胆囊炎胆道结石疑难病例讨论课件.ppt

1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！病例介绍 患者李四妹，女，88岁，住院号：90888，因“反复右上腹胀痛10年，再发伴高热8小时。”于2024年2月7日入院。入院诊断：1、胆总管下段结石 2、慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石 3、急性重症胆管炎。既往史：2023-12-24曾因“胆囊结石并胆囊炎”收入我科，住院期间查“重度贫血”，上腹部CT提示考虑胆总管下段结石并肝内外胆管扩张，胆管炎，胆囊多发结石，胆囊炎，右下肺少许炎症。于1/1及3/1共输4U单位红细胞悬液纠正贫血治疗。病例介绍：（2月7日）症状及体征症状及

2、体征辅助检查辅助检查治疗治疗诉上腹中度疼痛。查体：T:40.4。全身皮肤粘膜轻度黄染，全腹平软，右上腹压痛、无反跳痛。双下肢轻度浮肿。C反应蛋白(CRP)22.3 mg/L，白细胞(WBC)9.3 10e9/L，血红蛋白 62 g/L，肝功八项示：总胆红素(T-BILI)H 58.8umol/L 直接胆红素(D-BILI)H 33.9 umol/L 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)H 53.4U/L 血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)H 102.5U/L 碱性磷酸酶(ALP)H 10.8U/L 谷氨酰转肽酶(GGT)H 530.5 U/L。1、完善相关检查。2、复方氨林巴比妥针退热、头孢他啶针+

3、左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑钠针抑酸、多烯磷酯酰胆碱针护肝、地塞米松减轻炎症反应。病例介绍：（2月8日）症状及体征症状及体征辅助检查辅助检查治疗治疗诉上腹轻度疼痛。查体：T正常。全身皮肤粘膜轻度黄染，全腹平软，右上腹压痛、无反跳痛。双下肢轻度浮肿CT示：1.胆总管下段结石并肝内外胆管扩张，胆管炎。2.胆囊多发结石，胆囊炎。3.双下肺炎症。4.双侧后下胸腔少量积液并胸膜增厚。B超示：肝实质稍增粗，胆囊多发性结石，胆总管下段结石并肝内、外胆管广泛扩张，建议结合临床考虑，进一步检查。继续予加强抗感染、抑酸、护肝、补液等对症支持治疗，并应用激素减轻炎症反应，病例介绍：（2月9、10日）症状及体征症状及体

4、征辅助检查辅助检查治疗治疗诉上腹轻度疼痛、乏力、尿频、尿急。查体：全身皮肤粘膜轻度黄染，全腹平软，右上腹压痛、无反跳痛。双下肢轻度浮肿。肛周及会阴部皮肤稍红。CRP H 93.5mg/L，血红蛋白(HGB)L 56 g/L，肝功八项示：总胆红素(T-BILI)15.8umol/L 直接胆红素(D-BILI)H 10.4 umol/L 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)H 41.4U/L 血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)21.5U/L（肝功能较前好转）输同型去白细胞悬浮红细胞2U病例介绍：（2月11-20日）症状及体征症状及体征辅助检查辅助检查治疗治疗自诉无腹痛、乏力缓解、尿频、尿急。全身皮肤粘膜

5、无黄染，全腹平软，右上腹深压痛、无反跳痛。双下肢无浮肿。肛周及会阴部皮肤潮红、菲薄、表面泛白。15/2 血常规：白细胞 3.9*10e9/L，血红蛋白 80g/L；肝功八项：总蛋白 56.7g/L，谷氨酰转肽酶 211.5U/L；CRP0.2 mg/L12/2 导尿17/2 输去白细 胞悬浮红细胞(1U)现患者情况 现患者诉无腹痛、腹痛不适，进食普食，尿管通畅，引出淡黄色尿液，夹尿管锻炼膀胱功能时出现尿频、尿急，尿液从尿道口不由自主渗出。全身皮肤粘膜无黄染，全腹平软，右上腹深压痛、无反跳痛。双下肢无浮肿。肛周及会阴部皮肤潮红消退、菲薄、干洁。患者能他人陪同下下床活动。于27日带尿管出院。护理护

6、理重护理重点点/问题问题目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价1、体温异常，体温过高 与疾病本身炎症反应有关病人体温维持正常范围内。7/2 1、密切监测体温。2、遵医嘱使用药物降温。3、半流饮食，指导患者多饮水。4、温水擦浴。5、冰袋降温。6、遵医嘱使用抗生素。入院后5小时患者体温降至正常。之后一直维持正常。护理护理重护理重点点/问题问题目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价2、疼痛 与疾病有关患者疼痛缓解或消失。1、注意观察腹部情况。2、半坐卧位，指导放松术。3、遵医嘱应用解痉止痛药物。入院后2小时疼痛缓解，3天后疼痛基本消失。护理护理重护理重点点/问题问题目标目标护理措施护理措施效果评

7、价效果评价3、潜在并发症：感染性休克住院期间无感染性休克发生或休克发生时能及时发现及处理。1、注意观察神志、生命体征、黄疸及腹部情况。2、关注患者相关检验结果，发现异常及时报告医生处理。3、严格遵嘱应用抗生素。无感染性休克发生。护理护理重护理重点点/问题问题目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价4、活动无耐力 与乏力、贫血有关患者能在他人陪同下床边活动。7/2-10/2 1、及时评估患者情况。2、乏力严重时卧床休息，指导床上活动，落实生活护理。3、指导家属予患者增加营养。4、遵医嘱输血治疗。11/2 5、扶持患者床边活动，2次/日，30分钟/次。患者能在他人陪同下床边活动。护理护理重护理重点

8、点/问题问题目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价5、排尿型态改变：与年老盆底肌、尿道松弛有关患者能控制排尿，排尿次数、量正常。10/2 1、指导床上使用便器排尿，尿后及时用温水擦洗会阴。2、指导缩肛运动，但患者不能配合。3、报告主管医生，医生建议必要时导尿。12/2 4、导尿。15/2 5、夹闭尿管锻炼膀胱功能，但患者尿频、尿急、渗尿明显。建议行盆底肌康复治疗，医生诉无意义。12/2 患者排尿异常无缓解。20/2 医生建议患者长期留置尿管。护理护理重护理重点点/问题问题目标目标护理措施护理措施效果评价效果评价6、皮肤完整性受损 与尿液长期浸湿会阴部有关患者会阴及肛周皮肤潮红消退，无破损。1

9、0/2 1、注意观察患者会阴部及肛周皮肤。2、指导陪护在患者每次尿后及时予温水清洗会阴部。3、碘伏会阴抹洗2次/天。4、造口粉外擦保护皮肤。12/2 5、留置导尿。12/2 患者经常漏尿，会阴经常潮湿，皮肤潮红无明显改善。15/2 皮肤潮红基本消退，无破损。护理探讨的问题1、对于胆囊炎、胆道结石保守治疗的患者，如何预防疾病发作及发展成为重症胆管炎？2、对于老年患者如何防止尿管周围漏尿？如何行膀胱功能锻炼？一、对于胆囊炎、胆道结石保守治疗的患者，如何预防疾病发作及发展成为重症胆管炎？1 病因治疗，解除梗阻（结石、狭窄）。2 低脂饮食，避免暴饮暴食，戒烟酒。3 穿刺引流减压防止发展成重症胆管炎。4

10、 注意休息，增强抵抗力，预防感染。二、对于老年患者如何防止尿管周围漏尿？1 特拉唑嗪或坦洛新。（作用于前列腺及尿道括约肌、平滑肌，减少痉挛，让肌肉松弛，利于排尿顺畅。）2 尿管二次固定，减少尿管对膀胱及尿道的刺激。（1）尿管固定于大腿内侧。（2）固定于腹壁耻骨联合水平（减少弯曲，减轻尿管对下尿道的压迫，从而增加舒适，减少膀胱刺激征）。3 生活管理：禁烟酒，多饮水1500ml-3000ml（减少尿液浓度），预防便秘(用力排便会增加1.9倍压力性尿失禁风险，1.7倍尿急风险。)，控制体重（肥胖腹压增加，对骨盆造成长期压力）。4 水囊水量管理。双腔：10-15ml，三腔：10-30ml。5 水囊位置

11、。在膀胱里，不能压迫尿道。6 尿管大小？越小越好。三、如何行膀胱功能锻炼？控制尿急的策略控制尿急的策略1 于尿急时慢慢停下来，在情况允许下坐下来。2 缓慢的深呼吸、镇定并放松身体、重复的收缩骨盆底肌肉5至6次、以降低尿急感、抑制膀胱迫尿肌收缩并避免漏尿。3 坐下时双腿绕着、蹲下或可用力坐在椅上都可给会阴带来压力，减少漏尿。4 可以做一些分散注意力的事情如由100倒数、哼歌或看电视。5 当尿急感觉减低后，若能力许可，请尝试等候数分钟，甚至等候至下次小便时间，否则可如常小便。6 请勿匆匆跑去小便，应慢慢步行到洗手间，以避免膀胱再受刺激。7 避免“为了以防万一”而去小便。膀胱训练膀胱训练1 以预定的相隔时间排尿，而不适尿急立即排尿。2 完成排尿日记：与病人检查排尿日记，排尿相隔时间的选择示根据最长而舒适的相隔时间。3 随着时间的推移，舒适地增加排尿相隔的时间，间隔最多3-4小时。4 当尿急时，鼓励病人不要专注膀胱，做别的事情，分散注意力，例如阅读，打电话聊天。也可用肯定的自我陈5 抑制排尿策略述，如“我可以控制我的膀胱”，或“我可以等待”。可增强传统的膀胱训练。6 反复的盆底肌肉的收缩，可推迟排尿及控制紧迫性和逼尿肌收缩。