严重感染抬菌治疗分案实例点评2011年课件.ppt

1、 抗菌药的抗菌药的适应证适应证 治疗性用药治疗性用药 预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）针对病原针对病原选择选择疗效好、安全的品种疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种度、安全的品种 科学地给药科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊特殊（生理、病理状态）（生理、病理状态）人群人群的用药的用药 落实落实药事管理药事管理措施措施2004年颁布年颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下称（以下称“指导原指导原则则”）

2、在全国实施）在全国实施把贯彻把贯彻“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗列为医疗机构医疗质量管理年质量管理年的重要内容的重要内容建立和加强了全国性的建立和加强了全国性的细菌耐药监测网细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提，及时公布药敏资料提供临床参考供临床参考通过通过“抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用监测中心监测中心”严格考核医疗机构相关工严格考核医疗机构相关工作作组织专家编写统一的合理用药组织专家编写统一的合理用药教材教材，对临床医师、临床药师进，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训行全面系列的专业培训出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试处方管理办法（试

3、行）行）等相关文件等相关文件卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200848,2009 38号文件，进一加强抗菌号文件，进一加强抗菌药物临床应用的管理药物临床应用的管理.2010年推行年推行处方处方点评点评.2011年开展年开展“抗抗菌药物应用专项菌药物应用专项治理行动治理行动”明确致病原明确致病原使抗菌治疗具针对性。对危重使抗菌治疗具针对性。对危重感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染者获感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染者获得抢救时机得抢救时机尽量选择尽量选择最佳最佳用药方案用药方案:即选用抗菌即选用抗菌作用作用弦大的药物弦大的药物;选用在惑选用在惑染部位染部位浓度高的品种浓度高的品种;保证用药方案稳

4、当落实从正确掌握药物保证用药方案稳当落实从正确掌握药物剂剂量量、给药途径给药途径、次数次数、疗程疗程及恰当的及恰当的联合联合用药用药充分顾及患者充分顾及患者自身因素自身因素,如如:严重肝、肾功严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等 孕妇孕妇24岁，因岁，因停经停经9周周，自行，自行打胎后恶露不尽打胎后恶露不尽伴伴畏寒发畏寒发热热1周收入病房。患者未婚周收入病房。患者未婚,有男友及性生活。停经有男友及性生活。停经5、6周时出现明显恶心呕吐等反应周时出现明显恶心呕吐等反应,在医院查尿，称在医院查尿，称妊娠试妊娠试验阳性验阳性。后设法买西药打胎不成。后设

5、法买西药打胎不成,2周前在地摊上买周前在地摊上买中草中草药塞药药塞药,数天后自阴道落出数天后自阴道落出“胎胎块块”,但一周来但一周来恶露淋漓恶露淋漓不尽不尽,量不见减少量不见减少,色暗红色暗红,有时呈有时呈鱼肠样鱼肠样,味味臭臭。伴下腹。伴下腹隐痛与发热。曾在某诊所测体温隐痛与发热。曾在某诊所测体温37.9,时有畏寒时有畏寒,服服抗抗菌药菌药(不详不详)热不退热不退反见明显反见明显。门诊检查。门诊检查:体温体温38.7，BP122/68mmHg。痛苦面容。巩膜、皮肤无黄染。心。痛苦面容。巩膜、皮肤无黄染。心律齐律齐,无杂音。无杂音。肺肺(-)。肝、脾均未见异常。腹稍隆，宫。肝、脾均未见异常。腹

6、稍隆，宫底未及底未及,中中下下腹压痛腹压痛,无反跳痛。产科检查：外阴已婚式，无反跳痛。产科检查：外阴已婚式，少量暗红血水经宫颈口溢出少量暗红血水经宫颈口溢出,恶臭恶臭,子宫稍大子宫稍大,压痛明显。压痛明显。诊断诊断“不完全流产、宫腔感染不完全流产、宫腔感染”收入病房收入病房 收入病房后，患者恶露见逐日收入病房后，患者恶露见逐日增多增多，并带暗红色，并带暗红色血块和坏死血块和坏死组织组织。体温波动在。体温波动在38.5-39.0之间。先后投用头孢唑啉、庆之间。先后投用头孢唑啉、庆大霉素、环丙沙星静滴，症状并未缓解且进一步加重，恶露大霉素、环丙沙星静滴，症状并未缓解且进一步加重，恶露仍夹坏死组织，

7、仍夹坏死组织，伴伴恶臭恶臭。1周后体温增至周后体温增至39以上以上，伴，伴畏寒畏寒和和下腹疼痛。下腹疼痛。数数天后腹痛加重，以脐下为主，伴明显压痛与反天后腹痛加重，以脐下为主，伴明显压痛与反跳痛。血常规：白细胞增至跳痛。血常规：白细胞增至20109/L，中性中性90%。急行剖腹。急行剖腹探查，腹腔内吸出数百探查，腹腔内吸出数百毫升恶臭脓液毫升恶臭脓液。子宫及附件、部分小。子宫及附件、部分小肠色暗，表面见大量糜烂组织及脓液，组织肠色暗，表面见大量糜烂组织及脓液，组织松碎松碎。吸去脓液，。吸去脓液，切除子宫及附件，大量温盐水冲洗腹腔、盆腔，上下各放置切除子宫及附件，大量温盐水冲洗腹腔、盆腔，上下各

8、放置烟卷引流烟卷引流，缝合关腹。术后投用，缝合关腹。术后投用三代头孢三代头孢、阿米卡星和、阿米卡星和甲硝甲硝唑唑，但体温仍不见下降，但体温仍不见下降,尿量见减少尿量见减少。血化验见。血化验见血肌酐增高血肌酐增高、总胆红素增高总胆红素增高,且以且以游离胆红素增高为主游离胆红素增高为主。恶露与腹腔脓液送。恶露与腹腔脓液送细菌培养细菌培养(-)。急请感染科会诊。急请感染科会诊 患者的严重感染自服打胎药和塞药后不全流产而起，患者的严重感染自服打胎药和塞药后不全流产而起，自然与自然与女性生殖道正常菌群女性生殖道正常菌群和和塞入的中草药塞入的中草药密切相关密切相关。而女性生殖道中的正常菌群除了大肠杆菌、肠

9、球菌、链而女性生殖道中的正常菌群除了大肠杆菌、肠球菌、链球菌等需氧菌外，还有大量厌氧菌，如脆弱类杆菌、消球菌等需氧菌外，还有大量厌氧菌，如脆弱类杆菌、消化链球菌、乳酸杆菌等。化链球菌、乳酸杆菌等。患者的恶露恶臭并夹带坏死组患者的恶露恶臭并夹带坏死组织；腹腔内大量恶臭脓液；子宫附件与小肠有坏死；抗织；腹腔内大量恶臭脓液；子宫附件与小肠有坏死；抗需氧菌疗效不佳，均高度提示有需氧菌疗效不佳，均高度提示有厌氧菌参与感染厌氧菌参与感染 患者血中游离胆红素增高又说明存在患者血中游离胆红素增高又说明存在溶血溶血。溶血与。溶血与严重感染有关，更与中草药夹有土壤中的产气荚膜杆菌严重感染有关，更与中草药夹有土壤中

10、的产气荚膜杆菌等所产的等所产的 毒素毒素有关，因有关，因 毒素可使红细胞破裂而溶血。毒素可使红细胞破裂而溶血。血肌酐增高，尿量减少示溶血的后果血肌酐增高，尿量减少示溶血的后果肾功能不全肾功能不全破坏厌氧环境破坏厌氧环境针对性给药针对性给药对症、支持对症、支持 肝素、抗毒素肝素、抗毒素原发病处理原发病处理 会诊诊断会诊诊断:感染性流产、腹腔盆腔感染，感染性流产、腹腔盆腔感染，属产气荚膜杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感属产气荚膜杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染，急性肾功能减退染，急性肾功能减退 经积极抗菌、充分引流、血透、纠正水、经积极抗菌、充分引流、血透、纠正水、电解质紊乱等支持疗法等综合治疗后，体电解质

11、紊乱等支持疗法等综合治疗后，体温一度下降，病情见缓解，但最后仍因严温一度下降，病情见缓解，但最后仍因严重感染、肾功能衰竭而死亡重感染、肾功能衰竭而死亡 鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内致病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至为致病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌。据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染泛耐药菌。据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合

12、并多种基础疾病处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等 除了必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管除了必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等措施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有等措施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦米诺环素米诺环素，其次选亚胺培南等，其次选亚胺培南等碳青霉烯类碳青霉烯类或或加阿米卡星加阿米卡星、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢

13、哌酮/舒巴坦左氧氟沙星等舒巴坦左氧氟沙星等。也可以。也可以抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四代头孢菌抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四代头孢菌素抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，素抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，多粘菌素多粘菌素B或或E，亚胺培南多粘菌素利福平，美罗培南，亚胺培南多粘菌素利福平，美罗培南舒巴坦舒巴坦 国外还有选用国外还有选用替加环素替加环素 近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（PDR），主要为绿

14、脓假单），主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的菌株约占同类菌中的0.35，一旦引起严重感染，有效的抗，一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有菌药仅有多粘菌素多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药联合用药提提高抗菌效果的办法治疗，某些由高抗菌效果的办法治疗，某些由PDR所致感染的预后并不差，所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题 全世界对全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗

15、等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（MDR）。有的专家则定）。有的专家则定义为：对第三、四代头孢、义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为感的菌株称为MDR;而对上述五类抗菌药物而对上述五类抗菌药物全部耐药全部耐药的称为的称为PDR。对。对所有抗菌药物所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（株（XDR）。这些耐药菌的出现

16、再次为我们敲起了警钟，滥用）。这些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟，滥用抗菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用抗菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用 PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有仅有多粘菌素、替加环素多粘菌素、替加环素,或采用药敏呈耐药或采用药敏呈耐药的抗菌药以的抗菌药以联合用药联合用药提高抗菌效果的办法治提高抗菌效果的办法治疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡星、利福平、氟喹诺酮类星、利福平、氟喹诺酮类 某些由某些由PDR所致感染的预后并不差，而所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的

17、某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题难题用药方案用药方案 男男 50岁岁 公安干部。公安干部。因因咽痛发热咽痛发热3天天急症就诊。急症就诊。患者近数月患者近数月在外办案在外办案持续疲劳。三天前返沪开始持续疲劳。三天前返沪开始出现咽痛发热，吞咽时咽痛明显，病初测体温出现咽痛发热，吞咽时咽痛明显，病初测体温38.6，服用润喉片等病情未能缓解，反而感觉，服用润喉片等病情未能缓解，反而感觉畏寒畏寒。入院检查：。入院检查：T 39，呼吸血压正常。神清，呼吸血压正常。神清，自由体位。咽及悬雍垂自由体位。咽及悬雍垂明显充血明显充血、水肿水肿,双扁桃双扁桃体体，表面，表面脓性分泌物脓性分泌物。心肺（。心

18、肺（-）。腹平软，）。腹平软，肝脾未及。下肢不肿。血常规示肝脾未及。下肢不肿。血常规示WBC 12,000/mm3,中性中性87。拟诊拟诊“扁桃体炎扁桃体炎”，给予头孢给予头孢曲松曲松静滴静滴2g/d，朵贝氏液，朵贝氏液漱口漱口,急诊留急诊留察察 经经2天抗菌治疗后，咽痛稍见缓解，但天抗菌治疗后，咽痛稍见缓解，但体温不见下降，故改用青霉素体温不见下降，故改用青霉素240万万u 静滴静滴qd。二次给药一天半后体温仍不降，更改。二次给药一天半后体温仍不降，更改用药方案为青霉素用药方案为青霉素120万万静滴静滴bid,一天后体一天后体温明显下降，第温明显下降，第4天起体温趋正常天起体温趋正常37.2

19、37.4。疗程。疗程6天，痊愈出院天，痊愈出院 患者诊断明确，为院外发生的上呼吸道患者诊断明确，为院外发生的上呼吸道细菌感染，大多为细菌感染，大多为链球菌链球菌所致所致,且对且对青霉素类青霉素类敏感敏感，而对头孢特别对三代头孢的敏感性明显，而对头孢特别对三代头孢的敏感性明显低于青霉素，故病初投用的头孢曲松并未起良低于青霉素，故病初投用的头孢曲松并未起良效。改用青霉素效。改用青霉素240万万u/qd2次，疗效也不次，疗效也不显著，除了疗程短以外，可能与用药方案有一显著，除了疗程短以外，可能与用药方案有一定关系。定关系。“时间依赖性时间依赖性”的药物以的药物以分次分次给药为给药为宜，后来的结果予以

20、证实宜，后来的结果予以证实 浓度依赖性抗生素：浓度依赖性抗生素：药物的浓度越高，病原菌清除越快药物的浓度越高，病原菌清除越快 如喹诺酮类、氨基糖甙类抗菌药物如喹诺酮类、氨基糖甙类抗菌药物 疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数:AUC/MICAUC/MIC、CmaxCmax/MIC/MIC 时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素：药物浓度作用细菌的时间长短与杀菌效果密切相药物浓度作用细菌的时间长短与杀菌效果密切相关关 如如-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数:T TMICMIC-内酰胺类内酰胺类大环内酯类（除阿奇）大环内酯类（除阿奇）克林克林SMZTMP利奈唑胺利奈唑

21、胺LinezolidPAE 不明显不明显C5MIC 杀菌速率不变杀菌速率不变TMIC 杀菌活性杀菌活性TMIC应分次给药，缓释制剂应分次给药，缓释制剂血药浓度血药浓度(mg/ml)0 2 4 6 8 12 16 20 24 hrs头孢头孢TidTid给药给药流感嗜血杆菌 (MIC 疗效疗效给药间期给药间期0.40.5 有效率有效率 85%给药间期给药间期0.60.7 细菌根治率高细菌根治率高时间依赖性抗生素的抗菌疗效的重要药效学参数：药时间依赖性抗生素的抗菌疗效的重要药效学参数：药物维持在物维持在MICMIC以上以上浓度浓度持续的时间持续的时间 T TMICMIC当当TMICMIC%（T TM

22、ICMIC占给药间隔时间的比值）在占给药间隔时间的比值）在40%-60%40%-60%时时 抗菌疗效最佳抗菌疗效最佳,即药物使用后，即药物使用后，2424小时内有小时内有40%-60%40%-60%的时的时间体内血药浓度超过致病菌间体内血药浓度超过致病菌MICMIC建议给药方案的目标：优化药物与致病菌接触的时间，建议给药方案的目标：优化药物与致病菌接触的时间，建议建议多次给药多次给药或制成或制成缓释制剂缓释制剂ISAPISAP（国际抗感染药理协会）（国际抗感染药理协会）为了使TMIC足够长,建议:1、投药时间间隔短些(每日投药三至四次)不足之处:服药依从性差,影响疗效 2、制成缓释制剂(每日服

23、药二次)优势在于:减少给药次数,提高服药的依从性,保持平稳而有效的血药浓度,提高了药物的安全性和有效性 国外抗生素缓释制剂国外抗生素缓释制剂日本日本SHIONOGISHIONOGI等等-头孢氨苄缓释胶囊头孢氨苄缓释胶囊 美国美国ELLILLYELLILLY等等-头孢克洛缓释片头孢克洛缓释片美国美国ABOTT-ABOTT-克拉霉素缓释片等克拉霉素缓释片等 抗生素缓释制剂应用情况抗生素缓释制剂应用情况分类通用名规格-内酰胺类内酰胺类头孢氨苄缓释胶囊头孢氨苄缓释胶囊250mg250mg12/2412/24粒粒/盒盒头孢克洛缓释胶囊头孢克洛缓释胶囊187.5mg187.5mg12/2412/24粒粒/

24、盒盒头孢拉定分散片头孢拉定分散片250mg250mg2424片片/盒盒头孢拉定胶囊头孢拉定胶囊250mg250mg1212粒粒/盒盒大环内酯类大环内酯类阿奇霉素片阿奇霉素片250mg250mg4 4片片/盒盒阿奇霉素片阿奇霉素片250mg250mg6 6片片/盒盒阿奇霉素干混悬阿奇霉素干混悬100mg100mg6 6袋袋/盒盒罗红霉素片罗红霉素片150mg150mg1010片片/盒盒 罗红霉素片罗红霉素片50mg50mg1010片片/盒盒罗红霉素片罗红霉素片150mg150mg6 6片片/盒盒罗红霉素干混悬罗红霉素干混悬50mg50mg6 6袋袋/盒盒罗红霉素干混悬罗红霉素干混悬50mg50m

25、g8 8袋袋/盒盒己己有产品有产品 患者患者 女女 58岁岁 因因“反复发热反复发热2月余月余”收住入院。患收住入院。患者于入院者于入院2月前无明显诱因下出现月前无明显诱因下出现畏寒畏寒、寒颤寒颤，发热发热至至38.6，伴头痛、乏力、轻度干咳。外院就诊予抗感染，伴头痛、乏力、轻度干咳。外院就诊予抗感染治疗后症状好转，但体温时有波动，热型治疗后症状好转，但体温时有波动，热型不规则不规则，无咽，无咽痛。以后多次就诊，痛。以后多次就诊，抗感染治疗抗感染治疗均均有效有效，但停药后发热，但停药后发热反复。入院反复。入院4周前症状加重，周前症状加重，寒战高热寒战高热，体温波动于，体温波动于39-40，寒战

26、寒战可持续可持续1小时小时，5-6小时后体温降至正常，随小时后体温降至正常，随即大汗。血即大汗。血 WBC 6.2109/L，N 76.9%，L 18.4%，RBC 3.231012/L,HB 96g/L,嗜酸性细胞嗜酸性细胞0.04109/L，肥达氏反应（肥达氏反应（-），为进一步诊治，拟），为进一步诊治，拟“FOU”收住入院。收住入院。发病前有发病前有反复牙痛史反复牙痛史，发病来，无明显咳嗽、尿频、腹，发病来，无明显咳嗽、尿频、腹痛、腹泻等，饮食、睡眠欠佳，痛、腹泻等，饮食、睡眠欠佳，体重减轻体重减轻4kg，活动后，活动后稍有稍有气促气促，但无夜间阵发性呼吸困难，但无夜间阵发性呼吸困难 T

27、40.6，P112次次/分，分，R24次次/分，分，BP110/80mmHg。患者神清，。患者神清，神萎神萎，高热高热病容，病容，轻度轻度贫血貌贫血貌。皮肤黏膜未见明显出血点，皮肤巩。皮肤黏膜未见明显出血点，皮肤巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结无明显肿大。左膜无明显黄染，全身浅表淋巴结无明显肿大。左侧口角可见侧口角可见疱疹疱疹，咽部轻度充血，颈软。心率，咽部轻度充血，颈软。心率112次次/分，律齐，主动脉第二听诊区可闻及分，律齐，主动脉第二听诊区可闻及收缩收缩期杂音期杂音级级，心界正常大小。两肺呼吸音粗，无，心界正常大小。两肺呼吸音粗，无干湿罗音。全腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下干湿罗音。全腹平

28、软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双侧肾区叩击痛（未及。双侧肾区叩击痛（-），四肢关节无红肿。），四肢关节无红肿。生理反射存在，病理征未引出生理反射存在，病理征未引出 血血 WBC 4.19109/L，N 75.7%,L 17.9%，RBC 3.211012/L，Hb 91g/L，PLT 1741012/L；尿；尿 PRO(+)，WBC(-)，RBC(-)；肝肾功能、血糖正常；肝肾功能、血糖正常；胸片示两肺纹理增粗；心电图正常；腹部胸片示两肺纹理增粗；心电图正常；腹部B超示肝脏、超示肝脏、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常；在用抗生素前，高胰腺、脾脏、双肾未见明显异常；在用抗生素前，高热寒颤时热寒颤时

29、连续连续3次血培养次血培养，每次间隔，每次间隔1小时，同时行骨小时，同时行骨穿及骨髓细菌培养，结果穿及骨髓细菌培养，结果均为口腔均为口腔链球菌链球菌，对青霉素、，对青霉素、克林霉素、头孢曲松、万古霉素敏感；心超示克林霉素、头孢曲松、万古霉素敏感；心超示先心先心，二叶式二叶式主动脉瓣伴主动脉瓣赘生物形成主动脉瓣伴主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣轻主动脉瓣轻中度狭窄中度狭窄（部分与赘生物有关）；骨穿示（部分与赘生物有关）；骨穿示增生性骨髓增生性骨髓象象，粒系增生明显粒系增生明显，核左移核左移部分伴退行性改变，部分伴退行性改变，NAP积分增高，红系有铁利用障碍积分增高，红系有铁利用障碍 成年女性，反复成

30、年女性，反复发热发热2月余月余 病前有反复病前有反复牙痛史牙痛史 予抗生素治疗予抗生素治疗发热发热能有效控制，但停药后能有效控制，但停药后发热反复发热反复 体格体检发现有体格体检发现有轻度贫血貌轻度贫血貌,主动脉瓣第二听诊区可闻主动脉瓣第二听诊区可闻及收缩期及收缩期杂音杂音级级 血及骨髓细菌血及骨髓细菌培养阳性，均为口腔培养阳性，均为口腔链球菌链球菌 心超示心超示先心先心，二叶式主动脉瓣伴主动脉瓣，二叶式主动脉瓣伴主动脉瓣赘生物赘生物形成，形成，主动脉瓣轻中度主动脉瓣轻中度狭窄狭窄（部分与赘生物有关）（部分与赘生物有关）根据根据Dukes诊断标准，诊断标准，亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内

31、膜炎（SBE）诊断成立诊断成立 予头孢曲松及青霉素治疗后，体温逐予头孢曲松及青霉素治疗后，体温逐渐恢复正常，渐恢复正常，3周后随防心超，周后随防心超，赘生物赘生物有增大有增大趋势，且患者伴有趋势，且患者伴有活动后气促活动后气促 逐予逐予心脏换瓣治疗心脏换瓣治疗 术后继续抗感染治疗术后继续抗感染治疗6周，疗程结束后周，疗程结束后3天，行天，行3次血细菌培养，结果均阴性，次血细菌培养，结果均阴性，治愈出院治愈出院 难以控制的感染难以控制的感染如感染金黄色葡萄球菌、绿脓如感染金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、真菌等杆菌、真菌等 赘生物大，直径赘生物大，直径1CM或赘生物增大有脱落趋势或赘生物增大有脱落趋势

32、有多次反复栓塞史有多次反复栓塞史 病变累及主动脉瓣、有病变累及主动脉瓣、有心功能不全者心功能不全者 本病例病变累及主动脉瓣、赘生物大且有增大本病例病变累及主动脉瓣、赘生物大且有增大趋势、心功能受到影响，因此在感染活动间隙趋势、心功能受到影响，因此在感染活动间隙期予手术治疗。手术后有再次复发期予手术治疗。手术后有再次复发IE或人工瓣或人工瓣膜膜IE的风险，需继续的风险，需继续抗感染治疗抗感染治疗6周周 患者，女性，患者，女性，22岁。因岁。因“反复发热反复发热1月月”入院。患者无风湿、入院。患者无风湿、心脏病史。于心脏病史。于1月前月前发热发热，38左右，伴左右，伴畏寒畏寒，不伴咳嗽、咽痛、，不

33、伴咳嗽、咽痛、皮疹等，发热时感全身酸痛不适。发热次日至当地医院查：皮疹等，发热时感全身酸痛不适。发热次日至当地医院查：WBC11.8109/L，N85.6%，予静滴青霉素、阿莫西林，予静滴青霉素、阿莫西林/克拉维克拉维酸，治疗两天无效，体温上升至酸，治疗两天无效，体温上升至39.5，遂予静滴，遂予静滴头孢唑啉头孢唑啉等等治疗三天，治疗三天，体温降至正常体温降至正常。停药三天后再次发热，达。停药三天后再次发热，达38.5并并伴有腹痛，呕吐等，当地医院拟伴有腹痛，呕吐等，当地医院拟“发热待查、腹痛待查发热待查、腹痛待查”收入收入院。予静滴院。予静滴头孢唑啉头孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后体温正

34、常，、克林霉素、奈替米星等三天后体温正常，观察一天后出院。三日后，患者再次高热达观察一天后出院。三日后，患者再次高热达39.2急诊予阿奇急诊予阿奇霉素、利巴韦林等无明显好转。遂转至某中医院，予头孢曲松霉素、利巴韦林等无明显好转。遂转至某中医院，予头孢曲松钠、甲硝唑、鱼腥草静滴七天，体温正常。两天后再次发热，钠、甲硝唑、鱼腥草静滴七天，体温正常。两天后再次发热，予左氧氟沙星、鱼腥草、甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单药口予左氧氟沙星、鱼腥草、甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单药口服服2天，天，体温平稳体温平稳，为进一步明确诊断收入院，为进一步明确诊断收入院 反复询问病史，患者回忆在发热前反复询问病史，患者回

35、忆在发热前5天天手腕部皮肤曾搔破手腕部皮肤曾搔破 T 36.8，P 84次次/分分,R 20次次/分分,BP 110/70mmHg。神清。神清,精神可。皮肤巩膜精神可。皮肤巩膜无黄染无黄染,未见出血点及皮疹。未扪及肿大未见出血点及皮疹。未扪及肿大浅表淋巴结。双肺呼吸音清浅表淋巴结。双肺呼吸音清,无干湿啰音。无干湿啰音。心律齐心律齐,主动脉瓣第二听诊区，心尖区闻主动脉瓣第二听诊区，心尖区闻及及吹风样吹风样3-4/6级收缩期杂音级收缩期杂音。腹平软。腹平软,全全腹无压痛腹无压痛,Morphy征阴性，肝区无叩痛，征阴性，肝区无叩痛，肝脾肋下未及肝脾肋下未及,肠鸣音可。双肾区无扣痛。肠鸣音可。双肾区无

36、扣痛。双下肢无浮肿。病理征未引出双下肢无浮肿。病理征未引出 血常规血常规:白细胞、中性粒细胞、红细胞白细胞、中性粒细胞、红细胞均在正常范围内均在正常范围内 肝肾功能、电解质正常肝肾功能、电解质正常 小便常规：小便常规：RBC 1748.9/L,WBC 31.6/L。ESR:12mm/hr 心电图、胸片均正常心电图、胸片均正常 年轻女性年轻女性 发热前有发热前有皮肤破损史皮肤破损史 反复反复发热发热38，发热前有，发热前有畏寒畏寒，用，用药前周围血象药前周围血象白细胞总数白细胞总数和和中性粒中性粒细胞比例升高细胞比例升高 除用青霉素类外多种抗菌药物有效除用青霉素类外多种抗菌药物有效 体格检查可闻

37、到体格检查可闻到病理性心脏杂音病理性心脏杂音 临床用药疗效和药敏试验的结果似乎并不吻合，这一临床用药疗效和药敏试验的结果似乎并不吻合，这一矛盾可以用矛盾可以用异质性耐药异质性耐药来解释来解释 异质性耐药即在体外的药敏试验中，发现细菌的异质性耐药即在体外的药敏试验中，发现细菌的大部大部分分亚群属于亚群属于敏感敏感，但有一，但有一小部分小部分亚群属于亚群属于耐药耐药，极少，极少数的亚群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以数的亚群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失败导致临床应用抗生素的失败 细菌的异质性耐药大多出现于细菌的异质性耐药大多出现于长期应用某一种药物长期应用某一

38、种药物的的患者体内，在长期的药物选择性压力作用下，细菌的患者体内，在长期的药物选择性压力作用下，细菌的基因或染色体发生变异，从而导致表型的变化。因而基因或染色体发生变异，从而导致表型的变化。因而虽然临床在药物敏感试验结果出来前的用药似乎有效，虽然临床在药物敏感试验结果出来前的用药似乎有效，但考虑到异质性耐药的因素，就但考虑到异质性耐药的因素，就及时调整选用对及时调整选用对MRSA具确切杀菌作用的抗菌药具确切杀菌作用的抗菌药MRSA 占占52.7,儿童医院儿童医院 8.5%,22.9 对磷、对磷、SMZ-TMP的敏感率分别为的敏感率分别为65.2和和72.2%MRCNS 占占71.7 儿童医院相

39、仿儿童医院相仿 对利福平、磷、唑啉、氨苄对利福平、磷、唑啉、氨苄/舒巴坦的敏感率分别为舒巴坦的敏感率分别为89、66、65.2和和66.7%肺炎球菌肺炎球菌 PSSP 成人成人95、儿童、儿童68.9 .儿童脑膜炎儿童脑膜炎8/10 PISP 成人成人3.8、儿童、儿童17.5.儿童脑膜炎儿童脑膜炎1/10 PRSP 成人成人1.3、儿童、儿童13.7%.儿童脑膜炎儿童脑膜炎1/10肠球菌肠球菌 粪肠球菌粪肠球菌 46.8%屎肠球菌屎肠球菌 42.6%,其他其他10.6%葡萄球菌感染的药物选择葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G 红、林可、一代头孢一代头孢产酶耐酶青 红、一代头孢、万古耐

40、甲氧西林万古 替考拉宁替考拉宁、夫西地酸夫西地酸(MRSA为主为主)去甲万古去甲万古 SMZ-TMP、利奈唑胺利奈唑胺 利福平、磷磷、二甲四二甲四VRS 利奈唑胺利奈唑胺q对革兰阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见VRS 患者患者 女女 29岁，因岁，因“发热伴头痛发热伴头痛12天，天，神志不清神志不清4天天”入院入院（2.4.）。患者于）。患者于12

41、天前出现天前出现凌晨起发热凌晨起发热，最高达，最高达40.0，伴有，伴有头痛头痛，咳嗽咳嗽，咳少量白色，咳少量白色粘液痰粘液痰，热退后头痛可缓解，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染上呼吸道感染，予头孢、青，予头孢、青霉素霉素抗感染治疗抗感染治疗近近10天，症状无明显缓解天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院天前至市六医院住院治疗，查血常规：治疗，查血常规：WBC 8.4109/L，N 80。予。予青霉素、青霉素、头孢曲头孢曲松松抗感染抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，治疗，甘露醇降低颅内压，4天前天前头痛加剧头痛

42、加剧，查，查CSF常常规：规：WBC 180106/L,多核多核 55，蛋白，蛋白 1.71g/l，糖糖 1.61mmol/l，氯氯 115mmol/l，涂片，涂片抗酸杆菌未检出抗酸杆菌未检出，OT试验（）试验（）。考虑。考虑结核结核性脑膜炎性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，可能，给予抗结核治疗，3天前出现神志不清，呼之不天前出现神志不清，呼之不应，予加强抗感染治疗（具体不详），应，予加强抗感染治疗（具体不详），1天前胸片提示：天前胸片提示：两肺粟两肺粟粒性肺结核可能大粒性肺结核可能大。经呼吸科会诊，考虑。经呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、血行播散性肺结核、结核性脑膜炎结核性脑膜炎”可能大，逐

43、转入我院可能大，逐转入我院患者既往体质一般。患者既往体质一般。否认肝炎否认肝炎、结核结核、伤寒病史。、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕 30 4/7周，周，G2P0。患者患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结否认家属结核病史核病史，否认其他家族性遗传疾病史，否认其他家族性遗传疾病史 既往史既往史入院查体入院查体T 37 P 108次次/分分 R 15次次/分分 BP

44、110/70 mmHg。发发育正常，育正常，营养营养一般，一般，神志欠神志欠清清，烦烦躁躁，能，能简单对简单对答，自主体位。皮答，自主体位。皮肤肤粘膜无粘膜无黄黄染、无瘀点瘀斑。染、无瘀点瘀斑。浅浅表淋巴表淋巴结结不不肿肿大。大。巩巩膜无膜无黄黄染，染，结结膜无充血膜无充血双双瞳孔等大，瞳孔等大，对对光反射光反射迟钝迟钝。外耳道无外耳道无脓脓性分泌物。无性分泌物。无发绀发绀，伸舌居中，咽无充血。，伸舌居中，咽无充血。颈抵抗颈抵抗，无，无颈静颈静脉怒脉怒张张，气气管居中。胸廓无畸形，管居中。胸廓无畸形，双双肺叩肺叩诊清诊清，肺呼吸音粗肺呼吸音粗，未未闻闻及干及干湿罗湿罗音。音。心界不大，心率心界

45、不大，心率108次次/分分，律齐，律齐，均未均未闻闻及病理性及病理性杂杂音。腹隆，未音。腹隆，未见肠见肠型及型及蠕蠕动动波。腹波。腹软软，无，无压压痛及反跳痛，肝脾肋下未痛及反跳痛，肝脾肋下未扪扪及，未及，未触触及包及包块块，移动性移动性浊音阴性。浊音阴性。双肾区双肾区无叩痛。无叩痛。双双下肢无水下肢无水肿肿。四肢肌。四肢肌张张力及肌力正常，力及肌力正常，关节关节无无红肿红肿及及运动运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅浅反射均反射均正常正常。巴氏征。巴氏征等病理等病理反射反射均均未引出未引出剩余剩余碱碱-4.40mmol/L；二；二氧氧化化碳碳20.50mmol/L；碳碳

46、酸酸氢氢根根19.60mmol/L；氧饱氧饱和度和度98.4%；二；二氧氧化化碳碳分分压压3.84KPa；酸；酸碱碱度度7.450；氧氧分分压压15.40KPa；白蛋白；白蛋白35.1g/L；碱碱性磷酸酶性磷酸酶69U/L；谷丙；谷丙转氨转氨酶酶28U/L；尿素；尿素1.8mmol/L；氯氯103.0mmol/L；肌肌酐酐47umol/L；直接胆；直接胆红红素素6.8umol/L；球蛋白；球蛋白29.0g/L；葡葡萄糖萄糖8.7mmol/L；钾钾3.6mmol/L；钠钠132.0mmol/L；总总胆胆红红素素15.8umol/L；总总蛋白蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原；凝血酶

47、原时间时间12.80秒；血秒；血红红蛋白蛋白93.30；白细胞计数白细胞计数6.0109/L；中性粒中性粒细细胞胞84.3 ；血小板；血小板总数总数281.00；红细红细胞胞计数计数3.371012/L；甲胎蛋白；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原；癌胚抗原1.55 辅助检查辅助检查 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择针对病原药物的选择孕妇的药物应用孕妇的药物应用病种病种 压力压力 外观外观 WBC N L 糖糖 蛋白蛋白 CL 染色染色 培养培养化脑化脑（未治）（未治）混混、脓样脓样 1000 60 90%化脓化脓

48、（治疗中）（治疗中）混混 1000 60 /-/-60%+65%结核性结核性 毛玻璃毛玻璃 1000 100 抗酸菌抗酸菌 85真菌性真菌性 常清、混常清、混 60 隐球菌隐球菌 低低病毒性病毒性 -/清清 14天（必备条件）；呕吐、感天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）觉改变或部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势个，淋巴细胞占优势0.6，蛋白蛋白1000mg/L，糖糖MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP

49、 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z)唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH(H)噻肟噻肟 （0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑 利福平利福平(R)呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇(E)西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古 A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动

50、动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 青霉素类青霉素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南 厄他培南厄他培南 红霉素红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 克林霉素克林霉素 磷霉素磷霉素 两性两性霉素霉素B 特比萘芬特比萘芬 利福布丁利福布丁 乙胺丁醇乙胺丁醇 甲硝唑甲硝唑 呋喃妥因呋喃妥因 C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性能患者的受益大于危险性 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 氯霉素氯