胺碘酮应用带来的问题与思考20080918课件.ppt

1、 胺碘酮应用带来的问题与思考胺碘酮应用带来的问题与思考阜外心血管病医院心内科急症抢救中心阜外心血管病医院心内科急症抢救中心杨艳敏杨艳敏 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题 有效的广谱抗心律失常作用有效的广谱抗心律失常作用 无明显的负性肌力作用无明显的负性肌力作用 抗缺血作用抗缺血作用 可用于冠心病、心功能不全

2、等器质性心脏病患者可用于冠心病、心功能不全等器质性心脏病患者 心血管不良反应少，促心律失常作用小，但较高心外不良反应心血管不良反应少，促心律失常作用小，但较高心外不良反应 不增加死亡率不增加死亡率 一级预防对死亡率的影响是中性结果一级预防对死亡率的影响是中性结果 二级预防可减少心律失常发生，但在减少总死亡率方面不如二级预防可减少心律失常发生，但在减少总死亡率方面不如ICD 胺碘酮经历了循证医学的考验胺碘酮经历了循证医学的考验房颤治疗房颤治疗围手术期房颤防治围手术期房颤防治不良反应监测不良反应监测室性心律失常治疗方面新的文献较少室性心律失常治疗方面新的文献较少“更新更新”而非重新制定而非重新制定

3、整体结构和主要内容仍然沿用整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南版指南不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料和循证医学的材料加入我国有代表性的文献资料加入我国有代表性的文献资料参考国内外参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南年后有关心律失常领域新指南修改一些不正确之处修改一些不正确之处 保留正确而有循证医学证据的内容保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性增加实用性 房颤的药物处理策略为：

4、房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制节律控制和室率控制 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物药物仍是多数房仍是多数房颤患者的主要治疗措施颤患者的主要治疗措施 在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房重症情况合并房颤时的首选药物颤时的首选药物 与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略与原指南比较，首先提出房颤的治疗

5、策略 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平推荐，证据水平A）需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。的房颤，可选胺碘酮口服。常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。果。复律后维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律胺碘酮配合电复律为房颤复律a推荐推荐 删去了其他药物转复

6、的内容，明确胺碘酮在转复中的定位删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在年有效率在67.571.8%刘坤申，边树怀，夏岳等 胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25;15(5):308-310.牛凡，黄从新，江洪 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志 2006;86(2):121-123 在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于在中途停药及促心律

7、失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物类抗心律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献 有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）（新）首选（急性期）（新）在其它药

8、物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐类推荐 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为（推荐类别仅为b）根据根据20062006年房颤指南更新年房颤指南更新 小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限 胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗胺碘酮的

9、长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗 对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时或其它措施无效时 血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐推荐 回答胺碘酮在预激综合征应用的问题回答胺碘酮在预激综合征应用的问题 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小律失常作用较其它药物小 慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线

10、治疗，仅用于其他治疗不成功的病节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例例 慢性心衰伴无症状性房颤，衡量效益风险比，应选慢性心衰伴无症状性房颤，衡量效益风险比，应选择控制心室率择控制心室率 急性心肌梗死伴房颤急性心肌梗死伴房颤（新）（新）控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为C级推荐级推荐 胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低危险均有可能较单用其一降低 用药后心

11、率减慢程度不因合用用药后心率减慢程度不因合用 受体阻滞剂而明显降低受体阻滞剂而明显降低 已有其他指征使用已有其他指征使用 受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用碘酮，一般无需停用 受体阻滞剂受体阻滞剂 明确胺碘酮与明确胺碘酮与 受体阻滞剂的定位和联合的安全性受体阻滞剂的定位和联合的安全性 房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂两种或多种房室结阻滞剂 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是

12、观察的房扑患者数量有限有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限 治疗治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物药物 几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速心动过速也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物 陶萍.静脉注射乙胺碘呋酮对

13、心律失常的疗效观察 中华内科杂志 1984;(1):1-4慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治融进行根治胺碘酮在血流动力学稳定的胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速单形性室速、不伴不伴QT间期间期延长的多形性室速延长的多形性室速和未能明确诊断的和未能明确诊断的宽宽QRS心动过速心动过速中应作为首选中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速虽然有报道胺碘酮可

14、以使持续性室速终止终止，但室速持续，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律 本药的主要功效是本药的主要功效是预防复发预防复发，这种作用可能需要数小时，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到甚至数日才能达到 杨艳敏，朱俊，宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25;15(5):298-300 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行病情紧急，可以进行静脉再负荷静脉再负荷 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基

15、本相同。可以一再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量直用到心律失常控制并开始新的口服维持量 引用我国学者的文献引用我国学者的文献 在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率改善入院存活率 胺碘酮的此种作用好于利多卡因胺碘酮的此种作用好于利多卡因 但现在还没有改善但现在还没有改善出院存活率出院存活率的证据的证据 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律

16、无效的患者，在持续进行心肺复应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律 小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的电风暴心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率率 胺碘酮合用胺碘酮合用受体阻滞剂受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法是治疗电风暴最

17、有效的方法 根据根据20062006年室性心律失常和猝死指南更新年室性心律失常和猝死指南更新 单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡明显减少心律失常死亡 荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降 心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限 在降低总死亡率方面在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物明确优于抗心律失常药物 发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全或电生

18、理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选全或电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD 无条件置入无条件置入ICD者，首选胺碘酮者，首选胺碘酮 如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用因和诱因，应用受体阻滞剂受体阻滞剂 对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮用胺碘酮 引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议 早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药

19、物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存 AVID研究显示研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率 对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选应该首选ICD 在无条件或无法置入在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂受体阻滞剂 即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明即使不能完全控制心律失常的发作，

20、但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受显减慢，血流动力学可以耐受 引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议 植入植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融消融 类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用 胺碘酮加胺碘酮加受体阻滞剂受体阻滞剂较索他洛尔或较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用受体阻滞剂单独应用减少减少ICD放电更有效

21、放电更有效 荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数快速性心律失常、卒中、住院天数 赵枫，李莉，徐志云等.围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动.中国心脏起搏与心电生理杂志 2006;20(3):210-212 大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常心律失常 由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的治疗基础上保留胺

22、碘酮是合理的 若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停周停用胺碘酮用胺碘酮 适应胺碘酮在外科使用的进展，与适应胺碘酮在外科使用的进展，与ACCPACCP指南相呼应指南相呼应 23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮酮300 mg（或（或5mg/kg）静脉注射，以）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心

23、肺复苏和电击除颤注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 修改原指南的错误，符合修改原指南的错误，符合20052005年年AHAAHA心肺复苏指南心肺复苏指南 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天 应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药 胺碘酮静脉使用必须给予胺碘酮静脉使用必须给予负荷量负荷量静脉注射，需要维持时静脉注射，需要维持时立刻给予立刻给予静脉滴注静脉

24、滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的短时间内发挥作用的 新加入的静脉应用的注意事项新加入的静脉应用的注意事项 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g 院外患者院外患者600800mg/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g 静脉用量，静脉用量，57mg/kg静注静注30-60min，然后以，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法较原指南强调了负荷

25、总量。增加了静脉用法 内容比原指南充实内容比原指南充实 增加了静脉和口服治疗的不同的随访内容增加了静脉和口服治疗的不同的随访内容 充实了观察病情，体格检查的内容，将实验室检查分为充实了观察病情，体格检查的内容，将实验室检查分为常规实验室检查和非常规实验室检查常规实验室检查和非常规实验室检查 增加了转给专科医生的内容增加了转给专科医生的内容静脉应用中存在的问题与思考静脉应用中存在的问题与思考？静脉实际应用现状与不良反应静脉实际应用现状与不良反应可能的不合理用药情况：可能的不合理用药情况：用于控制房早、窦性心动过速占了用于控制房早、窦性心动过速占了8.7；31.6%的静脉应用胺碘酮的患者直接予以静

26、脉的静脉应用胺碘酮的患者直接予以静脉维持量，而未应用负荷量；维持量，而未应用负荷量；24.1%的患者不是在负荷量即刻开始应用维持的患者不是在负荷量即刻开始应用维持量，而延迟应用维持量；量，而延迟应用维持量；首剂负荷剂量均值为首剂负荷剂量均值为98.1mg，其中首剂小于，其中首剂小于150mg者占者占 68.7。肝功能轻度异常（肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（，显著异常（10倍正常上限）的发生率倍正常上限）的发生率为为1.1%相关危险因素分析男性更容易发生肝损害相关危险因素分析男性更容易发生肝损害 肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的肝功能损害发生在

27、静脉胺碘酮后的3.62.4 天天 肝功能损害者减量或停药肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常数天内恢复正常 需干预的严重低血压的发生率低（需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）原因：负荷量较前减少（原因：负荷量较前减少（300mg减至减至150mg），），推注时间较以往延长（推注时间较以往延长（10分钟以上缓慢静注或分钟以上缓慢静注或30分分钟内泵入），有效地减少低血压的发生钟内泵入），有效地减少低血压的发生处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少低血压处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少低血压的发生，必要时可使用多巴胺对症处理的发生，必要时可使用多巴胺对

28、症处理 需要干预的严重窦性心动过缓仅有需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，发生率例，发生率为为0.58%本研究有本研究有1例发生过敏反应，提示静脉胺碘酮有例发生过敏反应，提示静脉胺碘酮有可能发生过敏反应可能发生过敏反应 未发现静脉用药期间促心律失常作用、肺间质纤未发现静脉用药期间促心律失常作用、肺间质纤维化维化 低血压（低血压（1030）最常见最常见 肝功能异常肝功能异常15-30 静脉炎静脉炎 窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞（窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞（135135次次/min/min房颤患者房颤患者胺碘酮胺碘酮450mg450mg，IV 1min,IV 1min,继之继之10ml1

29、0ml盐水冲洗。盐水冲洗。30min30min后，如心室后，如心室率率100100次次/分，再次追加胺碘酮分，再次追加胺碘酮300mg300mg对照组：地高辛对照组：地高辛0.6mg0.6mg，IVIV，30min30min，控制不满意时，追加，控制不满意时，追加0.4mg0.4mg主要终点：主要终点：3030、60min60min心室率。心室率。3030、60min60min及及2424小时窦性心律转小时窦性心律转复率复率次要终点：用药次要终点：用药1 1小时内血压、促心律失常作用、静脉炎小时内血压、促心律失常作用、静脉炎Tuseth V，et al.Amiodarone infusion

30、in the treatment of acuteatrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment.Heart 2005;91:964965.35.Lee SH,Chang 房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效 低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的 要因人而异要因人而异 年龄年龄(老年用量小老年用量小)性别性别(女性用量小女性用量小)体重体重(体重轻用量小

31、体重轻用量小)疾病疾病(重症心衰，耐量小重症心衰，耐量小)心律失常类型心律失常类型(室上速、房颤用量室上速、房颤用量小小)个体差异个体差异 早期应用较大负荷量，长期低剂早期应用较大负荷量，长期低剂量维持量维持关于心律失常的识别关于心律失常的识别 女性，女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术岁，风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术后一月，心功能后一月，心功能级。级。10天前曾因发热应用克林霉天前曾因发热应用克林霉素输注素输注7天，反复晕厥天，反复晕厥3天，为进一步诊治来诊。心天，为进一步诊治来诊。心电监测如下。血钾电监测如下。血钾3.9mmol/L,LVEF47%一般血流动力学不稳定，可蜕变

32、为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响处理二者的鉴别十分重要，将直接影响处理 形态上和形态上和TdpTdp相似但不伴相似但不伴QTQT间期延长的间期延长的VT,VT,归类归类于于PMVTPMVT 基础心率中基础心率中,QT,QT和和(或或)U)U间期延长或间期延长或LQTSLQTS发生的发生的尖端扭转尖端扭转PMVTPMVT则称为则称为

33、TdpTdp TdpTdp是一种特殊的是一种特殊的PMVTPMVT 先天性先天性QT延长综合征延长综合征 获得性获得性QT延长延长 心源性心源性 心律失常（完全心脏阻滞，缓慢性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低 体温代谢性代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低 镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病 药源性药源性心脏科用药：心脏科用药：奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺 苄普地尔 多菲菜德 氟卡尼 寿必

34、山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平 非心脏科用药：非心脏科用药：红霉素 格雷沙星 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美索达嗪 那拉曲坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等 Tdp短阵发作短阵发作Tdp持续发作持续发作 电除颤电除颤 停止所有可能诱发

35、停止所有可能诱发TdP的药物的药物 抑制抑制EAD在体实验显示在体实验显示Mg2+可通过降低可通过降低EAD振幅到阈值下振幅到阈值下（阻滞（阻滞Ca2+内流）抑制触发性心律失常。临床用内流）抑制触发性心律失常。临床用2g 硫硫酸镁溶于酸镁溶于20毫升毫升10%的溶液中静脉注射的溶液中静脉注射补充足够的补充足够的钾钾，要使血清钾水平，要使血清钾水平4.5mmol/L利多卡因利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制通过阻滞钠内流也可能抑制EAD 服用镇静剂减少心律失常风暴服用镇静剂减少心律失常风暴提高基础心率提高基础心率临时起搏，开始时的起搏频率有必要设在临时起搏，开始时的起搏频率有必要设在100-140

36、次次/分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率低的可预防室性早搏的频率在获得性在获得性LQTS患者，患者，-肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂异丙肾上腺异丙肾上腺素素也可以用来提高基础心率预防也可以用来提高基础心率预防TdP的复发（使获得性的复发（使获得性LQTS外向钾电流的增加占优势，最终结果是净外向电外向钾电流的增加占优势，最终结果是净外向电流的增加和复极缩短）流的增加和复极缩短）在先天性在先天性LQTS患者，不主张用异丙肾上腺素（引起患者，不主张用异丙肾上腺素（引起很小的外向钾电流增加和相对大的内向钙电流增加，结很

37、小的外向钾电流增加和相对大的内向钙电流增加，结果延长复极、促发果延长复极、促发EAD），），-阻断剂是长期的治疗药物阻断剂是长期的治疗药物 异丙肾上腺素应用指征异丙肾上腺素应用指征TdP确切地是由获得性LQTS引起有相应的心动过缓TdP是间歇依赖性的心脏起搏不能马上实施 静脉-阻断剂 如果发作时是窦性心动过速或如果患者是在起搏器保护之下，静脉给予-阻断剂对“心律失常风暴”的急性控制可有作用 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 极短联律间期的极短联律间期的PMVT，Brugada，儿茶

38、酚胺依赖的，儿茶酚胺依赖的多形室速多形室速 没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征 患者多存在窦速患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 治疗上以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用治疗上以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用阻滞剂，阻滞剂，胺碘酮胺碘酮，利多卡因等，利多卡因等 本例患者符合TDP特点 考虑获得性LQT 停用引起QT延长的药物抗生素 经过补钾补镁，对症处理缓解关于安全性关于安全性关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4T4向向T3T3的转化，产生的转化，产生rT3rT3 甲状腺功能检测

39、中可见甲状腺功能检测中可见T4T4，rT3rT3轻度增高。轻度增高。并非副作用，可以继续用药并非副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定期检查甲功慢性长期口服者应定期检查甲功 出现出现TSHTSH等化验改变，无症状可继续用药，等化验改变，无症状可继续用药，加强监测加强监测 甲低较甲亢多见甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药腺疾病的同时继续用药关于肺毒性关于肺毒性 肺毒性最早期的表现是咳嗽肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现发但病情进展时可出现发热和呼吸困难。热和呼吸困难。胸部胸部X线片显示局部或弥漫的浸润线片

40、显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。较用药前基础检查下降支持诊断。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一但一般应予停药。般应予停药。目前临床实践中主张使用小剂量维持（目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），日），肺毒性的发生率大大降低。肺毒性的发生率大大降低。关于肝脏副作用：关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温8080所致所致 除肝脏症状外，除肝脏症状外，GPTGPT明显升高明显

41、升高 可致命可致命 需要立即停药，给予保肝作用需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变 口服用药后心电图会出现口服用药后心电图会出现QT延长，延长，T波切迹，波切迹，u波明波明显，显，T波振幅下降以至波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应改变等现象，这是药物效应的表现的表现 虽然胺碘酮延长虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不，但是使心肌复极趋于一致。不宜以宜以QT间期的值来决定是否减量或停药间期的值来决定是否减量或停药 只有在发生低血钾，或与其他延长只有在发生低血钾，或与

42、其他延长QT的药物协同时，的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能才有产生扭转性室速的可能关于心动过缓关于心动过缓 口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻阻滞剂后更加明显滞剂后更加明显 一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量要随意调整药物剂量 注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞规范合理的应用仍是临床主题规范合理的应用仍是临床主题 威胁生命的心律失常威胁生命的心律失常-有效性有效性 非威胁生命的心律失常非威胁生命的心律失常-安全性安全性谢谢！