经鼻蝶内窥镜视神经管减压手术探讨研究学习课件.ppt

1、n指外力经眶骨或眼球的传导对视神经造成间接性损伤，导致急剧而显著的视力下降，可伴或不伴有眼底出血等改变n闭合性颅脑外伤中约占0.55.0n主要的致伤原因为交通伤、坠落伤和击打伤n外伤后有视力下降、色觉障碍、相对性传入性瞳孔阻滞（RAPD）和眼底改变n发病机制：外力传导使视神经受牵拉及剪切或力量传向视神经管、直接损伤视神经轴突或（和）影响视神经的血液循环而造成视神经挫伤性坏死Walsh FB,et al.Clinical Neuro-OphthalmologyM.3rd ed.Baltimore:Williams and Wilkins,1969,2380.n典型的外伤史；n患眼视力急剧下降，伴

2、有患眼的相对性传入功能障碍，即Marcus-Gunn瞳孔；n视觉诱发电位潜伏期延长、波幅降低或波形消失；n影像学检查如CT显示视神经管骨折或蝶、筛窦骨折等经经 颅颅神经外科神经外科手术操作范围大手术操作范围大视野开阔视野开阔可同时修整前颅底骨折可同时修整前颅底骨折创伤大、减压不够充分创伤大、减压不够充分手术并发症多、患者对手术手术并发症多、患者对手术顾虑大、费用昂贵顾虑大、费用昂贵经经 眶眶眼科眼科进路短进路短借助显微镜视野清晰借助显微镜视野清晰能适应解剖变异能适应解剖变异视野小，暴露不佳视野小，暴露不佳难以完成全程视神经管减压难以完成全程视神经管减压经经筛、蝶窦筛、蝶窦眼科或眼科或耳鼻喉科耳

3、鼻喉科创伤小、出血少创伤小、出血少手术路径长手术路径长解剖标志不易掌握解剖标志不易掌握视野受限制视野受限制，操作难度大操作难度大颜面部遗留瘢痕颜面部遗留瘢痕经经鼻内镜鼻内镜神经外科神经外科术野清晰、创伤小术野清晰、创伤小恢复快、颜面无切口恢复快、颜面无切口美观、嗅觉保护、安全美观、嗅觉保护、安全操作困难操作困难需专业训练需专业训练n缓解视神经肿胀和视神经管的相对缩窄的矛盾n清除骨折碎片解除管壁对视神经的压迫n减少出血对视神经压迫增加视神经的血液供应n视神经管壁解剖特点n有 4 个，其内壁最长、最薄n通过后筛去除视神经管内侧壁，不致损伤重要结构 n经筛蝶入路行视神经管内侧壁减压是最为合理Gira

4、rd BC,et al.Visual improvement after tlanseth mold-sphenoid decompression in optic nerve injuriesJ.J Clin Neuroophthal mol,1992,12(3):142-148.n视神经全程长45-50 mm颅内段管内段眶内段球内段内镜经鼻及开颅视神经管解剖对比Kumar Abhinav,Carl Synderman,Paul Gardner.Endoscopic Endonasal Approach to the Optic canal：Anatomic Considerations a

5、nd Surgical Relevance.OPERATIVE NEUROSURGERY 2015.内镜下经鼻入路暴露视神经管 直接损伤直接损伤 视神经管视神经管骨折，且骨折片致管腔变形、视神经骨折，且骨折片致管腔变形、视神经变形或变形或水肿水肿 间接损伤（挫伤、震荡伤）间接损伤（挫伤、震荡伤）骨折不明显骨折不明显，失明或瞳孔对光反射迟钝或消失，大剂量糖皮，失明或瞳孔对光反射迟钝或消失，大剂量糖皮质激素无效或仅出现光感、手动质激素无效或仅出现光感、手动 神经电生理检查神经电生理检查 VEPVEP可引出可引出(P100(P100波波幅降低，波波幅降低，潜伏期延长潜伏期延长)Ikeda K,et

6、al.Endonasal endoscopic marsupializayion of paranasal sinus mucocelesJAm J Rhinol,2000,14(2):107.相对禁忌视神经管上壁、外侧壁骨折无神经导航系统、电生理等辅助设备绝对禁忌伤后超过3个月，眼底检查提示视神经萎缩者电生理检查提示未引出波形 眼科检查：视敏度，视野和眼底及电生理检查眼科检查：视敏度，视野和眼底及电生理检查神经系统检查，有无脑脊液漏，颅脑损伤评估神经系统检查，有无脑脊液漏，颅脑损伤评估鼻窦冠状位和轴位鼻窦冠状位和轴位CTCT扫描：筛窦、蝶窦的形态，扫描：筛窦、蝶窦的形态，解剖变异和病理改变解

7、剖变异和病理改变术前常规检查术前常规检查2013年1月-12月经鼻视神经减压手术42例n男：女 29:13n年龄：17-55岁，平均34.2岁n车祸伤：28，坠落伤：14临床资料随着鼻窦气化程度不同，它与视神经管呈不同的毗邻关系a)视神经管内侧壁全部与最后筛毗邻、全部与蝶窦毗邻、与最后筛蝶窦共同毗邻存在数种变异，会造成术中寻找视神经管有困难视神经管隆突是经鼻内镜视神经管减压术的最重要标志Ikeda K,et al.Endonasal endoscopic marsupializayion of paranasal sinus mucocelesJAm J Rhinol,2000,14(2):1

8、07.视神经管减压术（EOND）病例：男，23岁，外伤后11天结 果手术前视力手术前视力例数例数治愈治愈显效显效有效有效无效无效有效率有效率（%）无光感无光感12034558.3光感光感14036564.3眼前手动眼前手动12133558.3指数指数/50cm3011166.70.1以上以上10100100疗效判定标准n治愈-视力恢复正常n显效n视力提高，见视力表3行以上，无光感者提高至指数/50cm以上，光感者提高至0.1以上，眼前手动提高至0.12以上，指数/50cm提高至0.15以上n有效n视力提高，见视力表1行以上，无光感者提高至光感以上，光感者提高至眼前手动以上，眼前手动提高至指数/

9、50cm以上，指数/50cm提高至0.1以上n无效-视力无变化或下降n熟悉相关解剖，了解有无筛窦发育异常等解剖变异（后组熟悉相关解剖，了解有无筛窦发育异常等解剖变异（后组筛窦的外侧壁有可能即是视神经管的内侧壁）筛窦的外侧壁有可能即是视神经管的内侧壁）n视神经管周围的骨壁必须去掉其周径的视神经管周围的骨壁必须去掉其周径的1 12 2以上以上n减压的纵深，必须达管减压的纵深，必须达管内段内段全长，全长，必要时可必要时可切开神经鞘膜切开神经鞘膜n显微磨钻和显微器械避免附加损伤显微磨钻和显微器械避免附加损伤n不利点n易破坏视神经表面细小的营养血管、n对神经纤维造成额外的损伤或n引起神经鞘膜内脑脊液外漏等n导致视神经进一步受损或妨碍其修复n有利点n已经有视神经鞘膜破损时无需行鞘膜切开n如术中发现存在神经鞘膜下积血等情况时，切开鞘膜是必需u视野清晰，路径短u术中出血少，手术时间缩短u损伤小、恢复快及并发症少u微创、美观，面部不留瘢痕