严重精神障碍管理治疗工作技术流程课件.ppt

1、严重精神障碍管理治疗工作严重精神障碍管理治疗工作技术流程技术流程法律、规范及方案法律、规范及方案n中华人民共和国精神卫生法中华人民共和国精神卫生法n全国精神卫生工作规划（全国精神卫生工作规划（2015-2020年）年）n严重精神障碍发病报告管理办法（试行）严重精神障碍发病报告管理办法（试行）n严重精神障碍管理治疗工作规范（严重精神障碍管理治疗工作规范（20182018年版）年版）2006 2006年，年，686686项目管理规定项目管理规定 2009 2009年，第一版年，第一版 2010 2010年，增加附件及修订年，增加附件及修订 2012 2012年，第二版年，第二版 2018 2018

2、年，第三版年，第三版n 国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家基本公共卫生服务规范（第三版）-严重精神障碍患者管理服务规范（严重精神障碍患者管理服务规范（20172017年）年）20092009年，第一版年，第一版20112011年，第二版年，第二版n严重精神障碍管理治疗项目技术方案（讨论稿）严重精神障碍管理治疗项目技术方案（讨论稿）20062006年，第一版年，第一版23n在本辖区内有在本辖区内有固定居所固定居所p家庭家庭p康复与照料机构康复与照料机构、监管场所等、监管场所等n连续居住时间连续居住时间半年半年以上以上包括疗养院、养老院、包括疗养院、养老院、托养机构等托养机构等服务对象服务对象

3、-常住人口中的患者常住人口中的患者4服务病种服务病种-严重精神障碍严重精神障碍n精神分裂症精神分裂症n分裂情感性障碍分裂情感性障碍n偏执性精神病偏执性精神病n双相（情感）障碍双相（情感）障碍n癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍n精神发育迟滞精神发育迟滞伴发精神障碍伴发精神障碍n符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项（已经发生危害他人安全的行为，或已经发生危害他人安全的行为，或有危险行为的）有危险行为的）并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者 发病报告和应急医疗处置的发病报告和应急医疗处置的患者诊断不局限于此患者诊断不局限于此6 6种种5服务内容服务内容1.1.线索发现线索发现2.2.疾病

4、诊断疾病诊断3.3.建档登记建档登记4.4.知情同意知情同意5.5.发病报告发病报告6.6.管理随访，分类干预管理随访，分类干预7.7.应急医疗处置应急医疗处置8.8.录入信息系统录入信息系统线索发现线索发现n县级县级精防机构指导精防机构指导n基层医疗卫生机构承担（精防人员配合政法、公基层医疗卫生机构承担（精防人员配合政法、公安等部门，安等部门，每季度每季度与村（居）民委员会联系与村（居）民委员会联系筛查发现疑似严重精神障碍患者筛查发现疑似严重精神障碍患者n工具工具线索调查问题清单线索调查问题清单线索调查登记表上线索调查登记表上报县级精防机构报县级精防机构n建议到精神卫生专业机构检查诊断建议到

5、精神卫生专业机构检查诊断6热线，医院，其他热线，医院，其他经患者经患者/监护人同意，可监护人同意，可请精神科执业医师到基请精神科执业医师到基层检查患者并进行诊断层检查患者并进行诊断表表1-1 1-1 行为异常人员线索调查问题清单行为异常人员线索调查问题清单（1 1）曾在精神科住院治疗；）曾在精神科住院治疗；（2 2）因精神异常而被家人关锁；）因精神异常而被家人关锁；（3 3）无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走；）无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走；（4 4）行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体；）行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体；（5 5）经常无故自语自笑，或说一些不合常理

6、的话；）经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话；（6 6）变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他；）变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他；（7 7）变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处）变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等；乱跑等；（8 8）变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活；）变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活；（9 9）有过自杀行为或企图。）有过自杀行为或企图。有有/没有没有表表1-2 1-2 严重精神障碍严重精神障碍线索调查登记表线索调查登记表编号编号姓名姓名(1)(1)性别性别(2)(2)年龄年龄(3)(3)工作工作单位单

7、位及职及职业业(4)(4)家庭详细地址家庭详细地址和电话和电话(5)(5)监护人姓监护人姓名（名（6 6）与监护人关与监护人关系系(7)(7)符合符合“线索调线索调查问题清单查问题清单”第几条第几条(8)(8)社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写诊断诊断(9)(9)精神科执业医精神科执业医师签名及日期师签名及日期(10)(10)诊断复核诊断复核(11)(11)精神科执精神科执业医师签业医师签名及日期名及日期(12)(12)拒绝拒绝精神科执业医师精神科执业医师排除排除待核查待核查上级精神卫生医疗机构上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师的精神科执业医师区县级区县级精防机

8、构精防机构疾病诊断疾病诊断9n精神科执业医师精神科执业医师作出作出n精神检查精神检查+既往病史既往病史n依据诊断标准依据诊断标准l既往无诊断或疑似患者，进行诊断l既往诊断不明确的，需要复核诊断9建档登记建档登记-社区社区n6 6种疾病及种疾病及符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者n、确诊患者、确诊患者、知情知情n填写填写居民个人健康档案居民个人健康档案个人信息表个人信息表严重精神障碍患者个人信息补充表严重精神障碍患者个人信息补充表n录入信息系统录入信息系统10表表6 6 居民个人健康档案居民个人健康档案-个人基本信息表个人基本信息表性性 别别1男

9、男 2女女 9未说明的性别未说明的性别 0 0未知的性别未知的性别 出生日期出生日期 身份证号身份证号工作单位工作单位本人电话本人电话联系人姓名联系人姓名联系人电话联系人电话常住类型常住类型1 1户籍户籍 2非非户籍户籍 民民 族族1 1汉族汉族 2少数少数民族民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B型型 3 O型型 4 AB型型 5不详不详/RH阴性：阴性：1否否 2是是 3不详不详 /文化程度文化程度1 1文盲及半文盲文盲及半文盲 2小学小学 3初中初中 4高中高中/技校技校/中专中专 5大学专科及以上大学专科及以上 6不详不详 职职 业业1 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人国家

10、机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员专业技术人员 3办事人员和有关人员办事人员和有关人员 4商业、服务业人员商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水农、林、牧、渔、水利业生产人员利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人军人 8不便分类的其他从业人员不便分类的其他从业人员 婚姻状况婚姻状况1 1未婚未婚 2 已婚已婚 3丧偶丧偶 4离婚离婚 5未说明的婚姻未说明的婚姻状况状况 医疗费用支付医疗费用支付方式方式 1 1城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗新型农村合作医

11、疗 4 4贫困救助贫困救助 5商业医疗保险商业医疗保险 6全公费全公费 7全自费全自费 8其他其他 /药物过敏史药物过敏史1 1无无 有：有：2青霉素青霉素 3磺胺磺胺 4链霉素链霉素 5其他其他 /暴暴 露露 史史1 1无无 有：有：2化学品化学品 3毒物毒物 4射线射线 /既既 往往 史史疾病疾病1 1无无 2高血压高血压 3糖尿病糖尿病 4冠心病冠心病 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤恶性肿瘤_ 7 7脑卒中脑卒中 8严重精神障碍严重精神障碍9结核病结核病 10肝炎肝炎 11其他法定传染病其他法定传染病 12职业病职业病 _1313其他其他 _ 确诊时间确诊时间 年年 月月

12、/确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月 确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月手手 术术1 1无无 2有：名称有：名称1 时间时间 /名称名称2 时间时间 外外 伤伤1 1无无 2有：名称有：名称1 时间时间 /名称名称2 时间时间 输输 血血 1 1无无 2有：原因有：原因1 时间时间 /原因原因2 时间时间 家家 族族 史史父父 亲亲/母母 亲亲/兄弟姐兄弟姐妹妹/子子 女女/1 1无无 2高血压高血压 3糖尿病糖尿病 4冠心病冠心病 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7脑卒中脑卒中 8 8严重精神障碍严重精神障碍 9结核病结

13、核病 10肝炎肝炎 11先天畸形先天畸形 12其他其他遗传病史遗传病史1 1无无 2有：疾病有：疾病名称名称 残疾情况残疾情况1 1无残疾无残疾 2 视力残疾视力残疾 3听力残疾听力残疾 4言语残疾言语残疾 5 肢体残疾肢体残疾 6 6智力残疾智力残疾 7精神残疾精神残疾 8其他残疾其他残疾 生活环境生活环境*厨房排风设施厨房排风设施1 1无无 2油烟机油烟机 3换气扇换气扇 4烟囱烟囱 燃料类型燃料类型1 1液化气液化气 2煤煤 3天然气天然气 4沼气沼气 5柴火柴火 6其他其他 饮水饮水1 1自来水自来水 2经净化过滤的水经净化过滤的水 3井水井水 4河湖水河湖水 5塘水塘水 6其他其他

14、厕所厕所1 1卫生厕所卫生厕所 2一格或二格粪池式一格或二格粪池式 3马桶马桶 4露天粪坑露天粪坑 5简易简易棚厕棚厕 禽畜栏禽畜栏1 1无无 2单设单设 3室内室内 4室外室外 监护人姓名监护人姓名与患者关系与患者关系监护人住址监护人住址监护人电话监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话辖区村（居）委会联系人、电话现居住地现居住地1城镇城镇2农村农村就业情况就业情况1在岗工人在岗工人2在岗管理者在岗管理者3农民农民 4下岗或无业下岗或无业5在校学生在校学生6退休退休 7专业技术人员专业技术人员8其他其他9不详不详知情同意知情同意1同意参加管理同意参加管理 0不同意参加管理不同意参加管理签字：签

15、字：签字时间：签字时间：年年月月日日初次发病时间初次发病时间年年月月日日既往主要症状既往主要症状1幻觉幻觉2交流困难交流困难3猜疑猜疑4喜怒无常喜怒无常5行为怪异行为怪异6兴奋话多兴奋话多 7伤人毁物伤人毁物8悲观厌世悲观厌世9无故外走无故外走10自语自笑自语自笑11孤僻懒散孤僻懒散12其他其他/既往关锁情况既往关锁情况1无关锁无关锁2关锁关锁3关锁已解除关锁已解除 既往治疗情况既往治疗情况门诊门诊1未治未治2间断门诊治疗间断门诊治疗3连续门诊治疗连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间首次抗精神病药治疗时间年年月月日日住院住院曾住精神专科医院曾住精神专科医院/综合医院精神专科综合医院精神专科次次

16、 目前诊断情况目前诊断情况诊断诊断确诊医院确诊医院确诊日期确诊日期年年月月日日最近一次治疗效果最近一次治疗效果1临床临床痊愈痊愈2好转好转3无变化无变化4加重加重危险行为危险行为1轻度滋事轻度滋事次次2肇事肇事次次3肇祸肇祸次次4其他危害行为其他危害行为次次 5自伤自伤次次6自杀未遂自杀未遂次次7无无 /经济状况经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困非贫困是否为精准扶贫对象是否为精准扶贫对象0否否 1是是 是否为监护补助对象是否为监护补助对象0否否 1是是 领取残疾人证情况领取残疾人证情况0未领取未领取 1精神残疾人证（请注明等级精神残疾人证（请注明等级 ）2其

17、他残疾人证其他残疾人证是否为关爱帮扶小组服务对象是否为关爱帮扶小组服务对象0否否 1是是 是否为家庭医师签约是否为家庭医师签约服务对象服务对象0否否 1是是 是否参加社区康复服务是否参加社区康复服务0否否 1是是 专科医生的意见专科医生的意见(如果有请记录如果有请记录)填表日期填表日期年年 月月日日医医 生生 签签 字字表表7 7 严重精神障碍患者严重精神障碍患者个人信息个人信息补充补充表表13建档立卡建档立卡-机构机构n精神卫生专业机构精神卫生专业机构n精神专科医院精神专科医院n综合医院精神科综合医院精神科n6 6种疾病及种疾病及符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二项并经诊断、病情

18、评估为严重精神障碍患者n、确诊患者、确诊患者、知情知情n报告途径报告途径p门诊：建议回所在地基层医疗卫生机构登记，不同意者直接登记录入门诊：建议回所在地基层医疗卫生机构登记，不同意者直接登记录入系统系统p住院：出院时，填住院：出院时，填“出院信息单出院信息单”，录入系统，转基层，录入系统，转基层p开通信息系统直报用户，指定专人；或县级精防机构代报开通信息系统直报用户，指定专人；或县级精防机构代报14知情同意知情同意n对象社区居家患者对象社区居家患者+机构门诊和出院患者机构门诊和出院患者例外：符合例外：符合严重精神障碍发病报告管理办法严重精神障碍发病报告管理办法的，的，仅需告知不需获得同意，直接

19、社区管理仅需告知不需获得同意，直接社区管理有相应的地方立法规定有相应的地方立法规定n类型类型同意社区同意社区；不同意；不同意管理治疗服务知情同意书两种情况均属同意两种情况均属同意表表1-7 1-7 参加参加严重精神障碍严重精神障碍管理治疗管理治疗服务服务 知情同意书知情同意书l 签字人签字人 姓名姓名 与患者关系：患者本人与患者关系：患者本人 监护人监护人 亲属亲属 现住址现住址 联系电话联系电话l 分二类分二类 同意参加社区同意参加社区服务服务管理管理 不同意参加社区不同意参加社区服务服务管理管理签字时间签字时间16机构发病报告机构发病报告n符合严重精神障碍发病报告管理办法（试行）符合严重精

20、神障碍发病报告管理办法（试行）n报告对象：符合法律规定的，已经发生危害他人安全的行为，报告对象：符合法律规定的，已经发生危害他人安全的行为，或有危险的确诊或有危险的确诊严重精神障碍患者严重精神障碍患者n报告单位：具有精神障碍诊疗资质的医疗机构报告单位：具有精神障碍诊疗资质的医疗机构n报告人：精神科执业医师报告人：精神科执业医师n报告时限报告时限确诊确诊/出院后出院后1010个工作日内将发病个工作日内将发病/出院信息录入信息系统出院信息录入信息系统可以是任何一种精神障碍无需同意无需同意无网络报告条件的，无网络报告条件的，10个工作日内报县级个工作日内报县级精防机构，由其在收到精防机构，由其在收到

21、5个工作日内录入个工作日内录入发病报告发病报告17发病报告卡发病报告卡精神障碍精神障碍出院信息单出院信息单符合符合不符合不符合社区管理社区管理知情同意知情同意门诊管理门诊管理是，社区是，社区否否是，门诊是，门诊个体到医院就诊，个体到医院就诊，确诊为确诊为严重精神障碍发病报告管理办法严重精神障碍发病报告管理办法红线：发病报告，直接管理红线：发病报告，直接管理 黑线：按要求登记，自愿管理黑线：按要求登记，自愿管理 未未住住院院表 3 严重精神障碍患者报告卡卡片编号卡片编号患者来源患者来源患者姓名患者姓名性性 别别 1 1男男 2女女 出生日期出生日期 年年 月月 日日身份证号身份证号 民族民族1汉

22、族汉族 2少数民族少数民族 户别户别1城镇城镇 2农村农村 监护人姓名监护人姓名 联系电话联系电话 与患者关系与患者关系户籍地户籍地 省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村（居)委员会 （详至门牌号）现住址现住址 省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村（居)委员会 （详至门牌号）文化程度文化程度1 研究生2 大学本科3 大学专科和专科学校4 中等专业学校5 技工学校6 高中7 初中8 小学9 文盲或半文盲10 不详 婚姻状况婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况 就业情况就业情况1 在岗工人2 在岗管理者 3 农民4

23、 下岗或无业 5 在校学生6 退休7 专业技术人员8 其他9 不详 两系三代严重精两系三代严重精神障碍家族史神障碍家族史1 有 2 无 9 不详 初次发病时间 年 月 日 是否已进行抗精是否已进行抗精神病药物治疗神病药物治疗1 否 2 是 首次抗精神病药物治疗时间 年 月 日 既往住院情况既往住院情况曾住精神专科医院曾住精神专科医院/综合医院精神科综合医院精神科 次次（含此次住院）（含此次住院）既往关锁情况既往关锁情况1无关锁无关锁 2关锁关锁 3关锁已解除关锁已解除 既既往往危险行为危险行为1 1已发生危害他人安全的行为已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险存在危害他人安全的危险

24、 3已发生自杀自伤行为已发生自杀自伤行为 4存在自杀自伤的危险存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险无上述危险行为或风险 既往危险性评估既往危险性评估0 0（0 0级）级）1 1（1 1级）级）2 2（2 2级）级）3 3（3 3级）级）4 4（4 4级）级）5 5（5 5级）级）送诊主体送诊主体1家属家属 2所属单位所属单位 3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会 4公安机关公安机关 5患者本人患者本人 6其他其他 （可多选）（可多选）/确诊医院确诊医院 确诊确诊日日期期 年年 月月 日日疾病名称疾病名称 ICD-10编码编码目前用药情况目前用药情况药物

25、药物1：用法：用法：早早 mg;中中 mg;晚晚 mg;长效药：每长效药：每 周一次；每次周一次；每次 mg药物药物2：用法：用法：早早 mg;中中 mg;晚晚 mg;长效药：每长效药：每 周一次；每次周一次；每次 mg药物药物3：用法：用法：早早 mg;中中 mg;晚晚 mg;长效药：每长效药：每 周一次；每次周一次；每次 mg知情同意知情同意1 1同意参加社区服务管理同意参加社区服务管理 2 2不同意参加社区服务管理不同意参加社区服务管理 知情同意时间知情同意时间 年年 月月 日日表表4 4 严重精神障碍患者严重精神障碍患者出院信息单出院信息单卡片编号卡片编号病案号病案号患者姓名患者姓名性

26、性 别别 1 1男男 2女女 出生日期出生日期 年年 月月 日日身份证号身份证号 入院日期入院日期 年年 月月 日日 出院日期出院日期 年年 月月 日日既往住院情况既往住院情况曾住精神专科医院曾住精神专科医院/综合医院精神科综合医院精神科 次（含此次住院）次（含此次住院）出出院院诊断诊断 确诊确诊日日期期 年年 月月 日日既既往往危险行为危险行为1 1已发生危害他人安全的行为已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险存在危害他人安全的危险 3已发生自杀自伤行为已发生自杀自伤行为 存在自杀自伤的危险存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险无上述危险行为或风险 目前危险性评估目前危险性评估

27、0 0（0 0级）级）1 1（1 1级）级）2 2（2 2级）级）3 3（3 3级）级）4 4（4 4级）级）5 5（5 5级）级）住院用药住院用药药物药物1：用法：用法：早早 mg;中中 mg;晚晚 mg;长效药：每长效药：每 周一次；每次周一次；每次 mg药物药物2：用法：用法：早早 mg;中中 mg;晚晚 mg;长效药：每长效药：每 周一次；每次周一次；每次 mg药物药物3：用法：用法：早早 mg;中中 mg;晚晚 mg;长效药：每长效药：每 周一次；每次周一次；每次 mg住院疗效住院疗效1 1痊愈痊愈 2好转好转 3无变化无变化 4 加重加重 药物治疗药物治疗药物药物1：用法用法：早早

28、 mg;中中 mg;晚晚 mg;长效药：每长效药：每 周一次；每次周一次；每次 mg药物药物2：用法：用法：早早 mg;中中 mg;晚晚 mg;长效药：每长效药：每 周一次；每次周一次；每次 mg药物药物3：用法：用法：早早 mg;中中 mg;晚晚 mg;长效药：每长效药：每 周一次；每次周一次；每次 mg康复措施康复措施1生活劳动能生活劳动能力力训练训练 2职业训练职业训练 3学习能学习能力力训练训练 4社会交社会交往往训练训练 5其他其他 其他注意事项其他注意事项经治医师经治医师 联系电话联系电话医院名称医院名称 填表日期填表日期 年年 月月 日日下一步治疗方案及康复建议：下一步治疗方案及

29、康复建议：强制管理强制管理管理随访管理随访n随访时限：随访时限：每每2 2周周/1/1个月个月/3/3个月个月n不稳定者不稳定者转诊转诊至精神卫生专业机构至精神卫生专业机构n精神发育迟滞不伴发精神障碍精神发育迟滞不伴发精神障碍每年访视一次，无需网络报告每年访视一次，无需网络报告n重要概念重要概念轻度滋事、肇事肇祸法律定义轻度滋事、肇事肇祸法律定义伤害行为、危害行为医疗定义伤害行为、危害行为医疗定义20不稳定不稳定2 2周周基本稳定基本稳定1 1个月个月稳定稳定3 3个月个月重要概念肇祸：刑法犯罪、刑事责任肇事：治安管理处罚法民事责任轻度滋事：公安机关出警但患者行为并未达到触犯治安管理处罚法的标

30、准。其他：伤人毁物的行为，但公安机关未出警，或者不符合轻度滋事、肇事、肇祸的定义。强制医疗强制医疗重要概念伤害：自身 三十条第二款第一项危害：他人 三十条第二款第二项 轻度滋事、肇事肇祸：需从公安部门获得信息 伤害行为、危害行为：医疗人员自己确认法律定义医疗定义医疗定义23随访随访要求要求n知情同意知情同意p同意参加社区服务管理；不同意参加社区服务管理（精防同意参加社区服务管理；不同意参加社区服务管理（精防人员应当报告关爱帮扶小组给予重点关注并记录；关爱帮扶人员应当报告关爱帮扶小组给予重点关注并记录；关爱帮扶小组应当对患者信息予以保密。小组应当对患者信息予以保密。）p符合中华人民共和国精神卫生

31、法符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款第二第三十条第二款第二项情形的患者，告知项情形的患者，告知后直接纳入社区管理。首次随访及病情后直接纳入社区管理。首次随访及病情需要时，由精防人员与村（居）民委员会成员、民警等关爱需要时，由精防人员与村（居）民委员会成员、民警等关爱帮扶小组成员共同进行，充分告知患者本人和监护人关于严帮扶小组成员共同进行，充分告知患者本人和监护人关于严重精神障碍管理治疗服务的内容、权益和义务等重精神障碍管理治疗服务的内容、权益和义务等。n社区服务管理社区服务管理p基层医疗卫生机构承担基层医疗卫生机构承担p专业机构和精防机构指导专业机构和精防机构指导24失访失访规定规定n

32、正常随访连续正常随访连续3 3次未随访到次未随访到 2 2周周内再次随访内再次随访 超过超过1 1个月未访到（期间随访个月未访到（期间随访不少于不少于3 3次次）n患者患者死亡死亡n迁居他处迁居他处 信息转至居住地信息转至居住地n外出务工外出务工 了解情况了解情况 半年后信息转出半年后信息转出n对失访患者，精防人员应当立即对失访患者，精防人员应当立即书面书面报告政法、公安等综合管理小组协助报告政法、公安等综合管理小组协助查找，查找，同时同时报告上级精防机构，并在严重精神障碍患者随访服务记录表中报告上级精防机构，并在严重精神障碍患者随访服务记录表中记录记录上报上报。n在得知危险性评估在得知危险性

33、评估3 3级以上和病情不稳定患者离开级以上和病情不稳定患者离开属地时，精属地时，精防人员应当立刻通知防人员应当立刻通知公安机关并报告上级公安机关并报告上级精防机构。精防机构。随访服务记录表随访服务记录表 失访失访25随访随访形式形式n原则上要求原则上要求当面当面随访患者本人随访患者本人n随访形式包括随访形式包括面访（预约患者到门诊就诊、家庭访视等）面访（预约患者到门诊就诊、家庭访视等）和电话随访和电话随访n精防人员应当综合评估患者精防人员应当综合评估患者病情、社会功能、家庭监护能力病情、社会功能、家庭监护能力等情况选择随访形等情况选择随访形式，因精神障碍评估缺乏客观检查指标，面见患者才能做出更

34、为准确的评估。式，因精神障碍评估缺乏客观检查指标，面见患者才能做出更为准确的评估。随访要在安全地点进行，注意保护自身安全，同时注意随访时的方式方法，保随访要在安全地点进行，注意保护自身安全，同时注意随访时的方式方法，保护患者及家庭隐私护患者及家庭隐私。n拒绝面访者可电话随访，拒绝面访者可电话随访，每半年每半年至少当面随访一次至少当面随访一次p发现病情有波动时，尽早面访，建议转诊发现病情有波动时，尽早面访，建议转诊n高风险患者（危险行为评级高）高风险患者（危险行为评级高），由精神科医师和精防人员，由精神科医师和精防人员每季度每季度共同当面随共同当面随访访26随访随访内容内容n危险性评估、精神症状

35、、服药情况、药物不良反应、社会危险性评估、精神症状、服药情况、药物不良反应、社会功能、康复措施、躯体情况、生活事件等功能、康复措施、躯体情况、生活事件等n每年每年1-21-2次次健康体检健康体检n有危险行为或倾向的贫困患者有危险行为或倾向的贫困患者p居家药物维持治疗居家药物维持治疗p每季度每季度一次相关检查一次相关检查p每半年每半年由精神科医师评估药物疗效和安全性由精神科医师评估药物疗效和安全性n及时填写随访服务记录表，于及时填写随访服务记录表，于1010个工作日录入信息系统个工作日录入信息系统表表8 8 严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者随访服务记录表随访日期随访日期年年 月月

36、日日本次随访形式本次随访形式1门诊门诊2家庭访视家庭访视3电话电话本次随访对象本次随访对象1 1患者本人患者本人 2 2患者家属、监护人患者家属、监护人 3 3其他知情人其他知情人 如失访，原因如失访，原因1外出打工外出打工2迁居他处迁居他处3走失走失4连续连续3次未访到次未访到5其他其他如死亡如死亡,日期和原因日期和原因死亡日期死亡日期年年 月月 日日死亡原因死亡原因1躯体疾病躯体疾病染病和寄生虫病染病和寄生虫病肿瘤肿瘤心脏病心脏病脑血管病脑血管病呼吸系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病消化系统疾病其他疾病其他疾病不详不详2自杀自杀3他杀他杀4意外意外5精神疾病相关并发症精神疾病相关并发症6其他

37、其他 危险性评估危险性评估0（0级）级）1（1级）级）2(2级级)3(3级级)4(4级级)5（5级）级）目前症状目前症状1幻觉幻觉2交流困难交流困难3猜疑猜疑4喜怒无常喜怒无常5行为怪异行为怪异6兴奋话多兴奋话多7伤人毁物伤人毁物 8悲观厌世悲观厌世9无故外走无故外走10自语自笑自语自笑11孤僻懒散孤僻懒散12其他其他/自知力自知力1自知力完全自知力完全2自知力不全自知力不全3自知力缺失自知力缺失睡眠情况睡眠情况1良好良好2一般一般3较差较差饮食情况饮食情况1良好良好2一般一般3较差较差社会社会功能功能情况情况个人生活料理个人生活料理1良好良好2一般一般3较差较差家务劳动家务劳动1良好良好2一

38、般一般3较差较差生产劳动及工作生产劳动及工作1良好良好2一般一般3较差较差9此项不适用此项不适用学习能力学习能力1良好良好2一般一般3较差较差社会人际交往社会人际交往1良好良好2一般一般3较差较差危险行为危险行为1轻度滋事轻度滋事次次2肇事肇事次次3肇祸肇祸次次4其他危害行为其他危害行为次次5自伤自伤次次6自杀未遂自杀未遂次次7无无 /两次随访期间关锁情况两次随访期间关锁情况 1无关锁无关锁2关锁关锁3关锁已解除关锁已解除 两次随访期间住院情况两次随访期间住院情况0未住院未住院1目前正在住院目前正在住院2曾住院，现未住院曾住院，现未住院 末次出院时间：末次出院时间：年年 月月 日日实验室检查实

39、验室检查1无无2有有 服药依从性服药依从性1按医嘱规律服药按医嘱规律服药 2间断服药间断服药 3不服药不服药 4医嘱勿需服药医嘱勿需服药药物不良反应药物不良反应1无无2有有9此项不适用此项不适用治疗效果治疗效果1痊愈痊愈2好转好转3无变化无变化4加重加重9此项不适用此项不适用是否转诊是否转诊是否建议转诊：是否建议转诊：1否否 2是是，需转诊原因：，需转诊原因：是否已转诊：是否已转诊：1 1否否 2 2是，转诊的机构及科室是，转诊的机构及科室 用药情况用药情况药物药物1：每日（月）剂量每日（月）剂量 mg mg 药物药物2：每日（月）剂量每日（月）剂量 mg mg 分类干预分类干预n两个维度两个

40、维度危险性评估：危险性评估：0 05 5级级精神状况：精神症状、自知力、社会功能、药物不良精神状况：精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应或躯体疾病反应或躯体疾病n三种类型三种类型稳定：稳定：0 0级，级，且且，各项基本好各项基本好基本稳定：基本稳定：1 12 2级，级，或或，至少一项较差至少一项较差不稳定：不稳定：3 35 5级，级，或或，各项均较差，各项均较差28 危险性评估分为6级n0级：无符合以下1-5级中的任何行为；n1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；n2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；n3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；n4级：持续

41、的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）；n5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。分类分级要点n危险行为要分级，没有危险是零级n一到五，渐加重，一骂二砸三出门n四级开始针对人，五级持械无法控n三级以上报民警，涉及法律走程序n三级以下问症状，问完症状查功能n最后检查自知力，综合评估再干预随访周期随访周期31随访常见问题及处置发现患者病情有发现患者病情有波动波动时要尽早时要尽早面访面访，并请，并请精神科医师精神科医师给予技术指导。给予技术指导。精防人员要定期与村（居）民委员会成员、网格员、派出所民警等精防人员要定期与村（居）民

42、委员会成员、网格员、派出所民警等关爱帮扶关爱帮扶小组成员交换信息小组成员交换信息，做好工作记录，做好工作记录,特殊情况时随时交换信息。特殊情况时随时交换信息。对于有对于有暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情反复、不配合治疗暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情反复、不配合治疗等情况等情况的患者，应当的患者，应当书面书面报告关爱帮扶小组。报告关爱帮扶小组。属于属于公安机关列管对象公安机关列管对象,或既往有严重伤害行为、自杀行为等情况的患者，精或既往有严重伤害行为、自杀行为等情况的患者，精防人员需与防人员需与民警共同随访民警共同随访。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）精防人员要及时汇总辖区严重精神障

43、碍患乡镇卫生院（社区卫生服务中心）精防人员要及时汇总辖区严重精神障碍患者管理信息，并填写乡镇（街道）患者者管理信息，并填写乡镇（街道）患者管理信息交换表管理信息交换表，在召开精神卫生综，在召开精神卫生综合管理小组例会时与相关部门人员交换信息，并合管理小组例会时与相关部门人员交换信息，并共同签字盖章共同签字盖章。对于对于不同意不同意接受社区管理或无正当理由接受社区管理或无正当理由半年以上未接受面访半年以上未接受面访的患者，精防人的患者，精防人员应当员应当报告报告关爱帮扶小组，协同宣传有关政策和服务内容，并加强社区关注关爱帮扶小组，协同宣传有关政策和服务内容，并加强社区关注和监护。和监护。对于对于

44、精神病性症状持续存在或不服药、间断服药精神病性症状持续存在或不服药、间断服药的患者，精防人员应当请精的患者，精防人员应当请精神科医师共同对患者进行当面随访，必要时调整治疗方案，开展相应的健康神科医师共同对患者进行当面随访，必要时调整治疗方案，开展相应的健康教育，宣传教育，宣传坚持服药坚持服药对于患者病情稳定、恢复健康和社会功能的重要性。对于患者病情稳定、恢复健康和社会功能的重要性。随访常见问题及处置随访常见问题及处置对于对于家庭贫困、无监护或弱监护家庭贫困、无监护或弱监护的患者的患者,在常规随访的基础上，关爱在常规随访的基础上，关爱帮扶小组应当帮扶小组应当每半年至少共同随访每半年至少共同随访1

45、次次，了解患者在治疗、监护、生，了解患者在治疗、监护、生活等方面困难及需求，协调当地相关部门帮助患者及家属解决问题。活等方面困难及需求，协调当地相关部门帮助患者及家属解决问题。对近期遭遇重大创伤事件的患者，关爱帮扶小组应当尽快共同随访。对近期遭遇重大创伤事件的患者，关爱帮扶小组应当尽快共同随访。必要时可请精神科医师或心理健康服务人员提供帮助。必要时可请精神科医师或心理健康服务人员提供帮助。对于对于病情稳定、社会就业、家庭监护有力、自知力较好病情稳定、社会就业、家庭监护有力、自知力较好的患者，患者的患者，患者和家属不接受入户访问的，精防人员要以保护患者隐私、不干扰其正和家属不接受入户访问的，精防

46、人员要以保护患者隐私、不干扰其正常工作和生活为原则，可常工作和生活为原则，可预约患者到门诊随访或采用电话随访预约患者到门诊随访或采用电话随访。对于对于迁居他处、外出务工迁居他处、外出务工等不在辖区内生活且等不在辖区内生活且知晓去向知晓去向的患者，精防的患者，精防人员应当通过信息系统将患者信息人员应当通过信息系统将患者信息流转流转至患者至患者现居住地现居住地基层医疗卫生基层医疗卫生机构。患者现居住地基层医疗卫生机构应当及时接受患者信息，按照机构。患者现居住地基层医疗卫生机构应当及时接受患者信息，按照有关规定对患者进行随访管理。在患者信息有关规定对患者进行随访管理。在患者信息未被接收前未被接收前，

47、患者原居住，患者原居住地基层医疗卫生机构精防人员应当继续电话随访，与地基层医疗卫生机构精防人员应当继续电话随访，与现居住地精防人现居住地精防人员定期沟通。员定期沟通。对口帮扶与双向转诊 省级、地市级、县级卫生健康行政部门要统筹协调精神卫生医疗机构省级、地市级、县级卫生健康行政部门要统筹协调精神卫生医疗机构和基层医疗卫生机构建立和基层医疗卫生机构建立对口帮扶制度、双向转诊制度对口帮扶制度、双向转诊制度，精神科医师，精神科医师与基层精防人员建立与基层精防人员建立点对点技术指导点对点技术指导。精神卫生医疗机构精神卫生医疗机构每季度每季度对帮扶的基层医疗卫生机构开展技术指导和对帮扶的基层医疗卫生机构开

48、展技术指导和培训，实行精神科医师与精防人员结对指导。技术指导和培训内容包培训，实行精神科医师与精防人员结对指导。技术指导和培训内容包括：辖区居民精神卫生科普知识讲座，患者症状识别及诊断，治疗药括：辖区居民精神卫生科普知识讲座，患者症状识别及诊断，治疗药物调整，药物不良反应识别及处理，病情不稳定患者随访，患者个人物调整，药物不良反应识别及处理，病情不稳定患者随访，患者个人信息补充表、随访服务记录表填写及检查和指导等。精神科医师应当信息补充表、随访服务记录表填写及检查和指导等。精神科医师应当至少每季度与对口帮扶地区的精防人员召开座谈会，由精防人员分别至少每季度与对口帮扶地区的精防人员召开座谈会，由

49、精防人员分别介绍其随访患者情况，精神科医师给予指导，并共同面访重点患者。介绍其随访患者情况，精神科医师给予指导，并共同面访重点患者。有条件地区可每月开展有条件地区可每月开展1次。次。精防人员随访发现精防人员随访发现病情不稳定病情不稳定或经社区初步处理无效需要转诊的患者或经社区初步处理无效需要转诊的患者，经患者或监护人同意后，填写，经患者或监护人同意后，填写社区至医院的转诊单社区至医院的转诊单，提交至精神卫，提交至精神卫生医疗机构，精神卫生医疗机构应当开通绿色通道优先收治基层医疗生医疗机构，精神卫生医疗机构应当开通绿色通道优先收治基层医疗卫生机构转诊的患者。患者病情稳定后，精神科医师应当填写卫生

50、机构转诊的患者。患者病情稳定后，精神科医师应当填写医院至医院至社区的转诊单社区的转诊单，转回患者所在的基层医疗卫生机构。，转回患者所在的基层医疗卫生机构。居家患者药物治疗 药物使用原则:严重精神障碍属于慢性疾病。精神科执业医师应当按照相关疾病治疗指南，遵循“安全、早期、适量、全程、有效、个体化”原则开具药物治疗处方。患者应当坚持急性期、巩固期和维持期全程治疗，在巩固期和维持期坚持抗精神病药物治疗对降低病情复发风险具有重要价值。有条件地区推荐使用第二代抗精神病药物，以减轻药物不良反应，提高患者长期服药的依从性。对于治疗依从性差、家庭监护能力弱或无监护的、具有肇事肇祸风险的患者，推荐采用长效针剂治