肝不常见典型病例CT分析课件.ppt

1、肝 不 常 见 典 型 病 例肝 不 常 见 典 型 病 例CT分析分析第一部分第一部分 肝脏少见病变肝脏少见病变CTCT表现表现病变一病变一Plan-ScanA-PhaseP-PhaseD-Phase手术病理诊断：手术病理诊断：肝左叶肝左叶NHL大大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤评述评述肝脏原发性淋巴瘤肝脏原发性淋巴瘤 原发性肝淋巴瘤（原发性肝淋巴瘤（PHL）罕见，早期局限于肝内。）罕见，早期局限于肝内。可发生于任何年龄，男性多见。肝功能可有可发生于任何年龄，男性多见。肝功能可有LDH和和AKP明显升高。发病机制可能与病毒感染、免疫缺陷、明显升高。发病机制可能与病毒感染、免疫缺陷、化学物接触等有关。

2、主要组织学类型为非霍奇金弥漫化学物接触等有关。主要组织学类型为非霍奇金弥漫性大性大B细胞淋巴瘤。大体病理分为单发、多发占位性病细胞淋巴瘤。大体病理分为单发、多发占位性病变及肝内弥漫性浸润。变及肝内弥漫性浸润。PHL以肝内单发结节或肿块多以肝内单发结节或肿块多见，与继发性肝淋巴瘤相反。见，与继发性肝淋巴瘤相反。评述评述肝脏原发性淋巴瘤肝脏原发性淋巴瘤 诊断标准目前尚不一致，但公认的是诊断标准目前尚不一致，但公认的是Lei的的标准：标准：在疾病出现临床表现时，患者的病灶在疾病出现临床表现时，患者的病灶主要是由肝脏受累而引起。主要是由肝脏受累而引起。全身无淋巴结触全身无淋巴结触及及肿大，且无远处淋巴

3、结肿大的影像学依据。及及肿大，且无远处淋巴结肿大的影像学依据。外周血涂片无白血病累及血液的依据。外周血涂片无白血病累及血液的依据。CT表现表现l 分为三型：单发肿块型分为三型：单发肿块型、多发肿块型、多发肿块型、弥漫浸润型。、弥漫浸润型。l CT平扫时呈低密度区，边界清或欠清，较均匀。平扫时呈低密度区，边界清或欠清，较均匀。l CT增强各期强化不明显，少数边缘或分隔状轻度强化。增强各期强化不明显，少数边缘或分隔状轻度强化。l 影像学改变缺少特异性，确诊需活检。影像学改变缺少特异性，确诊需活检。鉴别诊断鉴别诊断原发性肝细胞癌：原发性肝细胞癌：密度不均，强化明显，快进快出，密度不均，强化明显，快进

4、快出，包膜显示；肝淋巴瘤密度较均匀，无明显或轻度强化包膜显示；肝淋巴瘤密度较均匀，无明显或轻度强化强化，无包膜。强化，无包膜。血管瘤：血管瘤：增强明显，渐进式充填。淋巴瘤无明显强化增强明显，渐进式充填。淋巴瘤无明显强化或轻度均匀强化的特点。或轻度均匀强化的特点。肝转移瘤：肝转移瘤：原发肿瘤病史，常为多发而分散。增强后原发肿瘤病史，常为多发而分散。增强后边缘强化，与肝淋巴瘤有重叠表现，但内部密度不均边缘强化，与肝淋巴瘤有重叠表现，但内部密度不均有有“牛眼征牛眼征”。病变二病变二平扫：肝右叶为主实质平扫：肝右叶为主实质内可见巨大单发囊实性内可见巨大单发囊实性占位，以囊性成分为主，占位，以囊性成分为

5、主，病灶周围可见不规则实病灶周围可见不规则实性成分。性成分。动脉期动脉期:病灶实性部分明显强化。病灶实性部分明显强化。静脉期及延迟期强化程度下降，其中囊性成分始终静脉期及延迟期强化程度下降，其中囊性成分始终未强化，但可见其分隔强化并有血管影穿行其中。未强化，但可见其分隔强化并有血管影穿行其中。手术病理诊断：手术病理诊断：肝脏恶性间叶瘤肝脏恶性间叶瘤肝脏恶性间叶瘤肝脏恶性间叶瘤评述评述CT表现表现肝母细胞瘤：肝母细胞瘤：易与本病混淆，易与本病混淆，3岁以下多见、岁以下多见、AFP阳性、实性为主、钙化较多、假包膜可有阳性、实性为主、钙化较多、假包膜可有助鉴别。助鉴别。间叶性错构瘤：间叶性错构瘤：囊

6、壁光整，分隔较薄，囊内少囊壁光整，分隔较薄，囊内少见软组织密度影或壁结节，且多见于见软组织密度影或壁结节，且多见于4个月个月岁的幼儿。岁的幼儿。鉴别诊断鉴别诊断肝包虫病：肝包虫病：多见于流行区，囊内及囊壁环多见于流行区，囊内及囊壁环形弧形钙化是其特征表现。形弧形钙化是其特征表现。肝囊肿：肝囊肿：囊壁薄而光滑，囊内为均匀水样囊壁薄而光滑，囊内为均匀水样密度，易于鉴别。密度，易于鉴别。鉴别诊断鉴别诊断病例1l 女性，女性，4040岁，背困岁，背困2 2月月l B B超发现肝脏多发占位超发现肝脏多发占位l 实验室检查：实验室检查：HBSHBS抗原（一）抗原（一）AFPAFP（一）（一）病变三病变三平

7、扫：肝脏多发平扫：肝脏多发低密度结节及肿低密度结节及肿块影，块影，CTCT值约值约44.3Hu44.3Hu，病灶边，病灶边界较清楚。界较清楚。动脉期病灶动脉期病灶周边呈显著周边呈显著环状强化。环状强化。静脉期及延迟期，周边强化下降，病灶中央轻度强化静脉期及延迟期，周边强化下降，病灶中央轻度强化（囊变区除外），但未见造影剂等密度充填。（囊变区除外），但未见造影剂等密度充填。病例病例2l 女性，女性，50岁，右上腹憋胀疼痛一月，无肝炎病史岁，右上腹憋胀疼痛一月，无肝炎病史l 实验室检查：肿瘤系列均阴性实验室检查：肿瘤系列均阴性l DSA：肝右叶大量新生血管及实质期肿瘤染色，诊：肝右叶大量新生血管及

8、实质期肿瘤染色，诊 断：肝右叶巨大恶性肿瘤断：肝右叶巨大恶性肿瘤肝右叶巨大类椭圆形囊性为主低密度影，界肝右叶巨大类椭圆形囊性为主低密度影，界清，内见不均分隔及实性影，动脉期分隔及清，内见不均分隔及实性影，动脉期分隔及实性部分明显不均强化。实性部分明显不均强化。门脉期强化范围扩大，延迟期进一步大，密门脉期强化范围扩大，延迟期进一步大，密度不均，略低于肝实质。度不均，略低于肝实质。上述二例手术病理：上述二例手术病理：肝血管肉瘤肝血管肉瘤 又称血管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮又称血管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮瘤，瘤，Kupffer细胞肉瘤。本病多见于儿童或细胞肉瘤。本病多见于儿童或老年人，一般认为与某

9、些化学物质长期接触老年人，一般认为与某些化学物质长期接触有关，有关，25%合并肝硬化。临床表现为不明原合并肝硬化。临床表现为不明原因的肝肿大或肝内肿块。本病恶性度较高。因的肝肿大或肝内肿块。本病恶性度较高。评述：评述：肝血管肉瘤肝血管肉瘤 病理上病理上多见于右叶，多见于右叶，Kojiro将其大体形将其大体形态分为四型：弥漫小结节型、弥漫多结节型、态分为四型：弥漫小结节型、弥漫多结节型、巨块型、混合型巨块型、混合型。外观血管瘤样表现，可。外观血管瘤样表现，可合并出血、坏死、囊性变。肿瘤细胞由恶性合并出血、坏死、囊性变。肿瘤细胞由恶性内皮细胞组成，构成海绵样、血窦样结构和内皮细胞组成，构成海绵样、

10、血窦样结构和肿瘤实质成分。肿瘤实质成分。肝血管肉瘤肝血管肉瘤CT表现表现 肝内多发低密度病灶，内部密度不均。增强肝内多发低密度病灶，内部密度不均。增强扫描早期边缘明显环状强化，随时间延伸，扫描早期边缘明显环状强化，随时间延伸，病病变中心也呈轻度强化；或增强向中心扩散，但变中心也呈轻度强化；或增强向中心扩散，但不均匀。类似血管瘤，但表现更为复杂。经肝不均匀。类似血管瘤，但表现更为复杂。经肝窦弥漫侵犯时，肝内呈多发弥漫性病变，不规窦弥漫侵犯时，肝内呈多发弥漫性病变，不规则增强。则增强。本文两例肝血管肉瘤，病例本文两例肝血管肉瘤，病例1中肝血管中肝血管肉瘤表现为肝内多发境界清楚低密度灶，肉瘤表现为肝

11、内多发境界清楚低密度灶，CT表现特异性不足；例表现特异性不足；例2肝右叶巨大类椭圆肝右叶巨大类椭圆形囊性为主低密度影，动脉期分隔及实性形囊性为主低密度影，动脉期分隔及实性部分明显强化，门脉期、延迟期强化范围部分明显强化，门脉期、延迟期强化范围进一步不均匀性扩大，与典型表现相符进一步不均匀性扩大，与典型表现相符。鉴别诊断鉴别诊断 本病单纯依靠影像学检查，有时很本病单纯依靠影像学检查，有时很难与肝脏多发转移瘤、原发性肝癌鉴别，难与肝脏多发转移瘤、原发性肝癌鉴别，在临床诊断中需结合病史及其他检查。在临床诊断中需结合病史及其他检查。病变四病变四病例病例 男性，男性，65岁，患慢性乙肝岁，患慢性乙肝18

12、年，年，B超超发现肝右叶占位。临床检查：腹软，上腹发现肝右叶占位。临床检查：腹软，上腹部轻压痛。实验室检查：部轻压痛。实验室检查：HBS抗原（抗原（+）。）。平扫见肝右叶近包膜下类椭圆形片状低密度影，边界清。平扫见肝右叶近包膜下类椭圆形片状低密度影，边界清。增强扫描动脉期肿瘤周边轻度强化，可见迂曲扩张之供增强扫描动脉期肿瘤周边轻度强化，可见迂曲扩张之供血动脉进入。血动脉进入。门脉期病灶边缘部分强化，内部不均匀强化，门脉期病灶边缘部分强化，内部不均匀强化，延迟延迟6分钟扫描，病灶仍呈低密度。分钟扫描，病灶仍呈低密度。病理诊断：病理诊断：肝脏恶性纤维组织细胞瘤肝脏恶性纤维组织细胞瘤 免疫组化标记：

13、免疫组化标记：Vimentin（+）1抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（+）S-100（一）（一）肝脏恶性纤维组织细胞瘤肝脏恶性纤维组织细胞瘤评述：评述：发生于原始间叶细胞和组织细胞，常发生于原始间叶细胞和组织细胞，常无明显的临床症状。实验室检查如无明显的临床症状。实验室检查如AFP、CEA等均正常，病理上以右叶为多，易等均正常，病理上以右叶为多，易发生转移。免疫标记发生转移。免疫标记Vimentin和和1-AT 阳性为本病特点。阳性为本病特点。CT表现表现 肝右叶单发的低密度病灶，分界清楚，可肝右叶单发的低密度病灶，分界清楚，可有出血坏死所致的囊变区，可见纤维分隔。有出血坏死所致的囊变区，可见纤维分隔

14、。本文一例恶性纤维组织细胞瘤为肝右叶单本文一例恶性纤维组织细胞瘤为肝右叶单发低密度软组织病灶，伴纤维分隔，免疫组化发低密度软组织病灶，伴纤维分隔，免疫组化标记标记Vimentin(+)、-AT(+)。胆管细胞癌：胆管细胞癌：多位于左叶，可伴胆管扩张，多位于左叶，可伴胆管扩张，增强后延迟强化；免疫组化标记不同。增强后延迟强化；免疫组化标记不同。鉴别诊断鉴别诊断l 女，女，38岁，偶尔发现腹腔偏左侧巨大实性占位岁，偶尔发现腹腔偏左侧巨大实性占位l 临床检查：腹腔左侧可触及一巨大包块，质硬临床检查：腹腔左侧可触及一巨大包块，质硬病例病例 1病变五病变五平扫肝左叶内可见一囊实性低平扫肝左叶内可见一囊实

15、性低密度病灶，边界清楚，密度病灶，边界清楚，CT值值13 36Hu。增强扫描，动脉期病灶内实增强扫描，动脉期病灶内实质明显强化，密度高于正常质明显强化，密度高于正常肝实质。肝实质。门静脉及延迟期肿块内实质部分的密度接近正门静脉及延迟期肿块内实质部分的密度接近正常肝实质，囊性区始终未见强化。常肝实质，囊性区始终未见强化。l 男性，男性，37岁，肝部不适一年余岁，肝部不适一年余l 临床检查：腹膨隆，肝大肋下临床检查：腹膨隆，肝大肋下9cml 实验室检查：实验室检查：AFP（-）HBS抗原（抗原（-）病例病例 2平扫肝脏体积明平扫肝脏体积明显增大，肝内多显增大，肝内多发巨大囊实性低发巨大囊实性低密度

16、病灶，呈类密度病灶，呈类圆形，边界较清圆形，边界较清楚，病灶内可见楚，病灶内可见囊变区。囊变区。增强扫描病灶内增强扫描病灶内实性部分明显强实性部分明显强化，中心部位低化，中心部位低密度区始终未见密度区始终未见强化，呈强化，呈“星芒星芒状状”。上述两例病理诊断：上述两例病理诊断：肝类癌肝类癌肝脏类癌肝脏类癌评述评述 类癌广义上指用光学显微镜或电镜方法、生化方类癌广义上指用光学显微镜或电镜方法、生化方法及免疫组织方法确定的一组具有神经内分泌分化性法及免疫组织方法确定的一组具有神经内分泌分化性质的所有肿瘤的总和。质的所有肿瘤的总和。故将其归类于神经内分泌肿故将其归类于神经内分泌肿瘤。根据分化程度分为

17、瘤。根据分化程度分为2种：种：神经内分泌癌：有高神经内分泌癌：有高度有丝分裂活性，存在坏死与血管侵犯的恶性上皮肿度有丝分裂活性，存在坏死与血管侵犯的恶性上皮肿瘤。瘤。类癌：此为狭义上的类癌，指分化较好、较少类癌：此为狭义上的类癌，指分化较好、较少细胞多形性改变的偏良性或者低度恶性肿瘤。细胞多形性改变的偏良性或者低度恶性肿瘤。肝脏类癌肝脏类癌评述评述 肝原发类癌很少见，肝原发类癌很少见，单或多发，有单或多发，有出血灶、出血灶、包膜。肿瘤巨大时可形成多发包膜。肿瘤巨大时可形成多发囊性改变，囊内为血性液体。免疫组化囊性改变，囊内为血性液体。免疫组化嗜银染色及嗜铬染色均呈强阳性嗜银染色及嗜铬染色均呈强

18、阳性 文献报道仅为肝内低密度区，右叶多见，文献报道仅为肝内低密度区，右叶多见，增强后边界更清楚。增强后边界更清楚。本组两例均表现为：肝本组两例均表现为：肝内囊实性低密度占位，边界清，增强扫描实内囊实性低密度占位，边界清，增强扫描实质部明显强化，强化程度接近于正常肝实质，质部明显强化，强化程度接近于正常肝实质，而囊性部分始终未强化。而囊性部分始终未强化。CT表现表现鉴别诊断鉴别诊断肝细胞癌合并坏死液化：肝细胞癌合并坏死液化：典型肝细胞癌增强表现为造影剂快进快出特典型肝细胞癌增强表现为造影剂快进快出特 征，而肝类癌由于含纤维间隔，造影剂病灶征，而肝类癌由于含纤维间隔，造影剂病灶 内廓清较慢。内廓清

19、较慢。肝类癌部分病例可表现类癌综合征，多无肝肝类癌部分病例可表现类癌综合征，多无肝 硬化病史，硬化病史，AFP化验为阴性。化验为阴性。免疫组化对二者的鉴别意义大。免疫组化对二者的鉴别意义大。女性，女性，41岁，因结核性胸膜炎行岁，因结核性胸膜炎行CT检查，发现肝右叶巨大病变。检查，发现肝右叶巨大病变。病变六病变六病例病例V-phase肝右叶巨大球形病灶，内见脂肝右叶巨大球形病灶，内见脂肪影与软组织影混杂，软组织肪影与软组织影混杂，软组织影动脉期强化并持续至门脉期，影动脉期强化并持续至门脉期，血管影明显强化，其中一血管血管影明显强化，其中一血管影呈椭圆瘤块位于病灶边缘，影呈椭圆瘤块位于病灶边缘，

20、最高达最高达170.7HU，未见包膜。，未见包膜。病理诊断：病理诊断：肝血管平滑肌脂肪瘤肝血管平滑肌脂肪瘤（AML）两年后随访仍健在两年后随访仍健在 罕见的肝脏间叶源性良性肿瘤，由血管、罕见的肝脏间叶源性良性肿瘤，由血管、平滑肌和脂肪平滑肌和脂肪3种成分以不同比例构成。分种成分以不同比例构成。分为四型：混合型、平滑肌型、脂肪型、血管为四型：混合型、平滑肌型、脂肪型、血管型，以混合型多见。免疫组化染色型，以混合型多见。免疫组化染色HMB45和和A103表达。多见于女性。表达。多见于女性。评述评述肝脏血管平滑肌脂肪瘤（肝脏血管平滑肌脂肪瘤（HAML）CT表现表现 典型表现：典型表现：病灶内同时含有

21、低密度脂肪、病灶内同时含有低密度脂肪、软组织成分及血管影为特征，脂肪呈斑块软组织成分及血管影为特征，脂肪呈斑块或条片状分布，软组织成分动脉期强化并或条片状分布，软组织成分动脉期强化并持续至门脉期，血管影位于病灶中心或边持续至门脉期，血管影位于病灶中心或边缘，明显强化。缘，明显强化。CT表现表现l脂肪型：脂肪型：脂肪影是其脂肪影是其CT特征之一。特征之一。l平滑肌型：平滑肌型：动脉期及门脉期强化均略高动脉期及门脉期强化均略高 于周围肝组织，术前准确诊断困难。于周围肝组织，术前准确诊断困难。l血管型：血管型：强化方式类似血管瘤强化方式类似血管瘤鉴别诊断鉴别诊断 不典型肝血管平滑肌脂肪瘤常与肝脂肪瘤

22、，不典型肝血管平滑肌脂肪瘤常与肝脂肪瘤，脂肪肉瘤，腺瘤，局灶性结节性增生，肝癌，脂肪肉瘤，腺瘤，局灶性结节性增生，肝癌，血管瘤等鉴别。血管瘤等鉴别。鉴别关键点：鉴别关键点：脂肪密度的检测，脂肪密度的检测，软组织血管影的显示（尤其中心血管征）及强软组织血管影的显示（尤其中心血管征）及强化峰值、动态变化，以及脂肪分布形态，包膜化峰值、动态变化，以及脂肪分布形态，包膜的有无，肝硬化的背景等。的有无，肝硬化的背景等。鉴别诊断鉴别诊断 本例因肿物巨大、含脂肪、混杂强化，与本例因肿物巨大、含脂肪、混杂强化，与脂肪脂肪肉瘤肉瘤鉴别：肝脂肪肉瘤多缺乏血管影，有时境界欠鉴别：肝脂肪肉瘤多缺乏血管影，有时境界欠清

23、，多有转移。清，多有转移。由于病变达肝肾隐窝，需与相对多见的由于病变达肝肾隐窝，需与相对多见的肾上腺肾上腺髓脂瘤髓脂瘤鉴别：由于病灶血管丰富，且隐约观察到了鉴别：由于病灶血管丰富，且隐约观察到了正常的右侧肾上腺，予以排除正常的右侧肾上腺，予以排除。病例病例 男，男，3232岁，右上腹隐痛伴发热七天。岁，右上腹隐痛伴发热七天。实验室检查：实验室检查：WBCWBC：10.310.310109 9/L/L，ESR75mm/hESR75mm/h。当地医院。当地医院B B超：肝占位。全超：肝占位。全消化道造影：升结肠局部狭窄，肠壁僵硬，消化道造影：升结肠局部狭窄，肠壁僵硬，考虑升结肠癌。结肠镜：未见异常

24、。考虑升结肠癌。结肠镜：未见异常。病变七病变七平扫示肝下缘局部隆突，密平扫示肝下缘局部隆突，密度减低，内部密度不均，隐度减低，内部密度不均，隐约见分隔影，其下缘与升结约见分隔影，其下缘与升结肠界线消失，肠壁增厚、模肠界线消失，肠壁增厚、模糊。糊。动脉期病灶显示小片动脉期病灶显示小片状低密度影内，见不状低密度影内，见不规则环状、核心样点规则环状、核心样点状和间隔轻度强化，状和间隔轻度强化，形态多种。形态多种。门脉期上述部位持续强门脉期上述部位持续强化，程度加重，且环壁化，程度加重，且环壁影增厚，核心样结节、影增厚，核心样结节、分隔明显。分隔明显。延迟期密度略有下降，延迟期密度略有下降，但仍有强化

25、，形态不规但仍有强化，形态不规则。则。手术病理手术病理 肝炎性假瘤，侵及周围结肠和腹肝炎性假瘤，侵及周围结肠和腹壁，浸润组织有水肿，粘连。壁，浸润组织有水肿，粘连。评述评述肝脏炎性假瘤肝脏炎性假瘤 炎性假瘤是一种由各类致炎因子引起的肝脏局部组炎性假瘤是一种由各类致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润与纤维组织瘤样增生为特征的非肿瘤性织炎性细胞浸润与纤维组织瘤样增生为特征的非肿瘤性疾病。病因可能和感染、机体免疫状态、胆道梗阻有关。疾病。病因可能和感染、机体免疫状态、胆道梗阻有关。病理上以慢性炎症细胞浸润和纤维基质增生为主。大体病理上以慢性炎症细胞浸润和纤维基质增生为主。大体标本直径多小于标本直径

26、多小于3cm，也可达，也可达25cm，不规则三角形，不规则三角形，圆形，杵棒或哑铃形，可有包膜也可无包膜。分为三型：圆形，杵棒或哑铃形，可有包膜也可无包膜。分为三型：玻璃样硬变型，黄色肉芽肿型和浆细胞肉芽肿型。玻璃样硬变型，黄色肉芽肿型和浆细胞肉芽肿型。CT表现表现 多期增强有一定特点。平扫低密度，形态多多期增强有一定特点。平扫低密度，形态多不规则。动脉期病灶往往不强化，门脉期和延迟不规则。动脉期病灶往往不强化，门脉期和延迟期可有轻到中度强化，形态多种，以边缘强化最期可有轻到中度强化，形态多种，以边缘强化最为常见。延迟期强化有一定鉴别意义。为常见。延迟期强化有一定鉴别意义。鉴别诊断鉴别诊断 肝

27、癌：肝癌：肝炎性假瘤主要以门脉期和延迟期肝炎性假瘤主要以门脉期和延迟期 边缘强化为主，界清而不规则，不同于肝癌边缘强化为主，界清而不规则，不同于肝癌 的肝动脉供血的速升速降型。的肝动脉供血的速升速降型。鉴别诊断鉴别诊断肝胆管细胞癌：肝胆管细胞癌：均有门脉及延迟期的强化。均有门脉及延迟期的强化。胆管细胞癌致肝内胆管扩张为主要鉴别点。胆管细胞癌致肝内胆管扩张为主要鉴别点。肝脓肿：肝脓肿：环带表现是与肝炎性假瘤的鉴别环带表现是与肝炎性假瘤的鉴别要点。以上均需结合临床资料。要点。以上均需结合临床资料。本例肝炎性假瘤曾误诊为本例肝炎性假瘤曾误诊为结肠癌肝转移结肠癌肝转移：回顾分析本例结肠受累处轻度半环状

28、增厚，强回顾分析本例结肠受累处轻度半环状增厚，强化轻，肠腔未见明显狭窄，与结肠癌明显壁增厚、化轻，肠腔未见明显狭窄，与结肠癌明显壁增厚、腔狭窄、强化明显不同。本例肝内病灶低密度形态腔狭窄、强化明显不同。本例肝内病灶低密度形态不规则，强化形态多样，门脉期、延迟期为主，与不规则，强化形态多样，门脉期、延迟期为主，与肝转移瘤典型呈类圆低密度、环形边缘强化、延迟肝转移瘤典型呈类圆低密度、环形边缘强化、延迟期低密度不同。期低密度不同。病例病例 女性，女性，3737岁，体检岁，体检B B超发现肝内异常超发现肝内异常回声，回声，AFPAFP（-）。）。病变八病变八平扫病灶呈等密度，中心点状低密度平扫病灶呈等

29、密度，中心点状低密度动脉期明显均匀强化（动脉期明显均匀强化（CT值值121HU），），中心点状低密度强化不明显中心点状低密度强化不明显门脉期密度速降，可见病灶中心点状低密度门脉期密度速降，可见病灶中心点状低密度，周周边肝静脉轻度受推挤边肝静脉轻度受推挤延迟期与肝实质密度一致，中心点状疤痕低密延迟期与肝实质密度一致，中心点状疤痕低密度强化呈等密度，各期无包膜显示。度强化呈等密度，各期无包膜显示。病理诊断：病理诊断：肝局灶性结节增生肝局灶性结节增生 评述评述肝局灶性结节增生（肝局灶性结节增生（FNH）本病曾有多种命名，混合性肝腺瘤，肝错构瘤，孤本病曾有多种命名，混合性肝腺瘤，肝错构瘤，孤立性再生结

30、节。立性再生结节。1958年年Edmmdson等称其为局灶性结节等称其为局灶性结节增生，增生，1996年被国际肝脏研究协会采纳至今。为非肿瘤年被国际肝脏研究协会采纳至今。为非肿瘤性良性占位性病变，无不良后果。病理上由肝细胞、性良性占位性病变，无不良后果。病理上由肝细胞、Kuffer细胞、血管和胆管杂乱组成，中心纤维疤痕及放细胞、血管和胆管杂乱组成，中心纤维疤痕及放射状分布的纤维间隔为其特点，极少有包膜、出血、钙射状分布的纤维间隔为其特点，极少有包膜、出血、钙化。年轻女性多见。化。年轻女性多见。组织病理上分为二类：典型与非典组织病理上分为二类：典型与非典型。典型特点：型。典型特点：结节结构异常；

31、结节结构异常；血血管畸形；管畸形；胆管增生。非典型有三种亚胆管增生。非典型有三种亚型：型：毛细血管扩张型；毛细血管扩张型；细胞不典型细胞不典型性；性；混合增生及腺瘤型。混合增生及腺瘤型。肝局灶性结节增生（肝局灶性结节增生（FNH）CT表现表现 螺旋螺旋CT多期增强扫描较有价值。平扫多为均多期增强扫描较有价值。平扫多为均匀等或略低密度，动脉期多明显强化呈高密度，匀等或略低密度，动脉期多明显强化呈高密度，门脉期多为等或略高密度，延迟期多为等密度。门脉期多为等或略高密度，延迟期多为等密度。放射状疤痕不一定显示，若显示，增强早期低密放射状疤痕不一定显示，若显示，增强早期低密度，延迟期密度增高。有时动脉

32、期可显示周边或度，延迟期密度增高。有时动脉期可显示周边或中心供血动脉，无包膜，可有占位性血管受压、中心供血动脉，无包膜，可有占位性血管受压、移位表现。移位表现。鉴别诊断鉴别诊断肝癌：肝癌：平扫混杂低密度，强化速升速降、非均一平扫混杂低密度，强化速升速降、非均一包膜显示包膜显示肝硬化背景肝硬化背景FNH中心疤痕延迟等密度中心疤痕延迟等密度鉴别诊断鉴别诊断肝血管瘤：肝血管瘤：“快进慢出快进慢出”强化特点强化特点 中心低密度各期不强化中心低密度各期不强化 无肝静脉推挤征无肝静脉推挤征肝腺瘤：肝腺瘤：包膜显示包膜显示 99mTc胶体扫描，浓聚支持胶体扫描，浓聚支持FNH病变九病变九 男性，男性，54岁

33、，间断性腹胀岁，间断性腹胀2年余，近年余，近20天天加重，伴恶心、小便色深。饮酒史加重，伴恶心、小便色深。饮酒史35年，日均年，日均白酒白酒750克。实验室检查：克。实验室检查：AST、ALT、-GT及 总 胆 红 素 均 升 高，及 总 胆 红 素 均 升 高，C A-1 9 9 轻 度 升 高轻 度 升 高（94.3U/L），），AFP(-)。Plan-ScanA-Phase平扫示多发大小不等、程度不同低密度斑片影，同时伴肝形态改变。增强后动脉期斑片状低密度影无明显强化，内部隐约见血管影走行于病变区内。P-PhaseD-Phase门脉期及延迟期病变轻度强化，门脉期及延迟期病变轻度强化，但仍

34、低于非病变区肝实质。但仍低于非病变区肝实质。TWI1TWI2经保肝治疗后一月，行MRI复查，平扫未见明显异常信号，但仍见肝硬化形态改变及腹水。TWI1-A phaseTWI1-P phase复查时MRI增强各期信号无改变，男性，男性，49岁，腹胀伴食欲下降岁，腹胀伴食欲下降5年余，近年余，近日加重，伴恶心、呕吐。饮酒史日加重，伴恶心、呕吐。饮酒史29年，近年，近10年日均白酒约年日均白酒约500克。超声检查：肝硬化；肝克。超声检查：肝硬化；肝左叶等低不均质回声左叶等低不均质回声,考虑实性占位性病变。考虑实性占位性病变。2009-4-13 CT平扫及增强：平扫肝大及形态改变，轻度脂肪变，密度欠均

35、匀，其中左外叶局部结节状膨大、均匀性密度轻度减低。动脉期肝实质密度不均、见斑片状减低区。腹水、脾大。Plan-ScanA-PhaseP-PhaseD-Phase2009-4-13 CT平扫及增强：门脉期肝实质仍呈不均匀强化，左外叶局部膨大区密度略低。延迟期密度趋向均匀，但左外叶区仍略低。09-4-1309-6-17Plan-ScanPlan-Scan治疗2月后复查，肝密度包括左外叶膨大区恢复正常，形态及大小改善，腹水减少。2008-5-12：平扫肝密度不均匀斑片状减低，程度不等，增强动脉期斑片状密度减低区强化不明显。伴肝形态改变及腹水。Plan-ScanA-PhaseP-PhaseD-Phas

36、e2008-5-12：增强门脉期及延迟期仍可见斑片状密度减低区，强化程度仍不明显，其内正常血管走行略有改变。2009-2-10：治疗9月后复查平扫及增强，肝体积较前变小，形态改善，斑片状密度减低区范围及程度明显减轻。Plan-ScanA-PhaseP-PhaseD-Phase2009-2-10：治疗9月后复查平扫及增强，肝体积较前变小，形态改善，斑片状密度减低区范围及程度明显减轻。09-2-1008-5-12P-PhaseP-Phase治疗前后对比治疗前后对比综合诊断：综合诊断：酒精性肝病急性肝炎期酒精性肝病急性肝炎期评述评述酒精性肝病酒精性肝病 酒精性肝病酒精性肝病(ALD)是指由于过量乙醇

37、摄入导致是指由于过量乙醇摄入导致的肝脏病变，酒精性脂肪肝、急性酒精性肝炎、酒的肝脏病变，酒精性脂肪肝、急性酒精性肝炎、酒精性肝硬化是精性肝硬化是ALD不同阶段的病理改变。急性酒精不同阶段的病理改变。急性酒精性肝炎属性肝炎属ALD的活动期，病情较重，常有近期大量的活动期，病情较重，常有近期大量饮酒史，其主要病理改变为肝细胞变性、坏死、纤饮酒史，其主要病理改变为肝细胞变性、坏死、纤维化和胆汁淤积，严重者出现融合性坏死。维化和胆汁淤积，严重者出现融合性坏死。CT表现表现 急性酒精性肝炎急性酒精性肝炎CT表现为肝实质散在点片表现为肝实质散在点片状低密度影，从轻至重范围逐渐扩大，严重时出状低密度影，从轻

38、至重范围逐渐扩大，严重时出现液化坏死、肝肿大，常合并有酒精性脂肪肝、现液化坏死、肝肿大，常合并有酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化及门脉高压等，酒精性肝硬化属酒精性肝硬化及门脉高压等，酒精性肝硬化属ALD的晚期。的晚期。鉴别诊断鉴别诊断弥漫性肝癌：弥漫性肝癌：可有强化明显病变区，常伴有门脉瘤栓。可有强化明显病变区，常伴有门脉瘤栓。脂肪肝：脂肪肝：局灶性或弥漫性分布，密度较均匀，无点、片状更局灶性或弥漫性分布，密度较均匀，无点、片状更低密度影。低密度影。肝脓肿：肝脓肿：病变较多为单发局限性病变，少数为多发，增强多病变较多为单发局限性病变，少数为多发，增强多见脓肿壁环形强化；多无脂肪肝或肝硬化表现。见脓肿

39、壁环形强化；多无脂肪肝或肝硬化表现。肝结核：肝结核：粟粒性肝结核可有肝肿大及小结节状低密度区，但粟粒性肝结核可有肝肿大及小结节状低密度区，但多无片状低密度区；合并有较大结节时，可有环形强化；常多无片状低密度区；合并有较大结节时，可有环形强化；常有肝外结核表现。有肝外结核表现。不典型转移瘤不典型转移瘤 不典型血管瘤不典型血管瘤 不典型肝脓肿不典型肝脓肿第二部分第二部分 肝脏常见病变的不典型肝脏常见病变的不典型CTCT表现表现 男性，男性，68岁，上腹憋胀不适岁，上腹憋胀不适40余天。余天。实验室检查：实验室检查：肝炎系列（肝炎系列（-）；肝功：）；肝功：GPT48。USG:提示肝内多发实性占位。

40、提示肝内多发实性占位。胃体窦部腺癌胃体窦部腺癌 病变十病变十病例病例肝实质内散在类圆形低密度团块影，伴少量点线状钙化，中心肝实质内散在类圆形低密度团块影，伴少量点线状钙化，中心坏死囊变，肝胃间淋巴结钙化；动脉期实性边缘明显迂曲线条坏死囊变，肝胃间淋巴结钙化；动脉期实性边缘明显迂曲线条样强化，不完整假包膜线样强化。样强化，不完整假包膜线样强化。门脉期强化下降，边缘局部呈壁结节样突入液化门脉期强化下降，边缘局部呈壁结节样突入液化腔内，胃体窦后壁不规则增厚，门脉未见癌栓。腔内，胃体窦后壁不规则增厚，门脉未见癌栓。不典型不典型肝转移瘤肝转移瘤CT表现表现评述评述 囊性转移瘤囊性转移瘤 钙化性转移瘤钙化

41、性转移瘤 延迟期中心强化延迟期中心强化 瘤体一过性强化瘤体一过性强化 富血供转移瘤富血供转移瘤本例肝转移瘤本例肝转移瘤CT特点：特点：转移瘤巨大、数目少，坏死、囊变、转移瘤巨大、数目少，坏死、囊变、钙化，动脉期实性成分强化明显。钙化，动脉期实性成分强化明显。鉴别诊断鉴别诊断 本例转移瘤巨大，富血供，坏死囊本例转移瘤巨大，富血供，坏死囊变程度重，似符合变程度重，似符合平滑肌肉瘤肝转移平滑肌肉瘤肝转移CT特点，但平滑肌肉瘤转移钙化少见，特点，但平滑肌肉瘤转移钙化少见，而胃癌转移瘤可见钙化。而胃癌转移瘤可见钙化。男性，男性，62岁，体检岁，体检B超发现肝占位。超发现肝占位。病变十一病变十一病例病例1

42、 1平扫肝右叶下缘均匀球平扫肝右叶下缘均匀球形低密度影，向下突出，形低密度影，向下突出，瘤体瘤体2/3位于肝外。位于肝外。动脉期边缘点线状血管样强化动脉期边缘点线状血管样强化门脉期强化范围扩大成片，向心性充填，门脉期强化范围扩大成片，向心性充填，延迟期与肝实质呈均匀一致等密度。延迟期与肝实质呈均匀一致等密度。手术病理：手术病理：肝海绵状血管瘤（肝海绵状血管瘤（外生外生）Plan-ScanA-Phase 肝 右 叶类圆 形 均 匀略低密度区，界线 清 晰。动脉 期 明 显全部 强 化，轻度不均匀。边缘 可 见 正常门 脉 右 后支早期显影。P-PhaseD-Phase 门脉期强化程度迅速下降，以

43、中心区为著，周边可见环状密度增高影。延迟期接近正常肝实质密度，但仍显均匀略低。手术病理诊断：手术病理诊断：肝右叶海绵状血管瘤肝右叶海绵状血管瘤 不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤CT表现可有多种，病理学表现可有多种，病理学基础多是纤维间隔的过分增粗、血窦腔隙的过基础多是纤维间隔的过分增粗、血窦腔隙的过小或过宽、纤维化、小或过宽、纤维化、瘤旁有扩大的肝窦和非正常瘤旁有扩大的肝窦和非正常分布的异常血管分布的异常血管等。动态增强表现是诊断肝血等。动态增强表现是诊断肝血管瘤的可靠征象，但部分非典型血管瘤其表现管瘤的可靠征象，但部分非典型血管瘤其表现复杂，仍可误诊。复杂，仍可误诊。评述评述不典型肝血管瘤不典型

44、肝血管瘤 血管瘤可向外突出于肝表面，称外生性血管瘤。血管瘤可向外突出于肝表面，称外生性血管瘤。本例右叶下缘外生性血管瘤，瘤体本例右叶下缘外生性血管瘤，瘤体2/3位于肝外，外位于肝外，外生程度重。本组生程度重。本组1例较大非典型动态强化肝血管瘤，例较大非典型动态强化肝血管瘤，其特点有：平扫内无较大血管常见的更低密度区；动其特点有：平扫内无较大血管常见的更低密度区；动脉期为全部瘤体略显不均的明显强化，并见脉期为全部瘤体略显不均的明显强化，并见A-P瘘；瘘；门脉期迅速下降而呈厚环状边缘强化，而非向心性充门脉期迅速下降而呈厚环状边缘强化，而非向心性充填；延迟期呈略低密度，而非常见的等密度。其表现填；延

45、迟期呈略低密度，而非常见的等密度。其表现较为罕见。较为罕见。评述评述不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤肝脏的外突性病变和变异有：肝脏的外突性病变和变异有：外生性肝癌：外生性肝癌：分为以广基相连的突出型，以蒂相连的带蒂型。分为以广基相连的突出型，以蒂相连的带蒂型。带蒂外生肝腺瘤：带蒂外生肝腺瘤：呈良性经过，极少恶变。呈良性经过，极少恶变。Riedle叶：叶：右叶向下伸展，呈球状突起。右叶向下伸展，呈球状突起。网膜隆起：网膜隆起：肝左外叶外侧段后面的局限性突出。肝左外叶外侧段后面的局限性突出。外生性血管瘤与上述的鉴别外生性血管瘤与上述的鉴别要点为平扫和动态增强的密度变化，要点为平扫和动态增强的密度变化，

46、包膜的有无。包膜的有无。鉴别诊断鉴别诊断本组例本组例2不典型肝血管瘤表现，需与下列病变鉴别：不典型肝血管瘤表现，需与下列病变鉴别：肝局灶性结节性增生（肝局灶性结节性增生（FNH）：）：为富血供病变，动脉期常为富血供病变，动脉期常为全瘤明显强化，与本组非典型血管瘤相似，但典型中央为全瘤明显强化，与本组非典型血管瘤相似，但典型中央有星状疤痕，延迟强化。有星状疤痕，延迟强化。肝腺瘤：肝腺瘤：常有包膜，长期口服避孕药或激素类药病史，可常有包膜，长期口服避孕药或激素类药病史，可有出血及边缘脂肪变。有出血及边缘脂肪变。肝细胞肝癌：肝细胞肝癌：膨胀性生长时常有包膜，强化明显不均匀，膨胀性生长时常有包膜，强化

47、明显不均匀，可见肿瘤血管。可见肿瘤血管。鉴别诊断鉴别诊断 男性，男性，69岁，以发热，腹泻，气短，岁，以发热，腹泻，气短，咳嗽，右侧胸痛咳嗽，右侧胸痛3天就诊，查：右上腹压痛天就诊，查：右上腹压痛（+）。实验室检查：血象（）。实验室检查：血象（-），肝炎系），肝炎系列（列（-），肿瘤系列（），肿瘤系列（-）。）。病变十二病变十二病例病例平扫见肝右叶实质内多发低密度小结节影，动脉期小结节影清楚平扫见肝右叶实质内多发低密度小结节影，动脉期小结节影清楚均匀环状、半环状强化，周围水肿不明显，邻近肝实质楔形强化均匀环状、半环状强化，周围水肿不明显，邻近肝实质楔形强化P-scanA-phaseV-phas

48、eAfter 47days p-scan门脉期环状强化减淡，界线更清，部分成簇状分布，右门脉期环状强化减淡，界线更清，部分成簇状分布，右侧示少量胸水。侧示少量胸水。行抗炎治疗，一月半后复查病灶绝大部行抗炎治疗，一月半后复查病灶绝大部分消失。分消失。临床综合诊断：临床综合诊断：肝脓肿肝脓肿 早期肝组织坏死液化不完全、不均匀早期肝组织坏死液化不完全、不均匀 多发小脓肿融合不全多发小脓肿融合不全 脓肿呈多发粟粒样、小脓肿样分布脓肿呈多发粟粒样、小脓肿样分布不典型肝脓肿不典型肝脓肿评述评述病理基础病理基础CT表现表现蜂房征、簇状征或多房征。蜂房征、簇状征或多房征。实质充填征、脓肿缩小征：实质充填征、脓

49、肿缩小征：增强后病灶内残存增强后病灶内残存 肝组织强化致病灶缩小。肝组织强化致病灶缩小。延时强化征：延时强化征：增强后病灶内造影剂扩清较慢。增强后病灶内造影剂扩清较慢。节段性强化征：节段性强化征：病灶周围肝组织动脉期一过性病灶周围肝组织动脉期一过性 强化。强化。本例局限于右叶的大量小脓肿，单本例局限于右叶的大量小脓肿，单环强化，簇状改变，界线较清，动脉环强化，簇状改变，界线较清，动脉期邻近肝实质的节段性异常强化期邻近肝实质的节段性异常强化，较，较为独特。为独特。鉴别诊断鉴别诊断肝转移瘤：肝转移瘤：本例肝脓肿范围限局于一叶，有本例肝脓肿范围限局于一叶，有 聚合趋向，少数有双环征。聚合趋向，少数有双环征。多发结节型肝癌：多发结节型肝癌：病灶未见速升速降强化改病灶未见速升速降强化改 变，环形强化薄厚均匀，未见门脉癌栓，无变，环形强化薄厚均匀，未见门脉癌栓，无 肝硬化；患者病史也可资鉴别。肝硬化；患者病史也可资鉴别。泡状型肝包虫病：泡状型肝包虫病：多伴有明显散在分布的钙多伴有明显散在分布的钙 化，或大片坏死改变，有时还可见对脉管系化，或大片坏死改变，有时还可见对脉管系 的侵犯。的侵犯。