肥胖病人手术的麻醉课件.pptx
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1、肥胖病人手术的麻醉目 录Contents一二三四概述肥胖的生理改变肥胖病人的麻醉处理特殊肥胖病人的麻醉目 录Contents目 录Contents一二三四概述目 录Contents一二三四肥胖的生理改变肥胖的定义可损害健康的异常或过量脂肪积累评定标准:肥胖度=(实际体重-标准体重)标准体重100%适中:肥胖度在10%之内超重:肥胖度超过10%轻度肥胖:肥胖度超过20%-30%中度肥胖:肥胖度超过30%-50%重度肥胖:肥胖度超过50%以上肥胖的定义公认相关性最好:体重指数(Body Mass Index,BMI)腰围(waist circumference,WC)体重指数成人超重和肥胖最常用的
2、衡量指标,其计算方式是:BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高的平方BMI 20:Below normal weightBMI 20 and 25:Normal weightBMI 25 and 30:OverweightBMI 30 and 35:Class I ObesityBMI 35 and 40:Class II ObesityBMI 40:Class III Obesity肥胖的定义腰围:腰部周径的长度,是衡量脂肪在腹部蓄积(即中心性肥胖)程度的最简单、实用的指标 腰围(腰围(cm)分类体重指数男:85女:80男:85-95女:80-90男:95女:90体重过低18.5体重正常1
3、8.5-23.9增加高超重24-27.9增加高极高肥胖28高极高极高中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系病理生理变化呼吸功能顺应性降低呼吸功增加仰卧位机体氧(O2)耗量增加肺通气-血流灌注失匹配VC TLC FRC ERV CC 呼吸暂停时,去氧饱和的时间缩短需氧量增加仰卧位自主呼吸时通气量不足病理生理变化心血管功能循环血容量增加相比于BMI正常患者,单位体重的血容量较(50mL/kg vs 75mL/kg)全身血管阻力下降心输出量增加增加量为20-30mL/kg多余体脂。心搏指数、心脏指数和心率保持正常;通过增加每搏输出量而增加心输出量左心室肥厚与肥胖持续时间有关。心
4、输出量增加可导致左心衰竭(特别是伴有高血压时)或右心衰竭(特别是伴有OSA导致缺氧和高碳酸血症时)内分泌系统胰岛素-胰岛素抵抗糖皮质激素-皮质醇分泌增加生长激素分泌减少其他脏器胃液分泌量大,胃酸pH低肝功能异常肾脏病变目 录Contents一三二四肥胖病人的麻醉处理麻醉前评估、准备和用药麻醉前评估气道评估共存疾病的评估气道评估气道评估的标准要素包括但不限于下列情况:张口度大小Mallampati分级(1)牙齿及其状况下颌前伸能力后伸颈部的能力甲颏距离是否有粗/短颈面部毛发困难气道的预测因素BMI大于30kg/m2下颌前伸试验显示下颌前伸有限Mallampati/级年龄大于55岁牙齿缺失有鼾症/
5、睡眠呼吸暂停病史有胡须气道肿物/肿瘤男性目前,对于肥胖是否预示插管困难尚存争议。2项大型前瞻性、观察性研究有相近的插管困难率,其中一项喉镜暴露困难率为4.9%,另外一项困难气管插管率为5.2%,BMI大于35kg/m2只是喉镜暴露困难和气管插管困难的弱预测因素。在这些研究中,对于喉镜暴露困难和困难插管而言,有更高预测价值的其他因素包括:先前的困难插管Mallampati/级在没有使用神经肌肉阻断剂(neuromuscular blocking agents,NMBAs)的条件下插管男性在一些研究中,大颈围预示困难插管共存疾病阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,O
6、SA)肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome,OHS)高血压心脏疾病糖尿病代谢综合征肾脏疾病有已知共存疾病的患者 术前内科评估应识别需要优化、影响手术决策或可能改变麻醉处理的共存疾病。这包括:评估病情的程度范围及控制的水平,以及开始采取措施将手术和麻醉带来的并发症风险降到最低共存疾病筛查很重要!共存疾病阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)在重度肥胖患者中,OSA是最为常见的睡眠相关呼吸紊乱OSAS严重程度严重程度AHI(次(次/小时小时)最低血氧饱和度(最低血氧饱和度(%)轻度5-1585中度15-3065-8
7、4重度303045mmHg绝大部分OHS患者有OSA,肺高压OHS患者对镇静药和阿片类药物的呼吸抑制作用敏感OHS患者更可能发生机械通气脱机困难高血压高血压与体重过大(超重和肥胖)具有明显相关性控制不良的高血压与术中血压不稳定及心脏、神经系统和肾脏的并发症的增加相关非急诊手术应该延期,以改善控制不良高血压(收缩压大于180mmHg;舒张压大于110mmHg)的处理共存疾病心脏疾病冠状动脉性心脏病、心力衰竭和心房颤动糖尿病代谢综合征(胰岛素抵抗综合征或X综合征)目前的ATP 标准将代谢综合征定义为具备以下5项特征中的任何3项:腹型肥胖,定义为男性腰围大于等于102cm,女性腰围大于等于88cm血
8、清甘油三酯大于等于150mg/dL(1.7mmol/L),或使用药物治疗甘油三酯升高血清高密度脂蛋白胆固醇:男性小于40mg/dL(1mmol/L),女性小于50mg/dL(1.3mmol/L),或者使用药物治疗HDL-C低下血压大于等于130/85mmHg或使用药物治疗血压升高空腹血浆葡萄糖大于等于100mg/dL(5.6mmol/L),或使用药物治疗血糖升高肾脏疾病对于肥胖患者,应该通过器官系统回顾以及某些情况下需筛查性测验来评估肥胖相关未诊断疾病的可能性。下列检查是合理的:所有肥胖患者测血压(BP)、测血糖、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)筛查(如STOP-Bang)有冠状动脉性心脏病(CH
9、D)危险因素(糖尿病、吸烟、高血压或高脂血症)或运动耐受力低的3级肥胖胸片(后前位和侧位片)检查3级肥胖或呼吸困难检测动脉血气,除非预定手术只需最低水平镇静有冠状动脉性心脏病(CHD)危险因素(糖尿病、吸烟、高血压或高脂血症)或运动耐受力低的肥胖12导联心电图(ECG)有肾脏疾病危险因素(例如:高血压或糖尿病)的肥胖检测肌酐水平(如有条件,可评估肾小球滤过率),特别是计划施行大型外科手术时肥胖患者大部分术前指导与非肥胖患者的没有区别气道正压通气治疗 对于已在使用CPAP通气或双水平气道正压(bilevel positive airway pressure,BiPAP)通气治疗的有OSA或OHS
10、诊断的肥胖患者,应于术前坚持其治疗方案。其中最重要的益处包括:减少舌头体积和增加咽腔容积、改善心功能指标和提高OHS患者通气驱动力麻醉前用药合适大小的手术床麻醉监测的特殊要求预防误吸、静脉或肺栓塞体位和麻醉诱导准备术前准备、用药围术期处理原则全身麻醉的管理 诱导准备-困难气道的准备p设备准备常规和紧急气道设备:包括面罩、各种大小和类型的喉镜、电视喉镜、口腔及鼻腔气道装置、多种大小的SGA装置和探条全身麻醉的管理 p患者准备包括预吸氧和仔细摆放体位预吸氧-延迟呼吸暂停或通气不足期间的含氧血红蛋白去饱和氧流速应高到足以防止再呼吸(10-12L/min),以使呼气末氧浓度大于90%患者应以潮气量呼吸
11、3分钟或在60秒里行肺活量呼吸8次p患者准备头高位(反Trendelenburg位,或半坐位/“半卧位”-与患者头部抬高可使面罩通气更易行,直接喉镜检查显露气道的视野更好将床前部抬起(或垫上毯子或形成坡度)以抬高患者的上半身和头部,目标是使外耳道和胸骨切迹呈水平直线全身麻醉的管理 全身麻醉的管理 气管插管快速序贯诱导插管保留自主呼吸气管插管清醒气管插管麻醉维持麻醉药物的用法用量 肥胖患者的麻醉药物用法用量可依据总体重(total body weight,TBW)、去脂体重(lean body weight,LBW)或理想体重(ideal body weight,IBW)计算,具体取决于所选择的
12、药物。当不知道某种特定药物的推荐用法用量时,使用LBW计算是合理的,但高脂溶性的药物应该用TBW来计算常用药物的用法用量麻醉药物选择分布容积(volume of distribution,Vd)是药物负荷剂量的主要决定因素与非肥胖个体相比,肥胖者的药物清除率通常更高消除半衰期(t1/2)影响给药间隔和持续输注的用量选择原则:起效迅速、作用时间短通气管理应采用保护性通气策略:低潮气量、吸入氧浓度低(可耐受的)、PEEP和肺复张操作设定潮气量为6-8mL/kg IBW调整呼吸频率以维持血二氧化碳分压正常(对不伴肺高压的患者,允许性高碳酸血症是可接受的)维持FIO2低于0.5-0.8,以预防吸收性肺
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