腹腔镜下胰十二指肠切除术的手术路径课件.pptx

1、 周 凡南昌大学第二附属医院 肝胆胰外科 腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）是腹部外科最具挑战性的复杂手术之一 胰腺位于后腹膜间隙内，周围环绕了较多重要血管，腹腔镜下进入、显露和控制出血均较困难 外科医师仍在不断探索开展LPD的安全保障方法和技术流程优化措施，旨在使LPD能安全、轻松、有效地常规开展 手术路径的选择根据患者疾病具体情况、术者操作习惯和不同学习曲线阶段进行合理选择根据肿瘤和血管的关系，合理选择动脉或静脉入路学习曲线早期阶段，建议优先处理容易操作的步骤，随着经验的积累逐步形成相对固定的手术路径Kocher切口离断胃

2、解剖肝十二指肠韧带离断胰腺离断空肠解剖肠系膜上静脉门静脉系统解剖肠系膜上动脉腹腔干系统 离断胆管切开胃结肠韧带后，可按传统Kocher切口或反向Kocher切口路径分离传统Kocher切口：沿右肾前筋膜、十二指肠第2段、胰头后方路径向左侧游离至腹主动脉左侧缘根据术者习惯及肿瘤情况，可选择是否优先探查、游离、悬吊肠系膜上动脉反向Kocher切口：在沿空肠和屈氏韧带后方分离十二指肠第2、3段和胰头后方的疏松结缔组织，直达十二指肠降部外侧缘 是否保留幽门国内外仍有争议，在保证切缘阴性的情况下，保留和切除幽门的术式均可采纳 保留幽门LPD应在距幽门至少2cm位置离断十二指肠对于恶性肿瘤，保留幽门者建议

3、术中行十二指肠切缘的快速冰冻病理检查，保证切缘的阴性，同时需注意对幽门上下淋巴结（第5、6组）的清扫 在胰颈上缘解剖、悬吊肝总动脉，清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴结 离断胃十二指肠动脉和胃右动脉，必要时在其根部予以缝扎，以减少术后假性动脉瘤的发生 清扫淋巴结至肝门板处，清扫门静脉前壁淋巴结，在门静脉悬吊和充分暴露下清扫其后方淋巴结分离胰颈下缘，明确肠系膜上静脉和门静脉位置，建立胰后隧道悬吊胰颈后以超声刀、其他能量器械离断胰腺 注意寻找主胰管提起横结肠，确定空肠和屈氏韧带位置，距屈氏韧带1015 cm处离断空肠紧贴空肠游离至屈氏韧带左侧缘，注意保护肠系膜下静脉将游离的空肠近端自小肠系膜根部后方

4、置于胰头十二指肠后方沿横结肠系膜根部解剖探查肠系膜上静脉从十二指肠第3段上缘处，沿肠系膜上静脉右侧壁自下而上逐步结扎、离断胃结肠静脉干（Henle干）、胰十二指肠下静脉、胰十二指肠上静脉、胃右静脉等属支必要时结扎、离断汇入门静脉的胃冠状静脉 将肠系膜上静脉、门静脉系统悬吊后，探查、分离肠系膜上动脉离断从肠系膜上动脉或空肠动脉第一支发出的胰十二指肠下动脉清扫肠系膜上动脉右侧180的神经、淋巴结及结缔组织自下而上清扫至肠系膜上动脉根部 探查显露腹腔干后，离断胰腺钩突与肠系膜膜上动脉及腹腔干根部之间的神经、淋巴结及结缔组织 切除胆囊，自胆囊管和肝总管汇合水平以上离断胆管完整移除标本 患者，女性，46岁，因身目黄染2月入院既往史：既往有乙型病毒性肝炎病史18年，无高血压、糖尿病、血吸虫等病史，无酗酒史入院体格检查：皮肤、巩膜重度黄染，腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿实验室检查：血常规、凝血功能正常；肝功能：白蛋白：39g/L,TBil 207umol/L，DBil 168umol/L，ALT 68.65U/L术前诊断：十二指肠乳头癌手术方式：腹腔镜下胰十二指肠切除术手术规划Kocher切口离断胃解剖肝十二指肠韧带离断胰腺离断空肠解剖肠系膜上静脉门静脉系统离断胆管Child法消化道重建谢谢 谢谢