并感到头晕。病人面色苍白，BP：8050mmHg，HR：130次分，R：24次分。诊断：病情分级病人3：I类：立即就诊，有生命危险。病人4：II类：病情紧急；可能变成有 生命危险的情况。必须假定病人 仍然有活动性出血。病人l：II类：病情稳定，但是伴有 剧烈疼痛。病人2：III类：病情稳定，没有神经血管损伤。计划病人3：立即把病人送到抢救室进行抢救，并通知医护人员。病人4：立即分诊病人到急诊内科诊室 接受医生的诊断和病情监测。病人1：分诊病人到急诊内科诊

7、室，并 通知医生尽快让病人就诊。病人2：护理措施包括用冰冷敷，抬高踝部。分诊病人到急诊外科候诊。实施、评价 实施 按计划分诊病人，并实施护理措施 评价 跟踪评估病人1和病人2，直到病人就诊 随访所有病人的分诊是否正确。其它的分诊方法Carry Weed 的 SOAP公式（subjective，主诉）：病人或家属提供的 最主要的资料O（objective，观察）：看到的病人实际情况A（assess，估计）：综合上诉情况对病情 进行分析P（plan，计划）：组织抢救程序和进行 专科分诊其它的分诊方法PQRST 法 可用于疼痛分析P（provokes,诱因）：疼痛的诱因是什么，怎样可以使之缓解或加重

8、Q（quality,性质）：疼痛是什么样感觉，病人 是否可以描述R（radiates,放射）：疼痛位于什么地方，是否 向其它地方放射S（severity,程度）：疼痛的程度如何，T（time,时间）：病痛的时间有多长，何时 开始的，何时终止的，持续 多长时间分诊记录1、病人的一般资料：姓名、性别、年龄、单位（地址）、来诊时间(精确到分)、入院方式、科别登记册，病历本上。分诊记录2、主观资料：（1）病人的主诉（2）简要的现病史或受伤经过、症状发生 的时间、部位、性质、使症状恶化或减轻的因素，到达医院前的紧急措施（3）简要的既往史（4）过敏史分诊记录3、客观资料：（1）生命体征（2）身体外表：意识

9、水平、语言表达 步态。（3）有重点的身体各系统的评估（4）分诊台可执行的检验项目及结果报告4、初步的医疗诊断常见症状和体征的分诊要点 呼吸困难呼吸困难：是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是否有辅助呼吸肌参与呼吸动作。端坐呼吸：因呼吸困难被迫采取坐位哮喘：呼吸困难同时伴有响声者夜间阵发性呼吸困难：因呼吸困难在夜间睡着后被憋醒，醒后稍事活动后又可入睡呼吸困难分诊要点吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别1、吸气性呼吸困难：病变为上呼吸道的梗阻 吸气显著困难，可发生喉鸣，可有 三凹 现象。见于喉头水肿、异物2、呼气性呼吸困难：病变在小支气管

10、 由于其水肿、狭窄或肺组织弹性减低 表现为呼气困难，呼气相对延长 见于肺气肿及支气管哮喘 哮喘时两肺满布哮鸣音呼吸困难分诊要点3、混合性呼吸困难：吸气及呼气时均感困难 见于大面积肺炎而使呼吸面积减少 或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸4、中枢神经性呼吸困难：因中枢神经病变 影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变 或呼吸暂停5、精神性呼吸困难：常见于癔病，表现 为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出 而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度 降低肌肉抽搐腹 痛 腹痛是最常见的症状之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛发病急，变化快，病情重，需尽快诊断，及时治疗，一旦延误诊断后果严重，甚至可危及生命。腹痛分诊要点

11、根据发病缓急1、突然发作性剧痛伴病情迅速恶化：提示空腔 器官穿孔、脏器破裂和血管意外2、突然发作性剧痛：如胆绞痛、肾绞痛3、突然发作性疼痛并很快加重：如急性胰腺炎、小肠扭转、异位妊娠及卵泡囊肿破裂4、疼痛逐渐发作并渐进加剧：如腹腔感染、腹膜炎、阑尾炎等根据腹痛性质1、持续性痛（钝痛、锐痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾患、肝癌等2、阵发性疼痛：如肠绞痛、肾绞痛等3、持续性疼痛阵发性加重：常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致4、钻顶样痛阵发性发作:呈辗转不安：常见于胆道蛔虫症腹痛分诊要点5、间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小肠机械性梗阻、

12、急性胰腺炎、肾绞痛。根据腹痛部位常见腹痛部位与疾病关系如下：1、右上腹痛：见于肝胆疾患，也可见于右膈 胸膜炎等2、中上腹及脐部痛：常见于胃、十二指肠的 各种病变、急性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎腹痛分诊要点根据腹痛部位3、左上腹部痛：可见于脾脏各种病变 （脾破裂）、左膈胸膜炎等4、侧腹部腹痛（腰部）：肾、输尿管的 各种病变5、右下腹痛：常见于急性阑尾炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝 右侧卵巢、输卵管病变6、下腹痛：常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂 痛经等腹痛分诊要点腹痛分诊要点根据腹痛部位7、左下腹痛：常见于急性乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵管病变8、部位不定或弥漫性腹痛：腹内

13、病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等，腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒等9、放射痛、局部转移痛：如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周，再转移至右下腹；输尿管结石绞痛，疼痛可向侧腹、腹股沟和会阴部放射伴随症状：阑尾炎、胆囊炎、化脓型胆管炎常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔内出血常伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石等根据诱因或加重因素 有不洁食物史为肠道疾患；胃穿孔多为饭后腹痛；空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂肪餐及酒后（暴饮暴食）后，多见于急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎胆石症腹痛常在夜间发作。腹痛分诊要点几种常见急腹症的临床特点胃、十二指肠穿孔 有溃疡病史，多在饭

14、后发生。上腹部突然发生剧烈持续疼痛，伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。随后可扩散至全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣音消失，肝浊音界可消失，并出现移动性浊音。严重者出现休克，X线透视有时可见膈下游离气体急性胆囊炎、胆石症 多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。起病急，多位于右上腹持续疼痛伴阵发性加重，可发射至右肩肩胛下区，右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲氏征阳性，伴有恶心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断急性胰腺炎 常在酗酒或暴饮暴食后发生。为上腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射，上腹部有压痛，严重者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀粉酶增高为诊断的重要依据。胆道蛔虫 可

15、有吐虫史，起病急，表现上腹剑突下钻顶样剧痛，病人可辗转不安，忽起忽止，停止时平静如常。查体上腹剑突下有深压痛，无肌紧张，体征与剧痛不平行。常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。急性阑尾炎 无明显诱因，多先表现为上中腹钝痛，后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜壁层，可出现肌紧张及反跳痛，外周血白细胞数升高。急性机械性肠梗阻 多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有气过水声。绞窄性梗阻（影响肠壁血液循环）腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征，有休克表现。部分性肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。X线腹部透视可见肠管

16、内积气和液平。腹部闭合性损伤 常见于肝、脾破裂。有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上腹、或左上腹有钝痛，伴肌紧张。内出血至腹腔时，可有移动性浊音，内出血量多时可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。宫外孕破裂 见于育龄期妇女，有停经史。起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重。查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，子宫有早孕征，宫颈举痛，后穹隆饱满，触痛明显，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。肾、输尿管结石 起病突然，疼痛位于患侧腰部，沿输尿管向下放射，可至会阴部，常伴血尿。病人痛苦不安，面色苍白、大汗甚至虚脱。肾区叩击痛。胸腔疾病的放射痛 少数急性心肌梗塞可表现为腹痛，

17、对于老年人、高血压患者应提高警惕急性胃炎 常有暴饮暴食或不洁食物史。发病急，上腹持续疼痛有时伴阵发加剧，上腹偏左有轻压痛，伴恶心、呕吐，较易为阿托品等药物缓解。呕血 由于上消化道（屈氏韧带以上）急性出血、胃内或反流入胃内的血液经口腔呕出，称为呕血。呕血一般伴有黑便，但黑便不一定都伴有呕血。呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。呕血常见的病因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌、应激性溃疡等肝硬化所致的食道和胃底静脉曲张破裂血液及造血系统疾病：白血病、血友病、DIC、再生障碍性贫血等呕血的分诊要点出血量的估计，判断病情危重程度 出血量的估计出血程度 症状 血压 脉搏 尿量 出血量 占全身总血量轻度

18、皮肤苍白 正常 正常或稍快 减少 500 10-15 头晕、发冷中度 眩晕口渴 下降 100-110 明显减少 800-1000 20重 度 烦躁不安 显著下降 120 尿少或无尿 1500 30呕血与咯血的区别 呕血 咯血 颜色 咖啡色、暗红色 偶有鲜色 鲜红色血内混有物 食物残渣或胃液 泡沫及痰出血方式 呕出 咯出伴随症状 上腹部不适 喉部胸闷咳嗽 恶心呕吐 黑便 常伴随 无（吞下血液后可有）病史 消化系统疾病病史 呼吸系统疾病病史假性呕血、黑便的鉴别 鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑便。口服某些药物，如铁剂、炭剂或某些中药等可使大便呈黑色但无光泽，便

19、潜血试验阴性。病例分析 病例1：男性，70岁，突发右侧肢体无力、吐词不清2个多小时，查体：嗜睡，双瞳孔等大等圆0.3cm,光反射灵敏，口角向左偏斜，右上肢肌力0-级，右下肢肌力-级，右侧级，右侧巴氏征阳性。BP 200/100mmHg。病例分析 病例2：男性，28岁，被人用木棒打伤左腰腹部2小时来院，查体：神清，大汗，面色苍白，BP85/50mmHg，P100次/分，左上腹压痛明显，腹部稍饱满。病例分析 病例3：女性，35岁，夜间12点进食面条后1小时，突然右上腹阵发性绞痛，并感右肩胛部疼痛，伴恶心呕吐2次胃内容物，查体：右上腹压痛、反跳痛，体温正常 病例分析 病例4：女性，38岁，被人发现倒在地上呼之不应2个多小时来院，追问病史，病前有洗澡；查体：昏睡，光反射迟钝，呼吸28次/分，P 100次/分，颜面潮红。病例分析 病例5：男性，25岁，外地打工者，进食面条4小时后被人发现呼之不应伴抽搐1小时来院，查体：昏迷，间断抽搐，呼吸困难，显著紫绀，BP 80/50mmHg。病例分析 病例6：男性，60岁，突发呼之不应2小时来院，无呕吐，查体：神志深昏迷，鼾声呼吸，四肢肌力无法查（软瘫），BP 150/80mmHg，R 18次/分，P 78次/分 病例分析 病例7：男性，62岁，突发眩晕、恶心呕吐、行走不稳3小时来院，查体：神清，回答切题，BP 155/88mmHg，行走不稳。