胃肠道息肉课件.ppt

1、-1 胃肠道息肉-2内容胃肠道息肉的简介胃肠道息肉的简介适应症和禁忌症适应症和禁忌症内镜下息肉治疗的方法内镜下息肉治疗的方法术后并发症术后并发症术后随访术后随访-3胃肠道息肉的简介胃肠道息肉的简介胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织，其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。发病原因很多：主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。-4大肠息肉图片大肠息肉图片家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病多发性息肉多发性息肉单发性息肉单发性息肉炎性息肉炎性息肉-5-6胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型 Morson的组织

2、分类：分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。根据息肉数目：分为多个与单发。根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉 根据息肉所处位置：分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见。根据息肉大小：0.5cm以内为微型，0.52.0cm为小型，2.03.0cm为大型，3.05.0cm为特大型。-7胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型很高的恶变倾向很高的恶变倾向恶变机会不高恶变机会不高增生性息肉增生性息肉错构瘤性息肉错构瘤性息肉炎性息肉炎性息肉管状腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤混合型混合型 肿瘤性息肉肿瘤性息肉胃肠息肉胃肠息肉非肿瘤性息肉非肿瘤

3、性息肉-8胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型?占胃肠道息肉的 10%-25%?其发生率随年龄而增长，男性比女性多见（2:1）?多数为广基无蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，较少为有蒂，或呈乳头状（绒毛状）?组织学分类（按 WHO 分型）?常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生，癌变率很高，达 10%-20%，其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高。管状管状乳头状（乳头状（绒毛状绒毛状）管状绒毛状混合型管状绒毛状混合型腺瘤性息肉腺瘤性息肉-9胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型 息肉越大，息肉越大，癌变率越高（癌变率越高（2cm，4.6倍）倍）息肉数目越多，癌变率越高；息肉数目越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛

4、成分越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌 变率较高；变率较高；直肠息肉癌变率较高直肠息肉癌变率较高胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道胃肠道腺瘤性息肉容易癌变，被认为是胃肠道癌前病变癌前病变-10-11胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome)黑斑息肉综合征是一种少见的遗传性良性疾病,最初由Peutz年和Jegher两人分别在1921年和1949年分别报道而得名。黑斑息肉综合征本身并无特异性症状，患者常以反复发作的腹痛、

5、腹胀、便血或皮肤黑斑等原因来就诊，可根据其皮肤粘膜色素斑、胃肠道多发息肉及家族史这三大临床特点而得到诊断。-12胃肠道息肉的简介-13胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的分型Familial adenomatous polyposis（FAP）家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期可无明显症状。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为同时多原发性肠癌。-14-15胃肠道息肉的分型胃肠道息肉的

6、分型山田分类（以胃息肉为例）：山田分类（以胃息肉为例）：山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质分为四型，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质分为四型，I型：呈丘状，隆起的起始部较平滑而无明确的境界；型：呈丘状，隆起的起始部较平滑而无明确的境界；型：呈半球状，隆起的起始部有明确的境界；型：呈半球状，隆起的起始部有明确的境界；型：有亚，蒂隆起的起始部略小，形成亚蒂；型：有亚，蒂隆起的起始部略小，形成亚蒂；型：有蒂，隆起的起始部有明显的蒂部。型：有蒂，隆起的起始部有明显的蒂部。-16日本学者日本学者Kudo等将放大染色内镜下的等将放大染色内镜下的结直肠黏膜隐窝形态分为五型（结直肠黏

7、膜隐窝形态分为五型（Pit Patten 分类标准）分类标准）-17 按按Pit Patten分类标准对肠黏膜病变进行诊断分类标准对肠黏膜病变进行诊断,放大染色内放大染色内镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达镜诊断与组织病理学诊断的一致性可达90%-18Pit pattern Type I型为圆形隐窝型为圆形隐窝,排列比较整齐排列比较整齐,无异型性无异型性,一般为正常腺管开口而非病变一般为正常腺管开口而非病变-19Pit pattern Type II 型呈星芒状或乳头状型呈星芒状或乳头状,排列尚整齐排列尚整齐,无异型无异型性性,腺管开口大小均匀腺管开口大小均匀,多为炎性或增生性病变多为炎性或增

8、生性病变而非腺瘤性而非腺瘤性-20Pit pattern Type IIILL 称为大腺称为大腺管型管型,隐窝形隐窝形态比正常大态比正常大,排列规则排列规则,无无结构异型性结构异型性,为隆起性腺瘤为隆起性腺瘤的基本形态的基本形态,其中约其中约86.7%为腺瘤为腺瘤,其余其余为黏膜癌为黏膜癌s 称为小腺管型称为小腺管型,是比正常小的隐窝是比正常小的隐窝集聚而成集聚而成,隐窝没有隐窝没有分支分支,为凹陷型肿瘤为凹陷型肿瘤的基本形态的基本形态,此型高此型高度异型增生的腺瘤度异型增生的腺瘤发生率较高发生率较高,也可见于黏膜癌也可见于黏膜癌(28.3%)型分两个亚型型分两个亚型:-21Pit patte

9、rn Type IV 型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变型为分支及脑回样，此型隐窝为隆起性病变多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见多见，类似珊瑚样改变是绒毛状腺瘤特征所见,黏膜内癌可占黏膜内癌可占37.2%-22Pit pattern Type V 型包括型包括A(不规则型不规则型)或或N(无结构型无结构型),此型隐窝形态紊此型隐窝形态紊乱或结构消失乱或结构消失,见于癌见于癌,黏膜下癌可占黏膜下癌可占62.5%-23早期发现早期发现 早期诊断早期诊断 早期治疗早期治疗-24方法简便，损伤小，费用低方法简便，损伤小，费用低多数为一次性治疗，少数需分次切除多数为一次性治疗，少数需分次切除定

10、期随访定期随访可发现息肉复发可发现息肉复发给予及时治疗以防止癌变给予及时治疗以防止癌变经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法经内镜切除是胃肠息肉治疗的首选方法-25内镜下息肉治疗的适应症内镜下息肉治疗的适应症应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。果全面考虑。1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应2cm或大肠息肉或大

11、肠息肉基底基底1.5cm者；者；4.息肉型癌已浸润恶化者；息肉型癌已浸润恶化者；5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）；已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）；6.糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）；（愈合能力差）；7.患者及家属不合作者。患者及家属不合作者。内镜下息肉治疗的禁忌症内镜下息肉治疗的禁忌症-27内镜下息肉治疗的术前准备内镜下息肉治疗的术前准备 全身状况准备:对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患者，术前测血压、心电图等，给予相应治疗，待病情平稳再行手术。胃肠道准备：胃镜：胃镜前服利多卡因胶浆,可

12、达到咽部 局麻和清除胃内泡沫的作用 肠镜：复方聚乙二醇电解质，利多卡因胶浆，丁溴东莨菪碱。警惕低血糖、脱水等-28血常规、凝血四项、肿瘤标志物筛查、乙肝抗原血常规、凝血四项、肿瘤标志物筛查、乙肝抗原内镜内镜观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度观察可以大致判断范围包括长度，宽度及深度.活检活检可以帮助确定性质可以帮助确定性质.超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有效的超声内镜是术前准确判断早期消化道肿瘤最有效的方法方法.借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显示借助高分辨率的腔内超声探头可以精确地显示肿瘤浸润的深度和累及的层次肿瘤浸润的深度和累及的层次.对于病变仅累及黏膜对于病变仅累及黏膜层

13、以及局限于黏膜下层上层以及局限于黏膜下层上1/3 层内可以采用微创切除层内可以采用微创切除治疗治疗.内镜下息肉治疗的术前准备内镜下息肉治疗的术前准备-29消化道病变内镜下治疗的发展：消化道病变内镜下治疗的发展：活检钳除活检钳除 biopsy 息肉切除息肉切除 polypectomy 内镜粘膜切除术内镜粘膜切除术 endoscopic mucosal resection EMR，EPMR（endoscopic piecemeal mucosal resection,分片粘膜分片粘膜剥离术剥离术）内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术 endoscopic submucosal dissection E

14、SD SMT的内镜切除的内镜切除 ESE（黏膜下挖除）黏膜下挖除）EFR（消化道全层切除）消化道全层切除）STER（黏膜下隧道肿瘤切除术黏膜下隧道肿瘤切除术)治疗内镜治疗内镜高频电凝切除法高频电凝切除法激光及微波灼除法激光及微波灼除法尼龙丝结扎法尼龙丝结扎法氩离子凝固法等氩离子凝固法等-30高频电圈套息肉摘除高频电圈套息肉摘除-31肠镜与电圈套肠镜与电圈套息肉电凝术示意图息肉电凝术示意图肠镜下大肠息肉高频电凝切除术肠镜下大肠息肉高频电凝切除术-32-33EMR手术过程手术过程-34受内镜下可切除组织大小的限制（2cm）如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除切口边缘的电凝使得术后病理分析困难分块切

15、除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残留EMREMR的不足之处的不足之处-35内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术(ESD)(ESD)（1）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法,确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可 以达到外科手术同样的治疗效果。（2）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。（3）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变；如肿瘤较深（来源于固有肌层），ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜

16、治疗经验的医生可尝试运用。-36 是否将标志全切干净是否将标志全切干净 电凝、钛铗电凝、钛铗ESD技术 周边离病灶周边离病灶5mm1 甘油果糖甘油果糖+亚甲蓝亚甲蓝+肾上腺素肾上腺素2 3 456-37-38内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见，其次为消化道穿孔。内镜下息肉治疗术后的并发症内镜下息肉治疗术后的并发症-39出血 在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血：仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除

17、后可表现为呕血或黑便；大肠息肉切除后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。内镜下息肉治疗术后的并发症内镜下息肉治疗术后的并发症-40穿孔 常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。内镜下息肉治疗术后的并发症内镜下息肉治疗术后的并发症-41灼伤 电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可

18、引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。内镜下息肉治疗术后的并发症内镜下息肉治疗术后的并发症-42溃疡 息肉摘除后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡 多数在24周内愈合其他 高频电切治疗贲门息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变，此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致，所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护。内镜下息肉治疗术后的并发症内镜下息肉治疗术后的并发症-43术后处理1.术后注意饮食，食管、胃息肉术后应禁食水48-72小时，1周内忌粗糙饮食。摘除结肠息肉者，术后禁食48小时，1周内进软而少

19、渣饮食；2.术后避免过度体力活动1-2周。3.术后用药：上消化道息肉摘除按消化性溃疡用药2周（抑酸+粘膜保护剂），下消化道摘除结肠息肉者，2周内保持大便通 畅，避免大便干结和增加腹压因素，可服用缓泻剂、粘膜保护剂及抗生素。-44胃肠息肉如何行术后追踪？鉴于患者胃肠息肉易与复发，息肉术后应密切随访。一般认为，单个腺瘤切除，术后第一年随访一次，如检查阴性者则每3年随访一次。多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生，则36个月一次，阴性则为1年一次，连续两次阴性者则改为3年一次，随访时间不少于15年。-45胃肠息肉如何预防？1、由于对胃肠息肉生长原因目前尚不明确，多与胃肠道慢性炎症、便秘、机械刺

20、激及进食肉食习惯有关。为此，饮食清淡、多吃蔬菜、水果，少吃肉类、海鲜，保持良好的排便习惯，少吃辛辣食物，不长期饮酒，均有助于防止胃肠息肉的发生。因为胃肠息肉多数没有临床症状，大多在内镜检查中偶然发现。所以，年长者、有家族病史者、以及既往有胃肠息肉病史的患者除遵循以上原则外，需定期进行胃肠镜检查。-46胃肠息肉如何预防？2、息肉的化学预防：腺瘤性息肉属于癌前病变，可采用化学方法预防。非甾体类抗炎药物可预防癌变的发生，其作用机制可能是通过抑制环氧和酶介导的前列腺素合成与抑制致癌基因激活而发挥作用的。目前可用于临床的制剂主要有塞来昔布等。-47胃肠息肉如何预防？3、预防肠息肉的食疗方法，就是常吃碱性

21、食物以防止酸性废物的累积，因为酸化的体液环境，是正常细胞突变的肥沃土壤，调整体液酸碱平衡，是预防细胞增生和突变的有效途径。A）养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。B）不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。-48胃肠息肉如何预防？C）有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫

22、功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积；压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。D）加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。-49胃肠息肉如何预防？E）生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患肠息肉。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使细胞增生，突变疾病远离自己。F）不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。-50胃肠息肉如何预防？常见食物的酸碱性1.强酸性食品：蛋黄、奶酪、白糖做的西点或柿子、乌鱼子、柴鱼等。2.中酸性食品：火腿、培根、鸡肉、猪肉、鳗鱼、牛肉、面包、小麦、奶油、马肉等。3.弱酸性食品：白米、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、章鱼、泥鳅等。-51胃肠息肉如何预防？4.弱碱性食品：红豆、萝卜、苹果、甘蓝菜、洋葱、豆腐等。5.中碱性食品：萝卜干、大豆、红萝卜、蕃茄、香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、菠菜等。6.强碱性食品：葡萄、茶叶、海带芽、海带，柠檬等。-52谢 谢！