脑卒中防治指南(综合版)课件.ppt

1、长海医院神经内科长海医院神经内科陶陶 沂沂1、早期、足量、足疗程。、早期、足量、足疗程。2、药物相互作用：抗癫痫药、抗抑、药物相互作用：抗癫痫药、抗抑郁药郁药.3、治疗帕金森的药物。、治疗帕金森的药物。4、抗血小板的药物治疗。、抗血小板的药物治疗。1 1、抗癫痫药的相互作用：、抗癫痫药的相互作用：丙戊酸为肝酶抑制剂。丙戊酸可与华法丙戊酸为肝酶抑制剂。丙戊酸可与华法令蛋白结合位点竞争性结合。令蛋白结合位点竞争性结合。代谢酶诱导剂：苯巴比妥、苯妥英、卡代谢酶诱导剂：苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、扑米酮。马西平、扑米酮。2 2、抗抑郁药的相互作用：氟西汀需停药、抗抑郁药的相互作用：氟西汀需停药5 5周

2、才能换用周才能换用MAOIsMAOIs，其它，其它SSRISSRI需需2 2周。周。MAOIsMAOIs停用停用2 2周后才能换用周后才能换用SSRISSRI类。类。血清素综合征（血清素综合征（serotonin syndrome）或或5HT综合征：综合征：1、SSRI和和MAOI或二种或二种SSRI联合用联合用药时易发生。药时易发生。2、临床表现：肌阵挛、动作不协调、临床表现：肌阵挛、动作不协调、反射亢进、易激动反射亢进、易激动临床三联征：精神状态改变，自主临床三联征：精神状态改变，自主神经机能亢进和神经肌肉异常。神经机能亢进和神经肌肉异常。临床表现：临床表现：轻度：震颤、腹泻、反射亢进、静

3、轻度：震颤、腹泻、反射亢进、静坐不能。坐不能。中度：中度：心动过速、高血压、高热。心动过速、高血压、高热。3 3、诊断标准：、诊断标准：有明确的药物治疗史，症有明确的药物治疗史，症状随给药或剂量增加而出现。状随给药或剂量增加而出现。至少具至少具有以下症状中的有以下症状中的3 3个：智能改变、激动、个：智能改变、激动、肌阵挛、反射亢进、出汗、震颤、腹泻、肌阵挛、反射亢进、出汗、震颤、腹泻、动作不协调、发热、寒战。动作不协调、发热、寒战。可除外其可除外其它原因（如感染、戒断综合征等）。它原因（如感染、戒断综合征等）。TCATCA或或MAOIMAOI换换SSRISSRI需间隔需间隔1414天，从氟西

4、汀换天，从氟西汀换MAOIMAOI至少至少5 5周。周。neurolepticsneuroleptics malignant syndrome malignant syndrome NMSNMS:1 1、长期性应用抗精神病药所致。、长期性应用抗精神病药所致。2 2、临床主要表现：肌僵直、发热、自主神、临床主要表现：肌僵直、发热、自主神经功能紊乱及意识障碍。经功能紊乱及意识障碍。3 3、诊断标准：、诊断标准：主要特征：发热（大于主要特征：发热（大于3939）、肌僵直、意识改变、）、肌僵直、意识改变、CPKCPK升高。升高。次要的：心动过速、血压异常、呼吸次要的：心动过速、血压异常、呼吸急促、意识

5、变化、多汗、白细胞增高。急促、意识变化、多汗、白细胞增高。目前应用的治疗手段，目前应用的治疗手段，无论药物或手无论药物或手术，术，只能改善症状，只能改善症状，不能阻止病情的不能阻止病情的发展，发展，更无法治愈。更无法治愈。左旋多巴是现有治疗帕金森病运动症状左旋多巴是现有治疗帕金森病运动症状最为有效的药物。最为有效的药物。坚持坚持“细水长流、细水长流、不求全效不求全效”的用药的用药原则原则;用药剂量应以用药剂量应以“最小剂量达到满最小剂量达到满意效果意效果”;长海医院神经内科长海医院神经内科陶陶 沂沂在我国脑血管病已成为第一位致残在我国脑血管病已成为第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的和死亡

6、原因，且发病有逐年增多的趋势。趋势。2010年世界卒中日的主题是三个六年世界卒中日的主题是三个六分之一。全世界每分之一。全世界每6个人中有个人中有1人可人可能能 在一生中罹患卒中，每在一生中罹患卒中，每6秒钟就有秒钟就有1人死于卒中，每人死于卒中，每6秒钟就有秒钟就有1人因卒人因卒中而致残。中而致残。2012年年12月月12日，美国心脏病学会日，美国心脏病学会（AHA）在线发表了心脏病和卒中）在线发表了心脏病和卒中统计数据更新版，数据显示：每统计数据更新版，数据显示：每19例死亡中就有例死亡中就有1例是由卒中所致，每例是由卒中所致，每4分钟就有分钟就有1例死于卒中。例死于卒中。2009年心血管

7、病和卒中的直接和间年心血管病和卒中的直接和间接总费用估计为接总费用估计为3，126亿美元。亿美元。恶性肿瘤、脑血管病、心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管病、心脏疾病、呼吸系统疾病、损伤和中毒，这呼吸系统疾病、损伤和中毒，这5个个主要死亡原因每年占所有死亡的比主要死亡原因每年占所有死亡的比例超过例超过85%。在城市男性人口中恶性肿瘤死亡率在城市男性人口中恶性肿瘤死亡率占首位，女性为脑血管病排首位。占首位，女性为脑血管病排首位。28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病感染和寄生虫性疾病癌症癌症创伤创伤肺疾病肺疾病AIDS1.

8、世界卫生报告,2002,WHO Geneva,2002.死亡率死亡率(%)*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;WHO各成员国通过的世界性的定义(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)动脉粥样硬化血栓形成以不同表现形动脉粥样硬化血栓形成以不同表现形式影响动脉血管式影响动脉血管脑血管疾病脑血管疾病TIA缺血性脑卒中缺血性脑卒中心血管疾病心血管疾病外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行静息痛静息痛坏疽坏疽坏死坏死*猝死定义为证明在猝死定义为证明在1小时内死亡而死因为冠心病（小时内死亡而死因为冠心病（CHD）只包括致命性只包括致命性MI和其它和其它CHD死亡；不包括非致

9、命性死亡；不包括非致命性MII与一般人群比较风险增加与一般人群比较风险增加心肌梗死心肌梗死卒中卒中57 倍（包括死亡）334 倍（包括 TIA）123 倍（包括心绞痛和倍（包括心绞痛和猝死猝死*）19 倍倍4 倍（只包括致命性MI和其它CHD死亡）423 倍（包括 TIA）2缺血性卒中缺血性卒中心肌心肌梗死梗死外周外周动脉疾病动脉疾病1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulat

10、ion 1994;89:13331363.4.Criqui MH,et al.N Engl J Med 1992;326:381386.二级预防一级预防健康促进 靶向靶向:整个人群整个人群靶向靶向:有危险因素有危险因素但没有卒中的人群但没有卒中的人群靶向靶向:卒中病人卒中病人 卒中预防水平卒中预防水平 卒中具有相当高的复发率卒中具有相当高的复发率 TIATIA病人每年发生卒中的概率为病人每年发生卒中的概率为3-5%3-5%缺血性卒中后复发概率为每年缺血性卒中后复发概率为每年6-9%6-9%房颤脑栓塞复发率为房颤脑栓塞复发率为12%12%首次卒中后首次卒中后5 5年内的累计复发率为年内的累计复发

11、率为30-40%30-40%。2013年主要工作进展：年主要工作进展：1、构建覆盖全、构建覆盖全 国的卒中防控网络体系，国的卒中防控网络体系，建立区域性防治救治中心。建立区域性防治救治中心。2、推进基地医院规范化建设，积极开展、推进基地医院规范化建设，积极开展“中风预防中风预防筛查门诊筛查门诊”和和“卒中随访门卒中随访门诊诊”建设，卒中急诊绿色通道，多学科建设，卒中急诊绿色通道，多学科联合卒中诊治，积极开展卒中中心、卒联合卒中诊治，积极开展卒中中心、卒中单元的建设、多种卒中诊疗技术的临中单元的建设、多种卒中诊疗技术的临床应用。床应用。3、两个医改专项稳步推进：脑卒中、两个医改专项稳步推进：脑卒

12、中高危人群筛查和干预项目，脑卒中高危人群筛查和干预项目，脑卒中防治新技术推广培训项目。防治新技术推广培训项目。4、数据库建设与管理进一步完善。、数据库建设与管理进一步完善。5、健康宣教广泛开展。、健康宣教广泛开展。6、积极开展贫困救助。、积极开展贫困救助。急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的的60%80%。其急性期，一般指发病后其急性期，一般指发病后2 周内。急周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发预防再发 若患

13、者突然出现以下症状时应考虑若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：脑卒中的可能：一侧肢体无力或麻木；一侧肢体无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。（1）急性起病；）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上）症状和体征持续数小时以上（4）脑

14、）脑CT 或或MRI排除脑出血和其排除脑出血和其他病变。他病变。TOAST病因分型：病因分型：大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型心源性栓塞型小动脉闭塞型小动脉闭塞型其他明确病因型其他明确病因型不明原因型。不明原因型。（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。病。（2）是否为缺血性脑卒中？）是否为缺血性脑卒中？（3）脑卒中严重程度？根据神经功能）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型）病因分型 1、卒中接诊

15、流程：、卒中接诊流程：按卒中接诊流程。按卒中接诊流程。神经功能缺损神经功能缺损NIHSS（美国国立（美国国立卫生研究院卒中量表）评估。卫生研究院卒中量表）评估。45分钟内完成头颅分钟内完成头颅CT、血常规、血常规、生化、凝血功能等检查。生化、凝血功能等检查。2、房颤患者的抗凝治疗。、房颤患者的抗凝治疗。3、是否溶栓。、是否溶栓。4、入院、入院48小时内阿司匹林或氯吡格小时内阿司匹林或氯吡格雷的应用。雷的应用。5、评价血脂水平。、评价血脂水平。6、评价吞咽功能。、评价吞咽功能。7、预防深静脉血栓。、预防深静脉血栓。8、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。9、为患者提供卒

16、中的健康教育。、为患者提供卒中的健康教育。10、康复评价与实施的时间。、康复评价与实施的时间。11、住院、住院7天内接受血管功能评估。天内接受血管功能评估。12、平均住院日、平均住院日14天和住院费用。天和住院费用。13、伤病员对服务满意程度评价结、伤病员对服务满意程度评价结果。果。推荐意见：推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张、舒张压压 100 mmhg。（2）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续

17、升高，收缩压颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。后开始恢复使用降压药物。（4

18、）脑卒中后低血压的患者应积极）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。容升压措施。1高血糖：约高血糖：约40%的患者存在脑卒的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。中后高血糖，对预后不利。2低血糖：脑卒中后低血糖发生率低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，因低血糖可直接导致脑缺血较低，因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。应尽快纠正低血糖。推荐意见：推荐意见：（l）血糖超过）血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰时给予胰岛素治疗。岛素治疗。（2）血糖低于）血糖低于2.8 mmo

19、l/L时给予时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。溶栓、抗栓l 早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注l 改善脑循环Stroke.2007;38:1655-1711 中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期目的：恢复脑血流。目的：恢复脑血流。是缺血性卒中急性期最基本的治是缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。疗方法。主要溶栓药：重组组织型纤溶酶主要溶栓药：重组组织型纤溶酶原激活剂（原激活剂（rtPA）。）。时间窗为时间窗为3h内。内。适应证：适应证：A年龄年龄1880 岁；岁；B发病发病3h以内（以内（rtPA）.。C脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1

20、h。D脑脑CT 已排除颅内出血，且无早已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；期大面积脑梗死影像学改变；（NIHSS 425分）。分）。E、患者或家属签署知情同意书。、患者或家属签署知情同意书。禁忌证：禁忌证：1、既往有颅内出血；近、既往有颅内出血；近3个月有头颅外个月有头颅外伤史；近伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；周内有胃肠或泌尿系统出血；近近2 周内进行过大的外科手术；周内进行过大的外科手术；2、近、近3 个月内有脑梗死或心肌梗死史。个月内有脑梗死或心肌梗死史。3、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。病患者。4、体检发现有活动性出血或外伤

21、（如骨折）、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。的证据。5、已口服抗凝药；、已口服抗凝药；48h内接受过肝素治疗。内接受过肝素治疗。6、血小板计数低于、血小板计数低于100109/L，血糖，血糖2.7mmol/L，或，或 22.2mmol/L。7、两次降压治疗后血压仍高于、两次降压治疗后血压仍高于 185110mmHg.8、妊娠。、妊娠。9、卒中发作时有癫痫、卒中发作时有癫痫10、意识障碍、意识障碍11、CT显示早期大面积病灶。显示早期大面积病灶。12、过去、过去6周内患有卒中或头部外伤，周内患有卒中或头部外伤，2月内进行过颅内和脊髓手术史。月内进行过颅内和脊髓手术史。1、DNT为患者

22、到院至用药时间，要为患者到院至用药时间，要求小于求小于60分钟。分钟。脑卒中患者送至医院到医生接诊脑卒中患者送至医院到医生接诊10分钟，到院到卒中团队接诊分钟，到院到卒中团队接诊15分钟，分钟，到院至完成头颅到院至完成头颅CT检查检查45分钟，患分钟，患者到院至用药小于者到院至用药小于60分钟。分钟。2、新指南依然强调早期静脉溶栓的、新指南依然强调早期静脉溶栓的获益，符合静脉溶栓指征者优先考获益，符合静脉溶栓指征者优先考虑静脉虑静脉rt-PA溶栓，其他溶栓药均不溶栓，其他溶栓药均不被推荐。被推荐。3、溶栓时间窗从、溶栓时间窗从3小时扩大到小时扩大到4.5小小时。时。4、CT显示低密度超过大脑中

23、动脉显示低密度超过大脑中动脉13的患者应视为溶栓禁忌，其他的患者应视为溶栓禁忌，其他CT上有早期脑梗死影像学改变均推上有早期脑梗死影像学改变均推荐溶栓，对小卒中和快速好转患者荐溶栓，对小卒中和快速好转患者的新指南也一致推荐溶栓治疗。的新指南也一致推荐溶栓治疗。5、对过去、对过去3个月内行大手术、近期个月内行大手术、近期心肌梗死患者可以考虑溶栓新指南心肌梗死患者可以考虑溶栓新指南的弱级别推荐。的弱级别推荐。6、以下为相对禁忌证：、以下为相对禁忌证：患者年龄大于患者年龄大于80岁，岁，发病前使用口服抗凝药（无论国际标准发病前使用口服抗凝药（无论国际标准化比值大小），化比值大小），既往糖尿病史和缺血

24、性卒中病史，既往糖尿病史和缺血性卒中病史，NIHSS3或或25分。分。7、但对于正在使用直接凝血酶抑制剂或、但对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接直接Xa因子抑制剂的患者，不建议进行因子抑制剂的患者，不建议进行溶栓治疗。溶栓治疗。医疗质量控制和改进已经成为目前医疗质量控制和改进已经成为目前美国卒中临床医疗的重点，强调每美国卒中临床医疗的重点，强调每个医疗中心均应组织专门的医疗质个医疗中心均应组织专门的医疗质量改进委员会，对卒中医疗质量的量改进委员会，对卒中医疗质量的相关指标进行监控，以此缩小指南相关指标进行监控，以此缩小指南与临床实践的差距。与临床实践的差距。美国卒中中心认证基本要求为：美国卒中

25、中心认证基本要求为：书面卒中急性干预手册，与具有神书面卒中急性干预手册，与具有神经外科专家医疗中心的书面转运协经外科专家医疗中心的书面转运协议书，监督医院实施卒中策略和程议书，监督医院实施卒中策略和程序的专职领导，实施序的专职领导，实施rt-PA溶栓的能溶栓的能力，全天候急诊力，全天候急诊CT，全天候急诊检，全天候急诊检验，卒中患者登记。验，卒中患者登记。对高级卒中中心的要求主要是多了对高级卒中中心的要求主要是多了以下以下3个方面：开展对复杂脑血管病个方面：开展对复杂脑血管病患者的诊治能力，卒中远程医疗辐患者的诊治能力，卒中远程医疗辐射能力，全天候处理各种脑血管病射能力，全天候处理各种脑血管病

26、能力及质控标准的国家级要求。能力及质控标准的国家级要求。A尽可能将患者收入重症监护病房或卒尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；中单元进行监护；B定期进行神经功能评估；定期进行神经功能评估；C如出现严重头痛、高血压、恶心或呕如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；检查；D定期监测血压，最初定期监测血压，最初2h内内15 min 1 次，次，随后随后6h内内30 min 1 次，以后每小时次，以后每小时1 次，次，直至直至24小时。小时。E如收缩压如收缩压180 mmhg或舒张压或舒张压100 mmhg，应增加血压监测次数，应增

27、加血压监测次数，并给予降压药物；并给予降压药物；F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；应延迟安置；G24小时后复查颅脑小时后复查颅脑CT，无出血，无出血可给予抗凝药、抗血小板药物。可给予抗凝药、抗血小板药物。动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部。然而其益处可能被溶栓启动局部。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。时间的延迟所抵消。目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑

28、卒中有注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。效性及安全性的可靠研究证据。发病时间发病时间6小时且不适合静脉小时且不适合静脉rtPA治疗的大脑中动脉闭塞患者动脉内溶治疗的大脑中动脉闭塞患者动脉内溶栓是一种选择（栓是一种选择（AHA 级推荐，级推荐，C级证级证据。据。CEBM 2b级推荐，级推荐，B级证据级证据）有静脉溶栓禁忌的动脉内溶栓也是一有静脉溶栓禁忌的动脉内溶栓也是一种选择（种选择（AHA a级推荐，级推荐，C级证据。级证据。CEBM 4级推荐，级推荐，C级证据级证据）血管内治疗对于后循环卒中的效用血管内治疗对于后循环卒中的效用尚不明确，发病尚不明确，发病8小时时间窗仍

29、可能小时时间窗仍可能有益，可考虑使用（有益，可考虑使用（AHA b级推级推荐，荐，C级证据。）级证据。）（1）使用方法：）使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最（最大剂量为大剂量为90 mg）静脉滴注，其中）静脉滴注，其中10%在最初在最初10 min内静脉推注，其余内静脉推注，其余持续滴注持续滴注1h，用药期间及用药，用药期间及用药24h内内应如前述严密监护患者。应如前述严密监护患者。（2）发病）发病6h内由大脑中动脉闭塞导内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。件的医

30、院进行动脉溶栓。（3）发病）发病24h内由后循环动脉闭塞导内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。件的单位进行动脉溶栓。1、机械血栓碎裂术、机械血栓碎裂术2、Penumbra血栓抽吸术。血栓抽吸术。3、球囊成形与支架治疗。、球囊成形与支架治疗。4、血栓捕捞术或血栓网出术。、血栓捕捞术或血栓网出术。5、Merci取栓术。取栓术。6、激光溶栓术。、激光溶栓术。7、支架取栓装置及自膨式支架置入、支架取栓装置及自膨式支架置入术。术。1 1、缺血性卒中患者再发卒中的风险、缺血性卒中患

31、者再发卒中的风险评估（评估（2 2、TIATIA患者发生卒中的风险评估患者发生卒中的风险评估（ABCDABCD2 2评分）评分）3 3、卒中伴、卒中伴房颤患者再发卒中的风险房颤患者再发卒中的风险评估（评估（CHADSCHADS2 2评分）评分）危险因素危险因素分值分值75岁岁2高血压高血压1糖尿病糖尿病1既往既往MI1其他心血管疾病其他心血管疾病1PAD1吸烟者吸烟者1既往缺血性卒中既往缺血性卒中/TIA史史1最高分值最高分值9房颤患者的卒中风险评估：房颤患者的卒中风险评估：CHADS2评分评分 Risk factorsScoreCRecent congestive heart failure

32、1HHypertension1AAge 75 yrs1DDiabetes mellitus1S2History of stroke or transient ischemic attack(TIA)2卒中年发生率与卒中年发生率与 CHADS2 评分具有良好评分具有良好的相关性的相关性1CHADS2 score卒中发生率卒中发生率(%)危险因素危险因素 分值分值A、年龄、年龄 60岁岁 1B、血压、血压 14090mmHg 1C、临床特征、临床特征 言语障碍伴肢体无力言语障碍伴肢体无力 2 言语障碍不伴肢体无力言语障碍不伴肢体无力 1D、症状持续时间、症状持续时间 10分钟分钟 0 1059分钟

33、分钟 1 60分钟分钟 2D、糖尿病、糖尿病 有有 1 脑卒中后脑卒中后48h内口服阿司匹林能显著内口服阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减降低随访期末的病死或残疾率，减少复发。有研究提示轻型脑梗死或少复发。有研究提示轻型脑梗死或TIA 患者早期联用氯吡格雷与阿司患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件匹林是安全的，可能减少血管事件的发生。的发生。（1）对于不符合溶栓适应证且无禁）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血）溶栓

34、治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓小板药物应在溶栓24h后开始使用。后开始使用。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死；性脑梗死；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，脑卒中后脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患内口服胞二磷胆碱的患者者3 个月，全面功能恢复的可能性显个月，全面功能恢复的可能性显著高于安慰

35、剂组。著高于安慰剂组。1、对于发病、对于发病48h 内，内，60 岁以下的恶岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行大颅骨可请脑外科会诊考虑是否行大颅骨瓣减压术瓣减压术（级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。2、对压迫脑干的大面积小脑梗死患、对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科手术。者可请脑外科手术。脑梗死出血转化发生率为脑梗死出血转化发生率为830%，其中有症状的为其中有症状的为15%。皮质梗死较皮质下梗死易发生，心源皮质梗死较皮质下梗死易发生，心源性脑栓塞、大面积脑梗死

36、、占位效应性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应明显、早期低密度征、年龄大于明显、早期低密度征、年龄大于70 岁、岁、急性期血糖和血压明显升高、应用抗急性期血糖和血压明显升高、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。物等会增加出血转化的风险。推荐意见：推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物。致出血药物。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后情稳定后710 d开始抗栓治疗；对于再开始抗栓治疗；

37、对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。可用抗血小板药物代替华法林。缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为233%，晚期发生率为，晚期发生率为367%。推荐意见：推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（2）孤立发作）孤立发作1次或急性期痫性发作次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。（3）脑卒中后）脑卒中后23 个月再发的癫痫，个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（药物治疗（

38、级推荐）。级推荐）。（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。级推荐）。DVT 的危险因素包括静脉血流淤滞、的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者易发生瘫痪重、年老及心房颤动者易发生DVT 的比例更高，症状性的比例更高，症状性DVT 发生发生率为率为2%。DVT最重要的并发症为肺最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理见处理。推荐意见：推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；）鼓励患者尽

39、早活动、抬高下肢；尽量避免瘫痪肢（尤其是瘫痪较重尽量避免瘫痪肢（尤其是瘫痪较重者）静脉输液（者）静脉输液（级推荐）。级推荐）。（2）于发生）于发生DVT及肺栓塞高风险且及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素，有无禁忌者，可给予低分子肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加的缺血性脑卒中患者，推荐单

40、独应用加压治疗预防压治疗预防DVT和肺栓塞（和肺栓塞（级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（予溶栓治疗（级推荐，级推荐，D 级证据）。级证据）。1、年龄：、年龄：55岁后，缺血性卒中和脑出岁后，缺血性卒中和脑出血风险每血风险每10年增高年增高1倍。倍。2、性别：男性卒中较女性更为多见。、性别：男性卒中较女性更为多见。3、低出生体质量：、低出生体质量：4、人种和种族、人种和种族5、遗传因

41、素：、遗传因素：有卒中家族史者卒中风险增高约有卒中家族史者卒中风险增高约30%.，与其他缺血性卒中亚型相比，与其他缺血性卒中亚型相比，心源性的遗传似乎最小。心源性的遗传似乎最小。高血压、高脂血症、糖尿病均同高血压、高脂血症、糖尿病均同时具有遗传成分和环境行为成分。时具有遗传成分和环境行为成分。凝血障碍：蛋白凝血障碍：蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏，缺乏，V因子因子Leiden突变。突变。高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症。抗磷脂抗体综合征。抗磷脂抗体综合征。动脉狭层分离、烟雾病和纤维肌性发动脉狭层分离、烟雾病和纤维肌性发育不良，约育不良，约20%的病例属家族性。的病例属家族性。伴皮质下梗死和白质

42、脑病的常染色体伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（显性遗传性脑动脉病（CADASIL）。）。Marfan氏综合征以及神经纤维瘤病。氏综合征以及神经纤维瘤病。Fabry病。病。颅内动脉瘤具有明显的家族遗传倾颅内动脉瘤具有明显的家族遗传倾向，其相关疾病有常染色体显性多向，其相关疾病有常染色体显性多囊肾和囊肾和型型Ehler-Danlos综合征。综合征。除镰状细胞病外，尚无专门针对遗除镰状细胞病外，尚无专门针对遗传因素的治疗方法被证实可降低卒传因素的治疗方法被证实可降低卒中风险。中风险。1、高血压：高血压是脑梗死和脑出、高血压：高血压是脑梗死和脑出血的一种重要危险因素。血的一种重要危

43、险因素。2002 年的年的调查中，中国人群高血压知晓率仅调查中，中国人群高血压知晓率仅为为30.2%，治疗率为，治疗率为24.7%，控制率，控制率为为6.1%。同时期美国高血压的知晓。同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已经达到率、治疗率和控制率已经达到70%、59%和和34%JNC7推荐定期进行血压监测、改变推荐定期进行血压监测、改变生活方式和药物治疗。生活方式和药物治疗。目前的指南推荐年龄大于目前的指南推荐年龄大于60岁岁15090mmHg，年龄小于，年龄小于60岁的血压岁的血压水平应低于水平应低于14090mmHg，而糖尿病，而糖尿病患者应低于患者应低于13080 mmHg。推荐意见

44、：推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和TIA，降压目，降压目标一般应该达到标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应，理想应达到达到130/80 mm Hg（级推荐，级推荐，B 级证级证据）。据）。（2）降压治疗预防脑卒中和）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的复发的益处主要来自于降压本身（益处主要来自于降压本身（I级推荐，级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗，具体药物的选择和联行抗高血压治疗，具体药物的选择和联合方案应个体化。合方案应个体化。2、吸烟是缺血性卒中的一个强烈的、吸烟是缺血性卒中的一个强烈的危险因素，能使缺

45、血性卒中风险翻危险因素，能使缺血性卒中风险翻倍，使倍，使SAH风险增高风险增高24倍，但对倍，但对脑出血的风险影响尚无定论。吸烟脑出血的风险影响尚无定论。吸烟促进粥样硬化以及血栓形成，增加促进粥样硬化以及血栓形成，增加心率、平均血压、和心指数，同时心率、平均血压、和心指数，同时降低动脉扩张性。降低动脉扩张性。3、糖尿病患者对动脉粥样硬化的易、糖尿病患者对动脉粥样硬化的易感性和致动脉粥样硬化危险因素的感性和致动脉粥样硬化危险因素的患病率均升高，特别是高血压和血患病率均升高，特别是高血压和血脂异常。血糖控制对脂异常。血糖控制对2 型糖尿病的微型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管血管病变有保护

46、作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（良与脑卒中复发有关（I级推荐，级推荐，A级证据）。糖尿病和糖耐量异常使级证据）。糖尿病和糖耐量异常使卒中风险比增至卒中风险比增至2.05。推荐意见：推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为）糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c6.5%，但对于高危，但对于高危2型糖尿型糖尿病患者血糖过低可能带来危害，美国病患者血糖过低可能带来危害，美国推荐将推荐将2型糖尿病患者血糖控制的靶型糖尿病患者血糖控制的靶目标定为目标定为HbA1c7%。（2）糖尿病合并高血压患者应严格）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在控制血

47、压在130/80 mm Hg 以下，糖以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素张素受体拮抗剂类在降低心脑血受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（管事件方面获益明显（I级推荐，级推荐，A 级）。在严格控制血糖、血压的基级）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（中的风险（I级推荐，级推荐，A 级）级）4、胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较、胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变

48、和使用他汀类药物。包括各种方式改变和使用他汀类药物。包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。低脑卒中复发风险。推荐意见：推荐意见：（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和中和TIA 患者，应该进行生活方式患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使

49、用他汀的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使类药物，目标是使LDLC水平降至水平降至2.58mmol/L(100mgdl)以下或使以下或使LDLC下降幅度达到下降幅度达到30%40%（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变者）的缺血性脑卒中和粥样硬化病变者）的缺血性脑卒中和TIA 患者，应将患者，应将LDLC降至降至2.07mmol/L（80mgdl）以下或使）以下或使LDLC 下降幅度下降幅度40%（I级推荐，级推荐，A 级证据）。

50、级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA 患者，推荐尽患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议早启动强化他汀类药物治疗，建议目标目标LDLC40%（级推荐，级推荐，C 级证据）。级证据）。（4）长期使用他汀类药物总体上是）长期使用他汀类药物总体上是安全的。治疗前及治疗中，应定期安全的。治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶的变化，如出现监测指标持续异常的变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停并排除其他影响因