脓毒性休克治疗国际指南课件.ppt

1、 拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（SSC)SSC)指南指南更新概要更新概要 Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012 广东医学院附属石龙博爱医院重症医学科 李远华 20122012年年1010月月13-1713-17日第日第2525届欧洲危重症年会在葡萄牙首都届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就里斯本召开，会议就20122012年年SSCSSC指南的更新进行了披露指南的更新进行了披露，来自来自3030个国际机构的个国际

2、机构的6868位专家组成共识委员会对位专家组成共识委员会对20082008年的年的版本进行了更新，依据版本进行了更新，依据GRADEGRADE系统确定证据质量（系统确定证据质量（A-DA-D）和）和推荐强度（推荐强度（1 1强，强，2 2弱）。一些推荐内容为未分级（弱）。一些推荐内容为未分级（UGUG）u 复苏复苏u 抗生素治疗抗生素治疗u 液体治疗液体治疗u 血管活性药物血管活性药物u皮质醇激素皮质醇激素u血制品的输注血制品的输注u感染引起感染引起ARDS的机械通的机械通气气u镇静、镇痛和肌松镇静、镇痛和肌松u血糖控制血糖控制u肾脏替代肾脏替代u深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防u营养支持营养

3、支持复苏uearly quantitative resuscitation of the septic patient during the first 6 hrs after recognition(1C);脓毒症患者确认脓毒症患者确认6 6小时内早期定量复苏（小时内早期定量复苏（1C1C）复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值 抗生素治疗抗生素治疗 ublood cultures before antibiotic therapy(1C

4、););抗生素治疗前血培养（抗生素治疗前血培养（1C1C）uimaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection(UG未分级未分级);立即实施影像学检查确定潜在感染源（立即实施影像学检查确定潜在感染源（UG)应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间=65 mm Hg(1B);将去甲肾上腺素作为维持平均动脉压将去甲肾上腺素作为维持平均动脉压65mmHg首选升压药首选升压药（1B)血管活性药

5、物血管活性药物uvasopressin(0.03 U/min)can be added to norepinephrine to either raise mean arterial pressure to target or to decrease norepinephrine dose but should not be used as the initial vasopressor(UG)可将加压素（可将加压素（0.03U/分钟）与去甲肾素联合用以升高平均分钟）与去甲肾素联合用以升高平均动脉压或降低去甲肾上腺素剂量，但不能用于初始治疗动脉压或降低去甲肾上腺素剂量，但不能用于初始治疗（UG

6、)血管活性药物血管活性药物udopamine is not recommended except in highly selected circumstances(2C);除非在特定环境下，不推荐应用多巴胺（除非在特定环境下，不推荐应用多巴胺（2C）仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者血管活性药物血管活性药物u dobutamine infusion administered or added to vasopressor in the presence of a)myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac fi

7、lling pressures and low cardiac output,or b)ongoing signs of hypoperfusion despite achieving adequate intravascular volume and adequate mean arterial pressure(1C);多巴酚丁胺可在心肌功能障碍，或血容量和平均动脉压正多巴酚丁胺可在心肌功能障碍，或血容量和平均动脉压正常但仍存在低灌注的情况下应用（常但仍存在低灌注的情况下应用（1C)皮质醇激素皮质醇激素 u avoiding use of intravenous hydrocortison

8、e in adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability(2C);如果液体复苏和血管活性药治疗能够恢复血流动力学稳定，如果液体复苏和血管活性药治疗能够恢复血流动力学稳定，则避免对成人脓毒性休克患者应用静脉用氢化可的松（则避免对成人脓毒性休克患者应用静脉用氢化可的松（2C2C）若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注血制品的输注血制品的输注 uhemoglobin targ

9、et of the absence of tissue hypoperfusion,ischemic coronary artery disease,or acute hemorrhage(1B);无组织低灌注、缺血性冠脉疾病或急性出血时，血红蛋白无组织低灌注、缺血性冠脉疾病或急性出血时，血红蛋白目标为目标为7-9g/dl(1B)7-9g/dl(1B)感染引起感染引起ARDS的机械通气的机械通气 ulow tidal volume(1A)and limitation of inspiratory plateau pressure(1B)for acute respiratory distres

10、s syndrome(ARDS);低潮气量（低潮气量（1A)和限制平台压（和限制平台压（1B)用于治疗急性呼吸窘迫用于治疗急性呼吸窘迫综合征（综合征（ARDS）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O 感染引起感染引起ARDS的机械通气的机械通气u application of at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure(PEEP)in ARDS(1B);在在ARDSARDS患者中至少应用最低限度呼气末正压（

11、患者中至少应用最低限度呼气末正压（PEEP)(1B)PEEP)(1B)uhigher rather than lower level of PEEP for patients with sepsis-induced moderate or severe ARDS(2C);在脓毒症诱导中、重度在脓毒症诱导中、重度ARDSARDS患者中应用高水平而非低水平患者中应用高水平而非低水平PEEPPEEP（2C)2C)感染引起感染引起ARDS的机械通气的机械通气urecruitment maneuvers in sepsis patients with severe refractory hypoxemi

12、a due to ARDS(2C)在在ARDSARDS所致严重顽固性低氧血症患者中应用肺复张操作所致严重顽固性低氧血症患者中应用肺复张操作（2C)2C)uprone positioning in sepsis-induced ARDS patients with a PaO2/FIO2 ratio of=100 mm Hg in facilities that have experience with such practices(2C);在氧合指数（在氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2)100mmHg的脓毒症诱导的脓毒症诱导ARDS患者应用俯位患者应用俯位卧卧通气（通气（2C

13、)感染引起感染引起ARDS的机械通气的机械通气u head-of-bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated(1B);除非存在禁忌症，机械通气患者采用头高位（除非存在禁忌症，机械通气患者采用头高位（1B)建议床头抬高30-45感染引起感染引起ARDS的机械通气的机械通气ua conservative fluid strategy for patients with established ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfusion

14、(1C);在无组织低灌注的确定性在无组织低灌注的确定性ARDSARDS患者中应用保守液体策略患者中应用保守液体策略（1C1C）镇静、镇痛和肌松镇静、镇痛和肌松 ua short course of neuromuscular blocker(no longer than 48 hrs)for patients with early ARDS and a Pao2/Fio2 180 mg/dL,targeting an upper blood glucose(1A);连续两次血糖水平连续两次血糖水平180mg/dl时以胰岛素进行血糖控制时以胰岛素进行血糖控制目目标血糖上限标血糖上限 180 mg

15、/dL（1A)目标血糖控制于110-180mg/dL之间 肾脏替代肾脏替代uequivalency of continuous veno-venous hemofiltration or intermittent hemodialysis(2B);持续静脉持续静脉-静脉血滤或间断血液透析（静脉血滤或间断血液透析（2B)对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防 u prophylaxis for deep vein thrombosis(1B)预防深静脉血栓形成（预防深静脉血栓形成（1B)推荐脓毒症患者首选皮下注射低

16、分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用低分子肝素 深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防u use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding in patients with bleeding risk factors(1B);在出血高危患者中通过预防应激性溃疡防止消化道出血在出血高危患者中通过预防应激性溃疡防止消化道出血（1B)首选 PPI而非 H2RA 营养支持营养支持uoral or enteral(if necessary)feedings,as tolerated,rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hrs after a diagnosis of severe sepsis/septic shock(2C);严重脓毒症严重脓毒症/脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断48小时内应用经口或肠内营养小时内应用经口或肠内营养（如果需要）而非禁食或静脉应用葡萄糖（如果需要）而非禁食或静脉应用葡萄糖（2C)