腹部损伤的诊断和治疗课件.ppt
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- 腹部 损伤 诊断 治疗 课件
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1、腹部损伤的诊断和治疗腹部损伤的诊断和治疗 腹部损伤腹部损伤 一、概论腹部损伤:主要分开放性开放性和闭合性闭合性两大类。根据腹膜是否穿透、腹腔是否与外界相通又分为穿透伤穿透伤和非穿透伤非穿透伤。战时战时以开放伤为主,平时平时常以闭合伤为主。穿通伤 绝大多数有腹腔脏器损伤腹 开放性损伤 腹壁伤 部 非穿通伤 损 单纯腹壁伤 腹腔脏器损伤伤 闭合性损伤 腹腔内脏器伤【临床表现】腹部损伤后的临床表现,常因伤情不同而有所差异,但均以腹痛腹痛为主要症状腹内脏器的损伤 休克、内出血/或腹膜炎(以失血性休克为主)。空腔脏器损伤 以腹膜炎为主。【临床诊断】(早期诊断是降低腹内脏器损伤死亡率的关键)以临床诊断为主
2、,实验室检查为辅,尤其是在紧急抢救情况下,多不及待进行辅助检查。开放性的诊断多不复杂(但贯通伤贯通伤、复合伤复合伤需注意)。常需手术治疗。闭合性损伤诊断的中心问题是尽早确定有无中心问题是尽早确定有无腹内脏器损伤腹内脏器损伤。其次是判断哪个脏器损伤,是单个或多个(有无合并伤如:脑、胸)【辅助检查】化验化验:blood Rt、urine Rt(注意:Wbc、Hb、)。血球压积(出血超过人体血容量20%时,血细胞压积 )。血清淀粉酶 胰腺损伤。X片:片:(在伤情允许情况下或将X光机推至病人旁)胸、腹平片。B-US、CT或血管造影。或血管造影。腹腔穿刺:腹腔穿刺:(诊断性腹腔穿刺术)在闭合性腹部损伤或
3、伤口不在腹壁而怀疑有腹腔内脏气损伤时,以及是否需要紧急手术时,可进行诊断性腹腔穿刺。方法简便,其阳性率可达83-97.9%。当腹腔内积有200ml以上液体时,就能经穿刺获得腹腔液。穿刺部位:常使用的穿刺点为双下腹相当麦双下腹相当麦氏点氏点,其次在脐水平线与双侧腋前线的交叉点,也可在双上腹部肋弓下腹直肌外(少用)。注意:注意:穿刺 前应排尿或导尿。病人仰卧或略侧向伤侧。穿刺液 有无血液、胆汁或肠内容物,可做相应的化验。当抽出的液为不凝固的暗红色血液时,表示有腹腔内出血。多次穿刺阴性,但仍不排除有内脏损伤时,可行诊断性腹腔灌洗术。诊断性腹腔灌洗术:诊断性腹腔灌洗术:其方法是在脐下3cm处正中线上,
4、以14号套管针直接穿刺腹腔、或切开皮0.5-1.0cm,在放入一有侧孔的塑料管插入腹腔,管的外端连接一盛由500-1000ml等渗盐水的输液瓶,使盐水缓慢地流入腹腔内,液体流尽后,将输液瓶倒过来置于床下,使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回到瓶中,将流出液做肉眼或显微镜检查、细菌培养等。灌洗液清晰 阴性灌洗液肉眼检查有血 阳性灌洗液微红 镜检后确定灌洗液中含有胆汁或肠内容物 阳性镜检wbc0.5x109/L 阳性淀粉酶1000u/L 阳性注:仅在镜下发现为血性者只供参考。治疗原则:治疗原则:开放性损伤 无菌包扎伤口 开放伤 穿透伤 清创缝合 剖腹探查 闭合性损伤闭合性损伤 后腹壁损伤后腹壁损伤 腹内损
5、伤腹内损伤 前腹壁损伤前腹壁损伤 (腹壁有压痛(腹壁有压痛/血肿)血肿)1.全身情况严重全身情况严重 内出血内出血 保守治疗保守治疗2.局部症状明显局部症状明显 腹膜炎腹膜炎 3.B-us、X-ray或或CT 恶化恶化 有效有效4.腹腔穿刺腹腔穿刺(见下页)见下页)切开探查切开探查 出院出院 4.腹腔穿刺腹腔穿刺 实质脏器出血实质脏器出血 可疑可疑 空腔脏器破裂空腔脏器破裂 输血、抗休克输血、抗休克 观察观察24-72h 剖腹探查剖腹探查立即剖腹立即剖腹 好转好转 无好转无好转 出院出院 剖腹探查剖腹探查 二、急诊处理 在对腹部创伤(特别是严重创伤)评估过程中,必须同时作急救处理。腹腔内实质性
6、脏器破裂合并出血性休克者和腹部创伤合并腹膜后血管破裂大出血者,术前的急救处理尤其重要,直接影响病人存活。具体措施如下:1、生命功能的监护:对严重腹部创伤特别是存在出血性休克的病人,必须立即建立血管通道,有胸部或颅脑合并伤者或出现呼吸功能不全者应尽早建立人工呼吸通道(气管插管的使用)。此外还应尽快进行心电监护、留置尿管测定每小时尿量、对肾功能的监护等。2、循环支持:休克或循环血容量不足在严重腹部创伤病人中是常见的,其原因是失血、饥饿、消化液的大量丢失及急性渗出等,应尽快补充和维持循环容量。1)晶体溶液的应用 临床常用的是乳酸盐Ringer氏液即平衡盐溶液;(最初的一小时内可进入1000ml200
7、0ml)2)输血 不是每个腹部创伤病人都需要立即输血,但必须立即检查血型,并配血备用。但实质性脏器破裂、或腹膜后大血管损伤,到急诊室时已严重休克时必须立即输血。如失血达1000ml以上,或应用乳酸盐Ringer氏液3-4升仍血压不稳或有继续出血情况时也应立即输血。3、感染的预防即抗生素的应用 对开放性腹部损伤特别是枪弹伤、刀刺伤等,应立即给予抗生素,并持续48-72小时,这样可减少感染的发生。闭合性的腹部创伤,如无空腔脏器穿孔,不一定立即应用抗生素。4、对腹部创伤的病人应立即迅速准确地作出评估。一旦确定手术,原则上应尽快施行。实质性脏器破裂与腹膜后大血管损伤大出血的病人,应边抗休克边行手术,切
8、莫非等待血压回升后再行手术。这样常常延误抢救时机,造成病人死亡。三、腹部损伤主要疾病的诊断和治疗胃损伤胃损伤 病因:病因:腹部挫伤或穿透伤,尤其是在饱满时更易发生胃损伤。可有一处或多处的破裂。在闭合性腹部挫伤中胃损伤率较低(0-1%),但在开放性损伤中,胃损伤率则较高约10-13%。诊断要点:诊断要点:一、上腹部或下胸部的损伤史;二、恶心和呕吐:较常见,由于胃壁血运丰富,呕吐物常有血液;三、腹部检查:(1)腹部呼吸运动减弱或消失;(2)腹膜刺激征明显,由于胃内容物为强酸 性,外溢后造成的腹膜炎最为严重呈“板状 腹”;(3)肠鸣音减弱或消失;(4)肝浊 音界消失或缩小。四、可叩出移动性浊音者,腹
9、腔穿刺可发现食 糜 ,酸性液和血样液。五、X线检查:可见膈下游离气体。治疗:治疗:一、首先纠正可能存在的创伤失血性休克;二、胃肠减压;三、早期诊断和早期手术是挽救生命的唯一方 法;四、手术方法:根据损伤的具体情况采取缝合 或部分切除等(但要注意胃的前后壁贯通 伤)。十二指肠损伤十二指肠损伤 病因:病因:上腹部的挫伤或穿透伤,尤其是右上腹部,但闭合性十二指肠损伤多局限于腹膜后,且往往合并有其它脏器损伤。因此症状常被掩盖,极易造成漏诊和误诊。诊断要点:诊断要点:一、上腹部有损伤史;二、出现恶心、呕吐物为咖啡样液体;三、腹痛逐渐加重、累及右季肋部、背 部。并有腹膜刺激症;四、腹腔穿刺液混浊,其淀粉酶
10、升高;五、X线检查:腹膜后间隙积气及腰大肌 影像不清楚。治疗:治疗:一、已经确诊即应禁食水,胃肠减压,及早手术;二、术中十二指肠显露很重要,应按Kocher氏方 法进行。因十二指肠腹膜后破裂经验不足的 医生亦可能于手术中漏诊。三、单纯的十二指肠锐器伤,特别是在球部、降 部的可横向缝合修补。四、对于较大的破裂、横断或1/2断裂者,根据情况可采用十二指肠憩室化手术 或使用带血管蒂的空肠片修补。在 合并有乳头部位或胰头部严重挫伤 时,甚至可以考虑行胰、十二指肠 切除。五、十二指肠破裂口旁必须放置双套管 或橡胶管引流。同时常常需要做空肠 和胃造瘘等。小肠和肠系膜损伤小肠和肠系膜损伤 病因:病因:腹部挫
11、伤和穿透性伤,小肠和肠系膜损伤为腹内脏器损伤机会最多的一种。诊断要点:诊断要点:一、任何腹部损伤,都有小肠及其系膜损伤的 可能;二、腹部伤口出现有大网膜或小肠脱出;三、腹痛剧烈伴有恶心、呕吐;四、腹膜刺激症明显;五、腹腔穿刺抽得混浊性液体或肠内容物;六、小肠不全破裂者,腹部体征多不典型,此 时可行腹腔灌洗,引出液检查:红细胞10 万/m3,白细胞500/m3或可见食物渣者即 可确诊。治疗:治疗:一、疑有小肠和肠系膜损伤者应立即禁 食水,给予胃肠减压;二、诊断明确者应立即手术;三、应仔细检查全部小肠及其系膜(从回 盲部一直到Treitzs lig)应特别注意肠 系膜附着于肠壁的交接处。因此处的
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