老年髋部骨折患者围术期麻醉管理课件.pptx
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1、老年髋部骨折患者围术期麻醉管理首都医科大学宣武医院麻醉手术科国家老年麻醉联盟(NAGA)马艳辉Hip Fracture01040203目录05发病率与预后手术时机选择术前镇痛与评估术中管理策略术后管理策略第一部分发病率与预后住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%13.9%12%23%约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高615倍能完全恢复术前活动能力的仅占1/3发病率预 后女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万髋部骨折中年龄70岁的老年患者占75%并存疾病多包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、糖尿病
2、(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%)70%患者为美国麻醉医师协会(ASA )级中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志,2017.髋部骨折导致的相关并发症发生率较高,导致患者在骨折1月和1年病死率可高达10%和30%,故被称为人生最后一次骨折;Parker M,et al.Hip fractureJ.BMJ,2006.预期:2050年全球新发病例将高达630万例,我国老年髋部骨折患者人数将达到100万;Ariza-Vega P,et al.Predictors of long-term mortal
3、ity in older people with hipfractureJ.Arch Phys Med Rehabil,2015.吴新宝,等.谈谈老年髋部骨折患者手术治疗的几个问题J.中国骨与关节杂志,2017.Brauer CA,et al:Incidence and mortality of hip fractures in theUnited States.JAMA ,2009.National Hip Fracture Database annual report 2017.London,2017.Available at:http:/nhfd.co.uk/files/2017Repo
4、rtFiles/NHFD-AnnualReport2017.Canadian Institute for Health Information:Health Indicators 2007.Availableat:https:/secure.cihi.ca/free_products/hi07_health_indicators_2007.300,000 hip fracture surgeries in USA 65,000 hip fracture surgeries in United Kingdom 20,000 hip fracture surgeries in Canada1.患者
5、基础疾病多,多器官功能处于失代偿边缘等老年衰弱综合征所致;2.骨折本身可诱发全身炎性反应,继而炎性反应导致全身远隔器官损伤,骨折是导致术后过高死亡风险的直接原因;3.年龄4.髋部骨折过高死亡风险原因 英国国家健康与临床优化研究所 (NICE)髋部骨折指南,2011年;苏格兰校际指南组织(SIGN)髋部骨折指南,2009年;澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)老年髋部骨折指南,2009年;美国骨科医师学会(AAOS)老年髋部骨折指南,2104年;National Clinical Guideline Centre.The Management of Hip Fracture in Ad
6、ults,London:(2011).Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Management of hip fracture inolder people.Edinburgh:(2009-6-1)Mak JC,et al.Evidencebased guidelines for the management of hip fractures in olderpersons:an update.Med J Aust,2010.American Academy of Orthopaedic Surgeions.Management of hip
7、 fracture inelderly.Rosemont:(2014-9-5).第二部分手术时机选择早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。肺部感染泌尿系统感染下肢深静脉血栓压疮心脑血管并发症骨折局部并发症心理疾病该项研究纳入720例65岁的老年髋部骨折患者 159例患者术后1年内病死,入院至手术时间平均为30 h;若延迟手术,其1年内病死率增高,呈线性关系;入院后手术每延迟10 h,1年内病死率约增加5%;48h后手术30天全因死亡率增加41%手术拖延时间越长,住院死亡率越高肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加手术延迟因素管理和医疗因素尽量避免因管理因素导致的手
8、术延迟强烈建议在髋部骨折后2448 h内实施手术危害-管理早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼痛外,还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。组建老年髋部骨折治疗的多科协作治疗组,治疗相关科室的密切协作,制定相应的治疗流程和路径,并且定期回顾总结以改进。If the surgeon feels thatadditional time could benefit thepatient,the results of this studysuggest surgeons should notexpedite surgery.第三部分术前镇痛与评估 髋部骨折患者术前等待期间
9、疼痛剧烈,与并发症增加、术前等待时间延长有关;有效的术前镇痛可降低应激反应,增加患者舒适度,并可能稳定患者术前的器官功能状态;髋部骨折术前镇痛1.传统口服镇痛药物2.硬膜外阻滞3.外周神经阻滞(股神经、腰丛神经、髂筋膜间隙、坐骨神经)单次阻滞 or 连续阻滞?髋关节处由腰丛神经及骶丛神经共同支配。包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经关节支、坐骨神经关节支、臀上神经;腰丛与骶丛神经在髋部区域支配的比例尚不明确,但腰丛神经阻滞可为髋部区域手术提供良好镇痛效果;髋部骨折镇痛神经阻滞方式的选择 操作简单,不需要神经刺激器;穿刺点,远离神经及血管等重要解剖结构;与三合一股神经阻滞比较,对股神经及股外侧皮神
10、经的阻滞效果更好,起效更快;与股神经阻滞或三合一阻滞比较,更加易学;髂筋膜间隙阻滞的优势该研究发现,三合一阻滞和单次髂筋膜腔隙阻滞,均不能阻滞闭孔神经,与既往研究结论矛盾,主要归因于既往研究没有利用有效的方法对局麻药在组织中的分布进行观察。Rashiq等对21个随机对照试验(1422例患者)进行系统分析,表明闭孔神经和股外侧皮神经联合阻滞是治疗髋部骨折后急性疼痛最有效的方式。FI =髂筋膜 FL =阔筋膜 SAR =缝匠肌AL =长收肌 AB =短收肌 AM =大收肌神经阻滞对髋部骨折围术期并发症的影响 研究证实髂筋膜间隙阻滞可降低髋部骨折患者术后谵妄的发生率;既往研究表明神经阻滞不能有效预防
11、心脏事件、深静脉血栓、肺栓塞、肺感染及脑卒中的发生;神经阻滞亦不能降低髋部骨折患者30天及1年死亡率;1.Mouzopoulos G.J Orthopaed Traumatol,2009,10:127-133.2.Foss Nb,et al.Anesthesiology,2005,102:1197-1204.3.Matot I,et al.Anesthesiology,2003,98:156-163.4.Del Rosario E,et al.Acute Pain,2008,10:59-64.5.Fletcher AK,et al.Ann Emerg Med,2003,41:227-233.6
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