脑卒中及监护护理课件.ppt

1、脑卒中及监护护理脑卒中及监护护理2内内 容容 一、引言一、引言 二、脑卒中定义二、脑卒中定义 三、脑卒中分类三、脑卒中分类 四、危险因素四、危险因素 五、脑梗死五、脑梗死 六、出血卒中六、出血卒中 七、卒中监护七、卒中监护3 一、引言引言 卒中是非常严重的健康问题，是引起人类死卒中是非常严重的健康问题，是引起人类死亡的前三位原因。在全球每年亡的前三位原因。在全球每年50505050万死亡人口中，万死亡人口中，由于卒中死亡的为由于卒中死亡的为440440万，占万，占9 9。大量的生存病。大量的生存病人使人群中卒中病人的比例日益增加，目前占全人使人群中卒中病人的比例日益增加，目前占全球总人口的球总

2、人口的1 1（1000/101000/10万）。万）。4卒中带给我们什么？曾有人这样描述卒中：曾有人这样描述卒中：“没有哪种疾病像卒中这样在瞬间没有哪种疾病像卒中这样在瞬间让一个人的尊严丧失殆尽让一个人的尊严丧失殆尽口眼口眼歪斜、言语不清、肢体废用、意识歪斜、言语不清、肢体废用、意识模糊、甚至生命垂危。模糊、甚至生命垂危。”5卒中带给我们什么？虽然大多数卒中患者能够重返家庭虽然大多数卒中患者能够重返家庭 但的病例日常生活受限但的病例日常生活受限 资料表明资料表明 的卒中幸存者在医院监护的卒中幸存者在医院监护 的病例生活需要帮助的病例生活需要帮助 的病例走路需搀扶的病例走路需搀扶 的病例语言功能

3、受损的病例语言功能受损 卒中不仅带给患者痛苦卒中不仅带给患者痛苦 其家庭和社会带来沉重经济负担其家庭和社会带来沉重经济负担6卒中带给我们什么？在未来的十年中，仅卒中、心脏病和糖在未来的十年中，仅卒中、心脏病和糖尿病就将给中国带来至少尿病就将给中国带来至少55005500亿美元的亿美元的收入损失收入损失 至少至少80%80%的卒中、心脏病和糖尿病是可以的卒中、心脏病和糖尿病是可以预防的预防的 资料来源：资料来源：WHOWHO7内内 容容 一、引言一、引言 二、脑卒中定义二、脑卒中定义 三、脑卒中分类三、脑卒中分类 四、危险因素四、危险因素 五、治疗原则五、治疗原则 六、脑梗死六、脑梗死 七、出血

4、卒中七、出血卒中 八、卒中监护八、卒中监护二、脑卒中（二、脑卒中（strokestroke）概念）概念 急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或至少迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状至少迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。和体征。通常是指脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等临通常是指脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等临床综合征。床综合征。按按WHOWHO脑卒中及其他脑血管病特别工作组报告脑卒中及其他脑血管病特别工作组报告9内内 容容 一、引言一、引言 二、脑卒中定义二、脑卒中定义 三、脑卒中分类三、脑卒中分类 四、危险因素四、危险因素 五、治

5、疗原则五、治疗原则 六、脑梗死六、脑梗死 七、出血卒中七、出血卒中 八、卒中监护八、卒中监护三、脑卒中（三、脑卒中（strokestroke）分类）分类 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 脑梗死脑梗死11内内 容容 一、引言一、引言 二、脑卒中定义二、脑卒中定义 三、脑卒中分类三、脑卒中分类 四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素 五、脑卒中的治疗原则五、脑卒中的治疗原则 六、脑梗死研究进展六、脑梗死研究进展 七、出血卒中研究进展七、出血卒中研究进展 八、卒中监护八、卒中监护12 四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素不可控制的危险因素不可控制的危险因素可控制的危险因素可控制的危

6、险因素可能的危险因素可能的危险因素自己不可控制的危险因素自己不可控制的危险因素年龄季节和气候家族史四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素自自己己可可控控制制的的危危险险因因素素TIA高血压高血压糖尿病糖尿病心脏病心脏病吸烟吸烟血脂异常四、脑卒中的危险因素四、脑卒中的危险因素可能的危险因素可能的危险因素肥肥胖胖体力活动少体力活动少过度饮酒过度饮酒高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高凝状态高凝状态激素替代治疗激素替代治疗口服替代治疗口服替代治疗16内内 容容 一、引言一、引言 二、脑卒中定义二、脑卒中定义 三、脑卒中分类三、脑卒中分类 四、危险因素四、危

7、险因素 五、治疗原则五、治疗原则 六、脑梗死六、脑梗死 七、出血卒中七、出血卒中 八、卒中监护八、卒中监护五、脑梗死五、脑梗死（一）发病原因（一）发病原因（二）临床表现（二）临床表现（三）治疗原则（三）治疗原则（一）脑梗死发病原因（一）脑梗死发病原因 血管壁的损害血管壁的损害 血液流变学血液流变学 血流动力学血流动力学五、脑梗死五、脑梗死19 血栓形成的条件血栓形成的条件 血管内皮受损血管内皮受损 血流状态的改变（速度、方向）血流状态的改变（速度、方向）血液凝固性增加血液凝固性增加五、脑梗死五、脑梗死20血管内皮细胞作用血管内皮细胞作用 内皮薄膜屏障作用 分泌凝血酶调节蛋白，抑制凝血酶作用 合

8、成前列环素抑制血小板的粘集 分泌二磷酸腺苷酶使ADP转为腺嘌呤核苷酸 内皮细胞表面含硫酸乙酰肝素抗凝血酶作用 又含-巨球蛋白抑制凝血因子活化 生成纤溶酶原活化因子促纤维蛋白溶解五、脑梗死五、脑梗死血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 内皮细胞下结缔组织内的纤维连接蛋白内皮细胞下结缔组织内的纤维连接蛋白 使血小板及纤维蛋白原黏着在暴露的血管壁上使血小板及纤维蛋白原黏着在暴露的血管壁上 血小板黏附反应内皮下胶原使血小板活化血小板黏附反应内皮下胶原使血小板活化血小板黏着在裸露的胶原纤维血小板黏着在裸露的胶原纤维血小板释放反应（如释放促凝物质血小板释放反应（如释放促凝物质ADPADP）血小板凝集反应（伸出

9、伪足、粘性变态）血小板凝集反应（伸出伪足、粘性变态）内皮下胶原激活凝血因子，促进血液凝固内皮下胶原激活凝血因子，促进血液凝固五、脑梗死五、脑梗死血流状态的改变血流状态的改变状态：血流缓慢状态：血流缓慢 涡流形成涡流形成机理：使血小板进入边流机理：使血小板进入边流 激活的凝血因子及凝血酶激活的凝血因子及凝血酶促进凝血过程促进凝血过程如：如：下肢比上肢易形成血栓下肢比上肢易形成血栓 脑血栓多在夜间发生脑血栓多在夜间发生 动脉瘤易形成血栓动脉瘤易形成血栓五、脑梗死五、脑梗死血液凝固性增加血液凝固性增加 血液凝固性增加促进血液的凝固：血液凝固性增加促进血液的凝固：1 1、癌细胞释放凝血因子、癌细胞释放

10、凝血因子胰腺癌、胃癌、乳腺癌等胰腺癌、胃癌、乳腺癌等2 2、大手术后、妊娠和产后、大手术后、妊娠和产后3 3、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的倾向、某些疾病如糖尿病病人有易形成血栓的倾向 主要由于血小板增多，粘性增强主要由于血小板增多，粘性增强五、脑梗死五、脑梗死血栓形成过程血栓形成过程1 1、血管内膜粗糙、血小板沉积、血管内膜粗糙、血小板沉积 形成小丘，随之出现涡流形成小丘，随之出现涡流2 2、血小板继续沉积形成小梁、血小板继续沉积形成小梁 小梁周围有白细胞附着（白色血栓）小梁周围有白细胞附着（白色血栓）3 3、小梁间形成纤维蛋白网、小梁间形成纤维蛋白网 网眼中充满红细胞（混合血栓）网眼中

11、充满红细胞（混合血栓）4 4、血管腔阻塞，局部血流停滞、血管腔阻塞，局部血流停滞 血液凝固（红色血栓）血液凝固（红色血栓）五、脑梗死五、脑梗死血栓的结局血栓的结局1 1、软化、溶解、吸收、软化、溶解、吸收 小血栓完全溶解小血栓完全溶解 大血栓部分溶解、软化脱落形成血栓栓子大血栓部分溶解、软化脱落形成血栓栓子2 2、机化与再通、机化与再通 肉芽组织长进血栓肉芽组织长进血栓机化机化 血栓干燥后出现的裂缝血栓干燥后出现的裂缝使血流再通使血流再通3 3、钙化、钙化五、脑梗死五、脑梗死26（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察 动脉硬化性脑梗死动脉硬化性脑梗死 颈动脉系统脑梗死颈动脉系统脑梗死 椎椎-

12、基底动脉系统脑梗死基底动脉系统脑梗死 脑栓塞脑栓塞五、脑梗死五、脑梗死动脉硬化性脑梗死动脉硬化性脑梗死 轻度头痛轻度头痛-缺血侧头部为主缺血侧头部为主 眼球后部疼痛眼球后部疼痛 意识清楚（颈动脉）意识清楚（颈动脉）意识不清（椎意识不清（椎-基底动脉系统脑梗死）大脑半基底动脉系统脑梗死）大脑半球较大区域梗死、缺血、水肿可影响间脑和脑球较大区域梗死、缺血、水肿可影响间脑和脑干的功能，而在起病后不久出现意识障碍干的功能，而在起病后不久出现意识障碍（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察颈动脉系统脑梗死颈动脉系统脑梗死病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍主侧半球病变常伴不同程度的失语主

13、侧半球病变常伴不同程度的失语非主侧半球病变伴偏瘫无知症非主侧半球病变伴偏瘫无知症两眼向病灶侧凝视两眼向病灶侧凝视（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察椎椎-基底动脉系统脑梗死基底动脉系统脑梗死 眩晕、眼球震颤、复视、同向偏盲眩晕、眼球震颤、复视、同向偏盲 皮质性失明、眼肌麻痹皮质性失明、眼肌麻痹 发音不清、吞咽困难发音不清、吞咽困难 肢体共济失调肢体共济失调 交叉性瘫痪或感觉障碍、四肢瘫痪交叉性瘫痪或感觉障碍、四肢瘫痪 后枕部头痛后枕部头痛（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察 脑栓塞脑栓塞 由于异常的物体（固体、液体、气由于异常的物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应体）沿血

14、液循环进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，造成血流阻塞而产脑的颈部动脉，造成血流阻塞而产生脑梗死生脑梗死（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察 脑栓塞脑栓塞意识模糊、头痛或抽搐意识模糊、头痛或抽搐面瘫、上肢单瘫、偏瘫面瘫、上肢单瘫、偏瘫失语、局灶性抽搐失语、局灶性抽搐眩晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪等椎眩晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪等椎-基底动脉系统基底动脉系统（二）脑梗死临床观察（二）脑梗死临床观察（三）脑梗死治疗原则（三）脑梗死治疗原则1 1、时间就是大脑、时间就是大脑溶栓治疗溶栓治疗 积极及时治疗超早期和急性期积极及时治疗超早期和急性期2 2、尽早恢复缺血区的血液供应、抢救半暗带、尽早恢复

15、缺血区的血液供应、抢救半暗带、改善微循环、阻断脑梗死的病理过程改善微循环、阻断脑梗死的病理过程3 3、监护和护理、监护和护理改善一般情况、防治并发症改善一般情况、防治并发症4 4、调整血压、监护血压的动态变化、调整血压、监护血压的动态变化5 5、纠正缺血性脑水肿、纠正缺血性脑水肿 适时应用脱水降颅压药适时应用脱水降颅压药6 6、纠正血糖、纠正血糖 7 7、针对缺血后启动的神经元凋亡的不同机制、针对缺血后启动的神经元凋亡的不同机制及时应用细胞保护剂（钙离子拮抗剂、及时应用细胞保护剂（钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂）自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂）8 8、全身亚低温治疗（

16、、全身亚低温治疗（32-3532-35）（五）脑梗死治疗原则（五）脑梗死治疗原则34 六、出血性卒中（一）脑出血定义（一）脑出血定义（二）脑出血病因（二）脑出血病因（三）脑出血病理过程（三）脑出血病理过程（四）脑出血临床观察（四）脑出血临床观察（五）脑出血治疗原则（五）脑出血治疗原则 （一）（一）脑出血脑出血（intra cerebral hemorrhage ICHintra cerebral hemorrhage ICH）脑内动脉、静脉和毛细血管的病变出血，以动脉脑内动脉、静脉和毛细血管的病变出血，以动脉出血为多见，血液在脑实质内积聚形成脑内血肿。出血为多见，血液在脑实质内积聚形成脑内血肿

17、。脑出血（二）脑出血病理过程（二）脑出血病理过程 小量小量 仅渗透在神经纤维之间，破坏较少仅渗透在神经纤维之间，破坏较少 大量，血液在脑组织内积聚形成血肿，压迫大量，血液在脑组织内积聚形成血肿，压迫周围脑组织，撕裂神经纤维间的横静脉使血周围脑组织，撕裂神经纤维间的横静脉使血肿肿 ，血液成份（凝血酶、细胞因子，血液成份（凝血酶、细胞因子IL-1IL-1，TNF-TNF-、血红蛋白）的溶出等致使血肿周围、血红蛋白）的溶出等致使血肿周围的脑组织可在数小时内形成明显脑水肿、缺的脑组织可在数小时内形成明显脑水肿、缺血和点状的微出血，血肿进一步扩大，导致血和点状的微出血，血肿进一步扩大，导致临近组织受压移

18、位以至形成脑疝。临近组织受压移位以至形成脑疝。脑出血（二）脑出血病理过程（二）脑出血病理过程 脑内血肿和脑水肿可向内压迫脑室使之移脑内血肿和脑水肿可向内压迫脑室使之移位，向下压迫丘脑、下丘脑，引起严重的位，向下压迫丘脑、下丘脑，引起严重的自主神经功能失调症状。自主神经功能失调症状。幕上血肿时，中脑受压的危险性很大；幕上血肿时，中脑受压的危险性很大；小脑血肿时，延髓易于受下疝的小脑扁桃小脑血肿时，延髓易于受下疝的小脑扁桃体压迫。体压迫。脑内血肿可破入脑室或蛛网膜下腔，形成脑内血肿可破入脑室或蛛网膜下腔，形成继发性脑室出血和继发性蛛网膜下腔出血。继发性脑室出血和继发性蛛网膜下腔出血。脑出血脑出血（

19、三）脑出血临床观察（三）脑出血临床观察壳核出血壳核出血脑桥出血脑桥出血小脑出血小脑出血脑室出血脑室出血脑出血 壳核出血壳核出血(putaminal hemorrhage)(putaminal hemorrhage)最常见，约占最常见，约占60%60%。由于损伤到内囊故称为内囊。由于损伤到内囊故称为内囊出血。出血。头和眼转向出血病灶侧，呈头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶凝视病灶”状状“三偏三偏”症状，即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。症状，即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。失语症（主侧），脑出血患者亦可发生顶叶综合失语症（主侧），脑出血患者亦可发生顶叶综合征，如体象障碍（偏瘫无知症，幻多肢，错觉性征，如体象障

20、碍（偏瘫无知症，幻多肢，错觉性肢体移位等），失结构症，地理定向障碍等。记肢体移位等），失结构症，地理定向障碍等。记忆力、分析理解、计算等智能活动往往在脑出血忆力、分析理解、计算等智能活动往往在脑出血后明显减退。后明显减退。（三）脑出血临床观察（三）脑出血临床观察 壳核出血壳核出血(putaminal hemorrhage)(putaminal hemorrhage)偏瘫：出血病灶对侧的肢体偏瘫，瘫痪侧鼻唇沟偏瘫：出血病灶对侧的肢体偏瘫，瘫痪侧鼻唇沟较浅，呼气时瘫侧面颊鼓起较高。瘫痪肢体由弛较浅，呼气时瘫侧面颊鼓起较高。瘫痪肢体由弛缓性瘫痪逐渐转为痉挛性瘫痪，上肢呈屈曲内收，缓性瘫痪逐渐转为痉挛

21、性瘫痪，上肢呈屈曲内收，下肢强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病下肢强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，呈典型上运动神经元性偏瘫理反射阳性，呈典型上运动神经元性偏瘫 偏感觉障碍：出血灶对侧偏身感觉减退，用针刺偏感觉障碍：出血灶对侧偏身感觉减退，用针刺激肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。激肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。偏盲：病灶对侧同向偏盲，主要是由于经过内囊偏盲：病灶对侧同向偏盲，主要是由于经过内囊的视放射受累所致的视放射受累所致（三）脑出血临床观察（三）脑出血临床观察脑桥出血脑桥出血(pontine hemorrhage)(pontine hemorrhage)剧

22、烈头痛、头晕、眼花、坠地、呕吐、复视、剧烈头痛、头晕、眼花、坠地、呕吐、复视、呐吃、难咽、一侧面部发麻等症状呐吃、难咽、一侧面部发麻等症状 意识意识-数分钟内深度昏迷数分钟内深度昏迷 一侧脑桥表现为交叉性瘫痪，即出血侧面部瘫一侧脑桥表现为交叉性瘫痪，即出血侧面部瘫痪和对侧上下肢弛缓性瘫痪痪和对侧上下肢弛缓性瘫痪“凝视瘫肢凝视瘫肢”状状-头和两眼转向非出血侧头和两眼转向非出血侧 波及两侧波及两侧-两侧面部和肢体均瘫痪两侧面部和肢体均瘫痪-呈弛缓性。呈弛缓性。少数呈痉挛性或呈去脑强直少数呈痉挛性或呈去脑强直 双侧病理反射阳性。头和两眼位置回到正中双侧病理反射阳性。头和两眼位置回到正中 两侧瞳孔极度

23、缩小两侧瞳孔极度缩小（三）脑出血临床观察（三）脑出血临床观察脑桥出血脑桥出血(pontine hemorrhage)(pontine hemorrhage)丘脑下部体温调节障碍而使体温急剧上升，呈持丘脑下部体温调节障碍而使体温急剧上升，呈持续高热状态续高热状态 呼吸中枢呼吸中枢-不规则呼吸，早期出现呼吸困难不规则呼吸，早期出现呼吸困难 脑桥出血脑桥出血-如两侧瞳孔散大、对光反射消失、呼如两侧瞳孔散大、对光反射消失、呼吸不规则、脉搏和血压失调、体温不断上升或突吸不规则、脉搏和血压失调、体温不断上升或突然下降则提示病情危重。然下降则提示病情危重。（三）脑出血临床观察（三）脑出血临床观察 小脑出血小

24、脑出血(cerebellar hemorrhage)(cerebellar hemorrhage)急性颅内压增高急性颅内压增高-脑干受压脑干受压-枕大孔疝枕大孔疝 起病急骤起病急骤-病情凶险病情凶险-即刻深度昏迷即刻深度昏迷-呼吸停呼吸停止止 神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊呕吐频繁，发音含糊 瞳孔往往缩小，两眼球向病变对侧同向凝视，瞳孔往往缩小，两眼球向病变对侧同向凝视，病变侧肢体动作共济失调病变侧肢体动作共济失调 瘫痪不明显瘫痪不明显 颅神经麻痹症状，颈项强直颅神经麻痹症状，颈项强直（三）脑出血临床观察（三）脑出血临床观察

25、脑室出血脑室出血（intra ventricular hemorrhage IVHintra ventricular hemorrhage IVH）脑室出血多由于大脑基底节处出血后破入到侧脑室，脑室出血多由于大脑基底节处出血后破入到侧脑室，以致血液充满整个脑室和蛛网膜下腔系统。小脑出血以致血液充满整个脑室和蛛网膜下腔系统。小脑出血和脑桥出血也可破入到第四脑室和脑桥出血也可破入到第四脑室 意识在意识在1 12 2小时内深度昏迷小时内深度昏迷 四肢抽搐发作或四肢瘫痪（弛缓性瘫痪）四肢抽搐发作或四肢瘫痪（弛缓性瘫痪）双侧病理反射阳性。所有腱反射均引不出双侧病理反射阳性。所有腱反射均引不出 强直性痉挛

26、或去脑强直状态强直性痉挛或去脑强直状态 呕吐咖啡色残渣样液体呕吐咖啡色残渣样液体 高热、多汗和瞳孔极度缩小高热、多汗和瞳孔极度缩小 呼吸深沉带有鼾声，后转为浅速和不规则呼吸深沉带有鼾声，后转为浅速和不规则（三）脑出血临床观察（三）脑出血临床观察（四）（四）ICHICH现代治疗现代治疗治疗原则治疗原则治疗方法治疗方法脑出血ICHICH治疗原则治疗原则尽早治疗尽早治疗个体化治疗个体化治疗整体治疗整体治疗长期治疗长期治疗脑出血ICH治疗方法 内科治疗内科治疗 一般治疗一般治疗 调整血压调整血压 控制脑水肿控制脑水肿 止血治疗止血治疗 外科治疗外科治疗 康复治疗康复治疗 预防性治疗预防性治疗脑出血IC

27、H治疗方法-一般治疗 卧床卧床 监测生命体征监测生命体征 瞳孔、意识瞳孔、意识 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 充分给氧充分给氧 抗感染、维持血糖抗感染、维持血糖 维持水电平衡维持水电平衡脑出血ICH治疗方法-调整血压 发病发病3 3天内一般不用抗高血压天内一般不用抗高血压 比脑梗死更积极控制比脑梗死更积极控制 高血压病人高血压病人 MAP 130mmHgMAP 70mmHg 70mmHg 刚手术的病人避免刚手术的病人避免MAP110mmHgMAP110mmHg MAP=MAP=（收缩压（收缩压+2+2倍舒张压）倍舒张压）/3/3降低血压能降低血压能小动脉再出血的危险；过度小动脉再出血的危险；过

28、度可使脑灌注可使脑灌注脑损伤加重，特别是脑损伤加重，特别是ICP ICP 升高时升高时脑出血ICH治疗方法病因治疗 高血压性脑出血控制血压，防止再出血 凝血机制紊乱所致的颅内出血止血药 血管畸形手术、血管内治疗 开颅清除术血肿穿刺抽吸脑出血ICH治疗方法控制脑血肿甘露醇（甘露醇（0.250.250.5g/kg0.5g/kg静脉）静脉）,每隔每隔6h6h给一次。通常每天的最大量是给一次。通常每天的最大量是2g/kg2g/kg。白蛋白（白蛋白（10%10%）50-100ml50-100ml，每日，每日1 1次次iviv速尿速尿20-40mg/20-40mg/次，每日次，每日2-42-4次次imim

29、或或iviv复方甘油溶液复方甘油溶液500ml500ml，每日，每日1 1次，次，3-6h3-6h滴完滴完脑出血ICH治疗方法-止血治疗 常用药物如华法令、鱼精蛋白、常用药物如华法令、鱼精蛋白、6-6-氨基己酸、凝血因子氨基己酸、凝血因子和新和新鲜血小板。鲜血小板。脑出血脑卒中监护护理脑卒中监护护理 脑卒中重症监护脑卒中重症监护 临床观察与护理临床观察与护理 脑功能监测技术脑功能监测技术 脑功能量化评分脑功能量化评分 脑卒中重症监护脑卒中重症监护脑血管病重症监护脑血管病重症监护 重症脑卒中患者短期住入实施高技术环重症脑卒中患者短期住入实施高技术环境密切监护的病房境密切监护的病房脑血管病重症监护

30、脑血管病重症监护 对患者进行全面系统的检查对患者进行全面系统的检查和细致的床边病情观察，连续或和细致的床边病情观察，连续或定期监测重要器官功能，及时实定期监测重要器官功能，及时实施有效的治疗与护理施有效的治疗与护理主主 要要 内内 容容 脑卒中重症监护脑卒中重症监护 临床观察与护理临床观察与护理 脑功能监测技术脑功能监测技术 脑功能量化评分脑功能量化评分 脑功能监测技术脑功能监测技术脑功能监护技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测脑电生理监测技术脑电生理监测技术多参数监护仪监测多参数监护仪监测脑微透析监测技术脑微透析监测技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测 颅内压监测（颅内压监测（ICPICP）

31、经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 颅内压监测颅内压监测Intracranial pressure,ICPIntracranial pressure,ICP 通过传感器将压力信通过传感器将压力信号转换成电能，在通过外设装号转换成电能，在通过外设装置显示数值并记录置显示数值并记录颅内压监测颅内压监测Intracranial pressure,ICPIntracranial pressure,ICP 脑室内压监测脑室内压监测 硬膜下压监测硬膜下压监测 硬膜外压监测硬膜外压监测颅内压颅内压-脑室内压监测脑室内压监测 方法方法 将硅胶管插入侧脑室，外接传将硅

32、胶管插入侧脑室，外接传感器和监测仪感器和监测仪 注意注意 时间不宜超过一周时间不宜超过一周 优点优点 操作简单，测量准确可靠，即操作简单，测量准确可靠，即能监测能监测ICP ICP 有能监测脑脊液并能行有能监测脑脊液并能行脑室造影，脑室引流脑室造影，脑室引流颅内压颅内压硬脑膜下压监测硬脑膜下压监测 方法方法 开放硬脑膜，中空螺开放硬脑膜，中空螺栓栓 置入蛛网膜表面置入蛛网膜表面 注意注意 压力受多种因素干压力受多种因素干扰而扰而 准确性差准确性差颅内压颅内压硬脑膜外压监测硬脑膜外压监测 方法方法 传感器传感器直接置于硬脑膜直接置于硬脑膜外外 因脑膜因脑膜未被破坏而感染未被破坏而感染的危险性小的

33、危险性小有创颅内压持续监测有创颅内压持续监测脑室内压力测定参数变化脑室内压力测定参数变化 正常正常15mmHg15mmHg 轻度颅内压增高轻度颅内压增高15-20mmHg15-20mmHg 中度颅内压增高中度颅内压增高21-40mmHg21-40mmHg 重度颅内压增高重度颅内压增高 40mmHg40mmHg 硬脑膜外比脑室内压高硬脑膜外比脑室内压高2-3mmHg2-3mmHg有创颅内压持续监测有创颅内压持续监测 颅内压测定标准，颅内压测定标准，技术要求条件高，并发症多，技术要求条件高，并发症多，如颅内感染、脑脊液漏和颅如颅内感染、脑脊液漏和颅内出血内出血有创颅内压持续监测有创颅内压持续监测严

34、格无菌操作严格无菌操作防止打折脱落防止打折脱落 减少干扰因素减少干扰因素脑血流动力学监测脑血流动力学监测 颅内压监测（颅内压监测（ICPICP）经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测TCDTCD无创颅内压监测无创颅内压监测 监测方法监测方法 参数变化参数变化TCDTCD无创颅内压无创颅内压-监测方法监测方法 将将 2MHz 2MHz 脉冲式探头脉冲式探头放在颅骨较薄处，当声波抵达放在颅骨较薄处，当声波抵达血管时，可反射出红细胞流动血管时，可反射出红细胞流动的信号，经过计算机分析反射的信号，经过计算机分析反射与接收超声波频率之间的变化与接收超声波频率之间的

35、变化量，计算出血管内红细胞的流量，计算出血管内红细胞的流动速度动速度TCDTCD无创颅内压无创颅内压-监测参数监测参数ICPICP增高增高TCDTCD参数变化参数变化收缩期峰血流速度（收缩期峰血流速度（VsVs）舒张期末峰血流速度（舒张期末峰血流速度（VdVd）平均峰血流速度（平均峰血流速度（VmVm）动脉指数（动脉指数（PIPI）（）（Vs-VdVs-Vd）/Vm/Vm阻力指数（阻力指数（RIRI）（）（Vs-VdVs-Vd）/Vs/Vs脑血流动力学监测脑血流动力学监测 颅内压监测（颅内压监测（ICPICP）经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测脑氧供

36、需平衡监测脑氧供需平衡监测原理原理 氧消耗使动静脉氧含量生氧消耗使动静脉氧含量生产差值产差值 脑血氧饱和度变化先于脑血氧饱和度变化先于EEGEEG变化（缺氧结果），不受低温变化（缺氧结果），不受低温动脉收缩和低压循环停止的影动脉收缩和低压循环停止的影响响脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度 将红外线监测探头将红外线监测探头放置病人指端，测到指放置病人指端，测到指端小动脉搏动时的氧和端小动脉搏动时的氧和血红蛋白的百分数血红蛋白的百分数正常值正常值94-100%94-100%脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度显示指脉波形不良原因传感器位置不

37、妥甲下血肿感染涂油全身或末稍循环差同侧正在测量血压脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -颈静脉血氧饱和度颈静脉血氧饱和度 光纤导管放入颈静脉球持续有光纤导管放入颈静脉球持续有创监测，反映全脑的氧供需平衡创监测，反映全脑的氧供需平衡 正常值正常值55-68%55-68%，50%50%脑血流脑血流不能满足脑代谢，不能满足脑代谢，70%70%脑血流过脑血流过度灌注度灌注脑氧供需平衡监测脑氧供需平衡监测 -脑氧饱和度脑氧饱和度 探头固定额部连续无创监测，反映探头固定额部连续无创监测，反映局部脑组织氧供需平衡局部脑组织氧供需平衡 氧饱和度为氧饱和度为A-VA-V脉混合值。（脉混合值。（70-80%70-8

38、0%是是V V成份），成份），50%50%异常异常脑功能监护技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测脑电生理监测技术脑电生理监测技术多参数监护仪监测多参数监护仪监测脑微透析监测技术脑微透析监测技术脑电生理监测技术脑电生理监测技术 视频脑电（视频脑电（EEGEEG）监测）监测 诱发电位（诱发电位（EPEP）监测）监测视频脑电监测视频脑电监测 脑部自发性电活动经头皮或颅内深部脑部自发性电活动经头皮或颅内深部电极采集后，输入电子放大器记录显示电极采集后，输入电子放大器记录显示出来出来视频脑电监测视频脑电监测 采用采用1010导联系统，即双耳、双顶、双额、导联系统，即双耳、双顶、双额、双颞及双枕双颞及双枕

39、 10 10 个电极个电极视频脑电监测视频脑电监测 反应锥体细胞缺血、缺氧敏感，监测皮层缺血反应锥体细胞缺血、缺氧敏感，监测皮层缺血 反应癫痫活动敏感、监测无症状性癫痫发作反应癫痫活动敏感、监测无症状性癫痫发作脑电生理监测技术脑电生理监测技术 视频脑电（视频脑电（EEGEEG）监测）监测 诱发电位（诱发电位（EPEP）监测）监测诱发电位（诱发电位（EPEP）监测）监测 中枢神经系统感受外在或内中枢神经系统感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活在刺激过程中产生的生物电活动动诱发电位（诱发电位（EPEP）监测）监测颅内压增高时的颅内压增高时的EPEP改变改变 SEPSEP：N13-N20N13-N

40、20（代表中枢传导时间）（代表中枢传导时间）波幅压缩消失，潜伏期延长波幅压缩消失，潜伏期延长 BAEPBAEP：V V波幅下降，绝对潜伏期延长，波幅下降，绝对潜伏期延长，其他波的波峰期潜伏期延长其他波的波峰期潜伏期延长 VEPVEP：P100P100潜伏期延长，晚期波成份潜伏期延长，晚期波成份的的N2N2、P2P2潜伏期延长潜伏期延长诱发电位（诱发电位（EPEP）监测）监测脑血流监测：提供时间窗脑血流监测：提供时间窗监测脑细胞水肿：用于无创颅内压监测监测脑细胞水肿：用于无创颅内压监测定位作用：床边操作，发现新的病灶及定位作用：床边操作，发现新的病灶及演变过程演变过程监测癫痫活动：非惊厥性癫痫监

41、测癫痫活动：非惊厥性癫痫29%29%，其中，其中持续状态持续状态60%60%协助治疗与医疗决策协助治疗与医疗决策脑功能监护技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测脑电生理监测技术脑电生理监测技术多参数监护仪监测多参数监护仪监测脑微透析监测技术脑微透析监测技术脑微透析监测技术脑微透析监测技术 是一种床边连续性监是一种床边连续性监测脑内生化功能的一种技术测脑内生化功能的一种技术 微透泵、导管及微微透泵、导管及微透液样本小瓶透液样本小瓶脑微透析监测技脑微透析监测技术术 当出现高颅内压及低当出现高颅内压及低脑灌流压，脑内生化物质脑灌流压，脑内生化物质会有会有:乳酸盐乳酸盐/丙酮酸盐比丙酮酸盐比值增高甘油水

42、平增高或谷值增高甘油水平增高或谷氨酸盐水平增高等变化氨酸盐水平增高等变化脑功能监护技术脑血流动力学监测脑血流动力学监测脑电生理监测技术脑电生理监测技术多参数监护仪监测多参数监护仪监测脑微透析监测技术脑微透析监测技术多参数监护仪多参数监护仪-监测生命体征监测生命体征体温体温:皮肤传感器皮肤传感器心率、脉搏、心电图心率、脉搏、心电图同时显示同时显示呼吸呼吸:功能和异常呼吸型态判断功能和异常呼吸型态判断血压血压:不受周围动脉舒缩的影响不受周围动脉舒缩的影响PETCO2PETCO2：代替血气分析代替血气分析SPO2SPO2：血红蛋白的百分数血红蛋白的百分数主主 要要 内内 容容 脑卒中重症监护脑卒中重

43、症监护 临床观察与护理临床观察与护理 脑功能监测技术脑功能监测技术 脑功能量化评分脑功能量化评分 脑功能量化评分脑功能量化评分急性生理学及慢性健康状况评分法急性生理学及慢性健康状况评分法-APACHEAPACHE(acute physiology and chronic health evaluation)(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理学评分急性生理学评分(A(A项项)GCS GCS昏迷计分评分昏迷计分评分 (A(A项项)年龄评分（年龄评分（B B项）项）慢性健康状况评分慢性健康状况评分(C(C项项)评分法评分法急性生理

44、学评分急性生理学评分 常用的生命指征、血常规、常用的生命指征、血常规、血生化和血气指标构成，各指标血生化和血气指标构成，各指标按偏离正常值的程度计按偏离正常值的程度计0 0至至+4+4分，分，偏离越多计分越高偏离越多计分越高 客观定量评客观定量评分-APACHEAPACHE 急性生理学评分急性生理学评分(A(A项项)GCSGCS昏迷计分评分昏迷计分评分 (A(A项项)年龄评分（年龄评分（B B项）项）慢性健康状况评分慢性健康状况评分(C(C项项)GCSGCS昏迷计分评分昏迷计分评分评分包括三项 睁眼反应 肢体活动 语言反应 正常者总分15分，7分以下昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。病情越重

45、得分越低GCSGCS评分评分(Glasgow coma scale)(Glasgow coma scale)睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 4 呼之睁眼呼之睁眼 3 3 疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼 2 2 不睁眼不睁眼 1 1 语言反应语言反应 言语正常言语正常 5 5 言语不当言语不当 4 4 言语错乱言语错乱 3 3 言语难辩言语难辩 2 2 不语不语 1 1 GCSGCS评分评分(Glasgow coma scale)(Glasgow coma scale)运动反应运动反应能按吩咐动作能按吩咐动作 6 6对刺痛能定位对刺痛能定位 5 5对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 4刺痛肢体屈曲反

46、应刺痛肢体屈曲反应 3 3刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应 2 2无反应无反应 1 1判断判断 13-15 13-15 轻度轻度 9-12 9-12 中度中度 3-8 3-8 重度重度客观定量评客观定量评分-APACHEAPACHE 急性生理学评分急性生理学评分(A(A项项)GCS GCS昏迷计分评分昏迷计分评分 (A(A项项)年龄评分（年龄评分（B B项）项）慢性健康状况评分慢性健康状况评分(C(C项项)评分方法评分方法-年龄评分年龄评分(B(B项项)44-7544-75岁共分岁共分5 5个评分段，分值个评分段，分值0-60-6分分年龄（岁）年龄（岁）44 45-54 55-64 65-44

47、 45-54 55-64 65-74 7574 75分值（分）分值（分）0 2 3 0 2 3 5 65 6 慢性健康状况慢性健康状况（CPSCPS），指有严重器官功能），指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值为者除外，分值为2-52-5分分评分方法评分方法 -慢性健康状况评价评分慢性健康状况评价评分（C C项）项）非手术或急诊手术病人：非手术或急诊手术病人：5 5分分选择手术后病人：选择手术后病人：2 2分分客观定量评客观定量评分-APACHEAPACHE APACHE APACHE总分总分=A=A项项+B+B项项+C+C项项A A项项=急性生理学评

48、分急性生理学评分+GCS+GCS评分评分 总分值总分值0-710-71 病情越重总分越高病情越重总分越高 危重监护综合指标危重监护综合指标 以简短时间，于病人床旁就能得以简短时间，于病人床旁就能得到关键的生化检验结果并即可运用其到关键的生化检验结果并即可运用其提供生命信息，指导有效的治疗和护提供生命信息，指导有效的治疗和护理理 护士从医师提出需要至得到测护士从医师提出需要至得到测试结果在试结果在5分钟之内完成分钟之内完成主主 要要 内内 容容 脑卒中重症监护脑卒中重症监护 临床观察与护理临床观察与护理 脑功能监测技术脑功能监测技术 脑功能量化评分脑功能量化评分临床观察与护理临床观察与护理 膀胱

49、的护理膀胱的护理 肠道的护理肠道的护理 预防跌到预防跌到 感觉缺失感觉缺失 急性急性ICPICP增高增高 脑疝脑疝 意识障碍意识障碍 瞳孔的观察瞳孔的观察 生命体征监护生命体征监护 预防并发症预防并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱 观察肢体活动观察肢体活动意识障碍意识障碍嗜睡嗜睡 持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡意识障碍意识障碍昏睡昏睡 处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应 意识障碍意识障碍昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷中度昏迷中度昏迷重度昏迷重度昏迷意识障

50、碍意识障碍浅昏迷浅昏迷 意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变意识障碍意识障碍中昏迷中昏迷 对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁意识障碍意识障碍深昏迷深昏迷 对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁特殊意识障碍特殊意识障碍 去皮质综合征去皮质综合征 无动性缄默症无动性缄默症 闭锁综合征闭锁综合征 特殊意识障碍特殊意识障碍-去皮质综合征 病