胰腺癌共识-外科+辅助化疗-课件.ppt

1、CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.1胰腺癌的手术及辅助胰腺癌的手术及辅助/新辅助治疗新辅助治疗CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.2目录目录CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.3可根治切除胰腺癌手术治疗可根治切除胰腺癌手术治疗影像学判断肿瘤可切除的标准：影像学判断肿瘤可切除的标准：v无远处转移v无肠系膜上静脉-门静脉扭曲v腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.4可根治切除胰腺癌手术治疗推荐可根治切除胰腺癌手术治疗推荐应进行标准的胰十二指肠切除术，需完整切除钩突系膜；应进行标准的胰十二

2、指肠切除术，需完整切除钩突系膜；肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴脂肪组织肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴脂肪组织根治性手术应达到胆管、胃（或十二指肠）、胰颈和后腹根治性手术应达到胆管、胃（或十二指肠）、胰颈和后腹膜切缘阴性膜切缘阴性扩大区域淋巴结清扫不能改善预后扩大区域淋巴结清扫不能改善预后胰头癌胰头癌胰体尾癌胰体尾癌累及全胰或胰内多发肿瘤累及全胰或胰内多发肿瘤应进行胰体尾和脾脏切除术应进行胰体尾和脾脏切除术部分肿瘤较小的患者可考虑腹腔镜胰体尾切除术部分肿瘤较小的患者可考虑腹腔镜胰体尾切除术可考虑全胰切除术可考虑全胰切除术2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识CSCO胰腺癌专家委员会2023

3、-1-10.5胰十二指肠切除胰十二指肠切除+广泛淋巴结清扫广泛淋巴结清扫CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.6扩大的手术未能获得预期的效果扩大的手术未能获得预期的效果ANNALS OF SURGERY Vol.229,No.5,613624CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.7患者数Node disectionR0收获的淋巴结数目并发症死亡率（%）辅助治疗生活质量实际生存Predrazzoli et alEn bloc75%P0.03相似NONA4年，NSPD4013.3512%PD/ELND4119.856%Yeo et alSequential90%P=0.001LOS,D

4、GE,瘘，创伤感染YESValidated tool,无变化，平均2年5年，NSPD81173.710%PD/ELND8228.52.525%Nimura et alEn blocNA输血，腹泻NONO Validated tool3年，NSPD5113028.5%PD/ELND5040216%Famell et alSequential79%P2年胰腺癌联合血管切除胰腺癌联合血管切除Nakao A,et al.World J Surg 2006;30(6):976982Riediger H,et al.J Gastrointest.Surg 2006;10(8):11061115Martin

5、 II RCG.,et al.Arch Surg.2009;144(2):154-159CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.14胰腺癌联合血管切除胰腺癌联合血管切除手术前提：所有的切缘均为未见肿瘤累及手术前提：所有的切缘均为未见肿瘤累及CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.15标准胰十二指肠切除术标准胰十二指肠切除术 VS VS 联合静脉切除胰十二指肠切除联合静脉切除胰十二指肠切除OSOS：26.5026.50月月 vsvs 23.43 23.43 月月.P.P=0.18(n=141)0.18(n=141)Tseng J F,et al.J GASTROINTESTSURG 20

6、04;8:935950CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.16标准胰十二指肠切除术标准胰十二指肠切除术 VS VS 联合静脉切除胰十二指肠切除联合静脉切除胰十二指肠切除Glanemann M.et al.World Journal of Surgical Oncology 2008,6:123.附加门静脉和肠系膜上静脉切除未增加手术并发症发生率和死亡率，附加门静脉和肠系膜上静脉切除未增加手术并发症发生率和死亡率，如手术切缘阴性，则患者有望获得较长时间的生存如手术切缘阴性，则患者有望获得较长时间的生存CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.17胰十二指肠切除附加同时动脉切除？胰十二指

7、肠切除附加同时动脉切除？与未行动脉切除的与未行动脉切除的whipplewhipple术比较，术后并发症发生率高术比较，术后并发症发生率高35.7%vs 1.135.7%vs 1.1；合并静脉切除的并发；合并静脉切除的并发症症2.7%2.7%。远期生存低，与未作动脉切除的类似。在接受新辅助治疗的部分患者中，肝动脉或。远期生存低，与未作动脉切除的类似。在接受新辅助治疗的部分患者中，肝动脉或腹腔干切除重建可获得长期生存腹腔干切除重建可获得长期生存Glanemann M.et al.World Journal of Surgical Oncology 2008,6:123.Stitzenberg KB

8、,et al.Annals of Surgical Oncology 2008;15(5):13991406CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.18NCCN NCCN 胰腺癌指南胰腺癌指南-可切除性评估可切除性评估不可切除：肿瘤累及不可切除：肿瘤累及SMASMA超过超过180180度、不可重建的门静脉切度、不可重建的门静脉切除、或肿瘤侵犯腹腔动脉干除、或肿瘤侵犯腹腔动脉干CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.19近年来美国的血管切除率在上升近年来美国的血管切除率在上升总的血管切除率总的血管切除率4%4%，从从0.7%0.7%增加到增加到6%6%Arch Surg.Publishe

9、d online December 17,2012.doi:10.1001/jamasurg.2013.1058CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.20血管切除伴随并发症增加血管切除伴随并发症增加Arch Surg.Published online December 17,2012.doi:10.1001/jamasurg.2013.1058CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.21CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.22目录目录CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.23姑息性手术治疗姑息性手术治疗肿瘤不能切除的影像学标准：肿瘤不能切除的影像学标准：v远处转移v不可

10、重建的肠系膜上静脉-门静脉侵犯v胰头癌：肿瘤包绕肠系膜上动脉超过180度或累及腹腔干和下腔静脉v胰体尾癌：肿瘤累及肠系膜上动脉或包绕腹腔动脉干超过180度2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.24v 手术探查时如发现胰头肿瘤无法切除，应予活检取得病理证据v 对暂未出现十二指肠梗阻但预期生存期超过3个月的患者，建议做预防性胃空肠吻合术v 肿瘤无法切除但有胆道梗阻的患者，建议进行胆总管/肝总管空肠吻合术v 有十二指肠梗阻的患者，如预期生存期超过3个月，应作胃空肠吻合术推荐推荐2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.2

11、5预防性双引流手术降低了患者的再手术率预防性双引流手术降低了患者的再手术率Ann Surg 2003；238：894-905CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.26变革早已出现在乳腺癌的治疗中变革早已出现在乳腺癌的治疗中CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.27晚期结直肠癌的生存期演变：晚期结直肠癌的生存期演变：多学科综合治疗的结果多学科综合治疗的结果 0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 510010050500 0%surviving%survivingYears after diagnosis of colorectal metastasesYears after di

12、agnosis of colorectal metastases2008 chemotherapy2008 chemotherapyMedian survival 24 monthsMedian survival 24 months5 year survival 9%5 year survival 9%3%3%199819982008 overall(Surgery+Chemo)2008 overall(Surgery+Chemo)Median survival 36 monthsMedian survival 36 months5 year survival 20%5 year surviv

13、al 20%20%20%9%9%Poston GJ.EJSO 2005;31:325-30Poston GJ.EJSO 2005;31:325-30CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.282828年来，胰腺癌术后生存期延长了多久年来，胰腺癌术后生存期延长了多久研究研究患者数中位生存期（月）GITSG（1985）4921.0EORTC（1999-2008）11417.1ESPAC-1（2004）28920.1RTOG-9704（2008）38820.5CONCO-001（2008）36822.8ESPAC-3（2010）100023.6JASPAC-0138530？CSCO胰腺癌专家委员

14、会2023-1-10.29胰腺癌治疗策略的演进胰腺癌治疗策略的演进CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.30目录目录CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.31可切除可切除 10-20%10-20%局部晚期局部晚期40%40%转移性转移性40%40%胰腺癌胰腺癌仅仅10-20%10-20%的胰腺癌可手术切除的胰腺癌可手术切除CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.32胰腺癌外科手术治疗长期生存仍不理想胰腺癌外科手术治疗长期生存仍不理想类型患者比例mOS（月）5Y OS（%）可切除15-20%15-195-20%局部晚期20-40%6-100转移40-60%3-60Yeo CJ,e

15、t al.Ann Surg.1997;225:621-33.Mu DQ,et al.World J Gastroenterol 2004;10:906-9.Shibata K,et al.Pancreas 2005;31:69-73.CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.33如何减少复发，延长生存？如何减少复发，延长生存？新辅助治疗新辅助治疗化放疗化疗辅助治疗辅助治疗化放疗化疗CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.34新辅助治疗仍缺乏高质量循证证据支持新辅助治疗仍缺乏高质量循证证据支持新辅助治疗的可能优势：新辅助治疗的可能优势：在肿瘤各级血管和淋巴管未损伤前予以化疗，可提高局部化疗

16、药物浓度；及早治疗临床或亚临床的微小转移灶，减少术后的复发和转移；降低临床分期，缩小原发病灶，增加R0切除机会；通过观察手术切除标本的病理检查，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，用以指导制定术后治疗计划新辅助治疗可能存在的风险：新辅助治疗可能存在的风险：有增加围手术期危险性的可能对生存期的影响仍不明确可能因为肿瘤早期进展，错过“手术机会的窗口期”CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.35新辅助化疗新辅助化疗对于可能切除的胰腺癌患者，如体能状况良好，可以采用联合化疗方案或单药进行术前治疗，降期后行手术切除。通过新辅助治疗不能手术切除者，即采用晚期胰腺癌的一线化疗方

17、案。推荐：体能状况较好（ECOG评分01分）的患者，可采用联合化疗方案（Grade C）。20142014年中国专家共识推荐年中国专家共识推荐CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.36如何减少复发，延长生存？如何减少复发，延长生存？新辅助治疗新辅助治疗化放疗化疗辅助治疗辅助治疗化放疗化疗CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.37辅助化放疗的有效性尚未得到证实辅助化放疗的有效性尚未得到证实MST(n=218)化放疗组化放疗组 24.5m vs 观察组观察组 19.0m（NS）MST(n=541)化放疗组化放疗组 15.9m vs 观察组观察组 17.9m（NS）虽然很多非随机研究或小

18、样本研究中，观察到了辅助放疗/化放疗的价值，但目前为止，未有大型III期研究支持术后辅助化放疗可以作为标准治疗。Annals of Surgery.1999;230:776-784Neoptolemos,N Engl J Med,2004CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.38 随机III期研究，胰腺癌术后患者，RT(40 Gy)+5 FU vs 观察N=218N=218MST 24.5 m vs.19.0 m(p=0.21)MST 24.5 m vs.19.0 m(p=0.21)2 y OS 41%vs.51%(p=0.21)2 y OS 41%vs.51%(p=0.21)辅助CRT

19、组观察组Annals of Surgery.1999;230:776-784CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.39多中心、随机对照III期临床研究549例胰腺癌切除病例随机分为4组：Neoptolemos,N Engl J Med,2004ESPAC-1ESPAC-1试验设计试验设计化疗化疗：5-FU 425mg/m2 bolus，CF 20mg/m2，d1-5，q28d，6 cycles放疗放疗：20GyCSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.40E ESPACSPAC-1-1 研究结果研究结果:辅助化疗优于观察组辅助化疗优于观察组 但辅助化放疗价值不能明确但辅助化放疗价值不能

20、明确化疗未化疗P值MST 20.1月15.5月0.009化放疗未化放疗MST15.9月17.9月Neoptolemos et al Lancet 2001 and NEJM 2004由于试验实施、结果报道的严重瑕疵，以及缺乏对放疗质控，该试验结果受到质疑，因此，不能由此结果否认包含5-FU的化放疗作为辅助治疗的合理性，需要更严谨的试验进一步研究证明。CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.41胰腺癌辅助化疗是否可以降低胰腺癌辅助化疗是否可以降低复发，延长生存？复发，延长生存？CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.42胰腺癌辅助化疗的变迁胰腺癌辅助化疗的变迁吉西他滨单药成为标准吉西他滨

21、单药成为标准5FU/LV5FU/LV与与GEMGEM疗效相疗效相似，似，GEMGEM安全性更好安全性更好 S-1S-1优效于吉西他滨，可作为亚洲标准治疗优效于吉西他滨，可作为亚洲标准治疗手术手术 vs.vs.手术手术+Gem+Gem CONKO-001 CONKO-001 Neuhaus/2005Neuhaus/20055FU/LV vs.Gem5FU/LV vs.GemESPAC 1 ESPAC 1 Neoptremos/2009Neoptremos/2009S-1 vs.GEMS-1 vs.GEMJASPAC01 JASPAC01 Uesaka/2013Uesaka/2013CSCO胰腺癌

22、专家委员会2023-1-10.43胰腺癌辅助化疗提高术后长期生存率胰腺癌辅助化疗提高术后长期生存率Neuhaus P,et al.J Clin Oncol 2008;26(15S):(Abstr LBA4504).Neoptolemos JP,et al.N Engl J Med 2004;350:12001210.5Y 生存率生存率辅助化疗组辅助化疗组 vs 观察组观察组5Y 生存率生存率辅助化疗组辅助化疗组 vs 观察组观察组 与单纯手术相比，术后辅助化疗具有明确的疗效，可延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率，因此推荐术后实施辅助化疗CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.44CONKO-

23、001CONKO-001研究研究胰腺癌胰腺癌R0 R0 或或 R1 R1 切除切除N=354N=354R吉西他滨吉西他滨 （n=179n=179）1000mg/m1000mg/m2 2 d1,8,15 q28d x6 d1,8,15 q28d x6观察（观察（n=175n=175）分层因素:R0 v R1 T1/2 v T3/4 N+v N-主要终点:DFS次要终点:毒性，生活质量，OSOettle H,et al.JAMA 2007;297:267-277Neuhaus P,et al.J Clin Oncol 2008;26(15S):(Abstr LBA4504)GEM观察pDFS13.

24、4m6.9m0.001OS22.3m20.2m0.0015Y OS21%9%0.00110Y OS12.2%7.7%0.01CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.45ESPAC-3ESPAC-3研究研究胰腺癌经根治切除胰腺癌经根治切除N=1088N=1088R吉西他滨（吉西他滨（n=537n=537）1000mg/m2 d1,8,15 q28d x65FU/FA5FU/FA（n=551n=551）5FU 425mg/m2 FA 20mg/m2 d1-5 q28d x6FUFAGEMPMST23.0 m23.6 m0.39SAE97520.0015-FU/FA与吉西他滨两组总生存相当，安全

25、性、耐受性、依从性、剂量强度以及严重不良反应方面吉西他滨组更好。Neoptolemos JP,et al.JAMA 2010;304:1073-1081.CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.46JASPAC 01JASPAC 01研究研究 可手术治疗的胰腺癌患者R0 R0 或或 R1 R1 切除切除N=N=R吉西他滨吉西他滨 （n=191n=191）1000mg/m2 d1,8,15 q28d每4周重复，共6个周期（24周）S-1(n=187)S-1(n=187)80,100,120 mg*/d，d1-28每6周重复，共4个周期（24周）UICC(第6版)II 期，或III 期伴腹腔动

26、脉切除的患者 R0或R1 切除分层因素l研究中心lR0/R1lN0/N1手术后10周内*根据体表面积（m2）：BSABSA1.25m2,BSA1.5m22y OS（95%CI）MSTS-170%（63-76）未达到GEM53%（46-60）25.9月HR=0.54 99.8%CI,0.35-0.83HR=0.54 99.8%CI,0.35-0.83非劣效性非劣效性 p p0.0001 0.0001 优效性优效性 p p0.00010.0001（log-rank testlog-rank test）2013 ASCO GICSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.47吉西他滨单药吉西他滨单药吉

27、西他滨单药，每周期的第1，第8日，第15日，静脉输注1000mg/m2，每4周重复，给药至6个月（Grade A）5-FU/LV5-FU/LV5-FU/LV，每周期第1日至第5日，每日静脉输注亚叶酸 20mg/m2，5-FU 425mg/m2，每4周重复，给药至6个月（Grade A）S-1S-1单药单药S-1 单药，每周期第1日至28日，口服 80-120mg/日，每6周重复，给药至6个月（Grade A）基于基于CONKO-001/CONKO-001/ESPAC-3/JASPAC 01ESPAC-3/JASPAC 01研究结果，共识推荐研究结果，共识推荐CSCO胰腺癌专家委员会2023-1

28、-10.48v吉西他滨单药（吉西他滨单药（Grade AGrade A）v替吉奥胶囊单药（替吉奥胶囊单药（Grade AGrade A）v5-FU/LV5-FU/LV（Grade AGrade A）v部分体力状态较好的患者，可采用含吉西他滨和部分体力状态较好的患者，可采用含吉西他滨和/或替吉或替吉奥胶囊的联合化疗方案（奥胶囊的联合化疗方案（Grade CGrade C）v参加临床研究参加临床研究 共识推荐共识推荐1 Akira Fukutomi,et al.J Clin Oncol 31,2013(suppl;abstr 4008)2 Neuhaus P,et al.J Clin Oncol

29、2008;26(15S):(Abstr LBA4504).3 Neoptolemos JP,et al.JAMA.2012,308(2):147-56.4 Neoptolemos JP,et al.N Engl J Med.2004,350(12):1200-1210.CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.49CSCOCSCO胰腺癌专家委员会胰腺癌专家委员会谢谢 谢谢CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.50后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.51主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求CSCO胰腺癌专家委员会2023-1-10.52The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field