糖皮质激素临床应用课件.ppt

1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！主要内容主要内容v糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用v糖皮质激素的种类及差别糖皮质激素的种类及差别v糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用v糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用v糖皮质激素在特殊人群中的应用糖皮质激素在特殊人群中的应用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用v四抗一抑制四抗一抑制抗炎抗炎抗毒抗毒抗过敏抗过敏抗休克抗休克免疫抑制免疫抑制糖皮激素的生理作用糖皮激素的生理作用v糖代谢糖代谢 促进糖异生：抑制外周组织对葡萄糖的利用，提供糖促进糖异生：抑制外周组织

2、对葡萄糖的利用，提供糖异生所需底物，促进糖原合成，增加肝糖原和肌糖原异生所需底物，促进糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量。含量。减慢葡萄糖氧化分解过程。减慢葡萄糖氧化分解过程。减少对葡萄糖的利用。减少对葡萄糖的利用。肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应缺乏则可发生低血糖反应糖皮激素的生理作用糖皮激素的生理作用v蛋白质代谢蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导致负氮平衡抑制蛋白质合成，导致负氮平衡v脂肪代谢脂肪代谢 促进脂肪分解促进脂肪分解-直接或通过增强儿茶酚胺和生直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的

3、脂肪分解，增加血中游离脂肪酸含量长激素的脂肪分解，增加血中游离脂肪酸含量 另一方面升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂另一方面升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪量肪合成，增加体内总脂肪量糖皮激素的生理作用糖皮激素的生理作用v水和电解质代谢水和电解质代谢 生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用 肾上腺糖皮质激素过多时与肾上腺糖皮质激素过多时与11-11-羟类固醇脱氢酶结合达羟类固醇脱氢酶结合达饱和饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进远肾曲小管钠故可与盐皮质激素受体结合

4、，促进远肾曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失 肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从使钾从细胞内释出细胞内释出 减少小肠对磷、钙的吸收和抑制肾小管的重吸收，使减少小肠对磷、钙的吸收和抑制肾小管的重吸收，使钙、磷排泌增加。长期服用易造成骨质疏松。钙、磷排泌增加。长期服用易造成骨质疏松。糖皮质激素的体内过程糖皮质激素的体内过程v90%90%以上与血浆蛋白结合以上与血浆蛋白结合 77%77%与皮质激素结合球蛋白（与皮质激素结合球蛋白（CBGCBG）结合）结合 ，15%15%与白蛋白结合与白蛋白结合v雌激素雌激素，

5、肝肾功能，肝肾功能时、游离时、游离，易致不良反应。易致不良反应。主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由肾脏排出。可的松和泼尼松需在肝内转合部分一起由肾脏排出。可的松和泼尼松需在肝内转化为氢化为氢-考和泼尼松龙后考和泼尼松龙后 才能发挥作用，严重肝病时才能发挥作用，严重肝病时只宜用的如氢只宜用的如氢-考考 或泼尼松龙。与肝酶诱导剂合用时或泼尼松龙。与肝酶诱导剂合用时需加大需加大GCSGCS用量。用量。糖皮质激素作用机制糖皮质激素作用机制v 1.GCGC进入细胞内，与胞进入细胞内，与胞浆中特异性受体浆中特异性受体GRGR结合结合,形

6、成形成GC-GRGC-GR复合物。复合物。v 2.2.该复合物进入核内，该复合物进入核内，通过直接和间接两种方式通过直接和间接两种方式参与基因转录调节：参与基因转录调节：直接：与直接：与DNADNA上特定序列上特定序列糖皮质激素反映元件（糖皮质激素反映元件（gluco-corticoid reaction gluco-corticoid reaction element,element,GREGRE）间接：抑制间接：抑制NF-B NF-B、AP-1AP-1等转录活性因子，抑制炎性等转录活性因子，抑制炎性基因的表达基因的表达 受体介导的基因转录调控作用受体介导的基因转录调控作用 糖皮质激素作用机

7、制糖皮质激素作用机制v(1)(1)受体介导的受体介导的非基因作用非基因作用：GCGC与与GRGR结合除结合除形成形成GC-GRGC-GR复合物以外，还可能启动一系列复合物以外，还可能启动一系列胞内信号转导过程。胞内信号转导过程。v(2)(2)除了除了cGRcGR以外，细胞膜上还可能同样存以外，细胞膜上还可能同样存在在GCGC的特异性受体的特异性受体mGRmGR，其作用可能与诱导，其作用可能与诱导淋巴细胞凋亡有关。淋巴细胞凋亡有关。糖皮激素的分类糖皮激素的分类v短效短效-作用时间为作用时间为8-12h8-12h氢化可的松、可的松氢化可的松、可的松v中效药物中效药物-作用时间为作用时间为12-36

8、h12-36h泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙v长效长效-作用时间为作用时间为36-54h36-54h地塞米松、倍他米松地塞米松、倍他米松糖皮质激素分泌的节律性糖皮质激素分泌的节律性：v8-10am 8-10am 最高，最高，22 22 点至深夜点至深夜1 1 点点最低；在清晨前后各最低；在清晨前后各2 2小时的时间小时的时间内，内，分泌量约为全日量的一半分泌量约为全日量的一半v应激状态下氢化可的松的分泌量应激状态下氢化可的松的分泌量达正常的达正常的10 10 倍倍糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用（一）尽量避免使用糖（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况。皮质激

9、素的情况。v 1.1.对糖皮质激素类药物过对糖皮质激素类药物过敏；敏；v 2.2.严重精神病史；严重精神病史；v 3.3.癫痫；癫痫；v 4.4.活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；v 5.5.新近胃肠吻合术后；新近胃肠吻合术后；v 6.6.骨折；骨折；v 7.7.创伤修复期；创伤修复期；v 8.8.单纯疱疹性角、结膜炎单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；疡；v 9.9.严重高血压；严重高血压；v 10.10.严重糖尿病；严重糖尿病；v 11.11.未能控制的感染（如未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；水痘、真菌感染）；v 12.12.活动性肺结核；活动性肺结核

10、；v 13.13.较严重的骨质疏松；较严重的骨质疏松；v 14.14.妊娠初期及产褥期；妊娠初期及产褥期；v 15.15.寻常型银屑病寻常型银屑病（二）慎重使用糖皮质激素的情况（二）慎重使用糖皮质激素的情况v库欣综合征、库欣综合征、v动脉粥样硬化、动脉粥样硬化、v肠道疾病或慢性营养肠道疾病或慢性营养不良的患者不良的患者v近期手术后的患者近期手术后的患者v急性心力衰竭、急性心力衰竭、v糖尿病、糖尿病、v有精神病倾向、有精神病倾向、v青光眼、青光眼、v高脂蛋血症、高血压高脂蛋血症、高血压v重症肌无力重症肌无力v严重骨质疏松、严重骨质疏松、v消化性溃疡病、消化性溃疡病、v妊娠及哺乳期妇女应妊娠及哺乳

11、期妇女应慎用，慎用，v感染性疾患必须与有感染性疾患必须与有效的抗生素合用，效的抗生素合用，v病毒性感染患者慎用病毒性感染患者慎用v儿童也应慎用。儿童也应慎用。糖皮质激素给药途径糖皮质激素给药途径v全身给药全身给药 口服给药口服给药 静脉给药静脉给药 肌内给药肌内给药v局部给药局部给药 吸入给药吸入给药 关节内给药关节内给药 眼内局部给药眼内局部给药 滴耳给药滴耳给药 皮肤外用给药皮肤外用给药 皮损内注射给药皮损内注射给药 硬膜外给药硬膜外给药 直肠给药直肠给药全身用糖皮质激素常用药物全身用糖皮质激素常用药物v内源性内源性 可的松可的松 Cortisone Cortisone 氢化可的松氢化可的

12、松HydrocortisoneHydrocortisonev外源性外源性 泼尼松泼尼松 PrednisonePrednisone 泼尼松龙泼尼松龙 PrednisolonePrednisolone 甲泼尼龙甲泼尼龙 MethylprednisoloneMethylprednisolone 倍他米松倍他米松 BetamethasoneBetamethasone 地塞米松地塞米松 DexamethasoneDexamethasone可的松与氢化可的松可的松与氢化可的松 可的松可的松 氢化可的松氢化可的松肝脏肝脏无活性无活性有活性有活性v 药效学药效学 与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激

13、素与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于活性，因此适用于生理性替代治疗生理性替代治疗。用于用于药理作用药理作用抗炎治疗抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具时，水钠潴留副作用明显，并具有有HPAHPA轴抑制作用轴抑制作用药代动力学特征改变药代动力学特征改变血浆半衰期延长血浆半衰期延长代谢降低代谢降低蛋白结合降低蛋白结合降低游离增加游离增加抗炎作用增强抗炎作用增强作用时间延长作用时间延长药理学作用改变药理学作用改变与糖皮质激素受体亲和作用与糖皮质激素受体亲和作用盐皮质激素作用没有增强盐皮质激素作用没有增强略有下降略有下降生物半衰期生物半衰期抗炎作用抗炎作用水钠潴留水钠潴留

14、外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素(t1/2 36h)20-3000.7525-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用氢化可的松氢化可的松20mg=泼尼松泼尼松5mg=甲泼尼龙甲泼尼龙4mg=地塞米松地塞米松0.75mg激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.58-1 21.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.68-121.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-318-361.25-1.50 泼尼松龙

15、泼尼松龙2-418-361.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3 18-361.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6 36-542.75 倍他米松倍他米松3-636-543.25 糖皮质激素半衰期糖皮质激素半衰期(血浆和生物血浆和生物)v短效激素短效激素 与内源性皮质激素功能相同，同时具有与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗。性替代治疗。适用于急性肾上腺皮质功能减退、慢性适用于急性肾上腺皮质功能减退、慢性患者发生严重应激状况患者发生严重应激状况 肝功能不全者选用氢化可的松肝功能不全者选用氢化可的松v中效激素中

16、效激素 用于抗炎治疗，用于抗炎治疗，HPAHPA轴抑制作用相对较弱轴抑制作用相对较弱 甲泼尼龙：糖甲泼尼龙：糖/盐作用比较好盐作用比较好,长期服用长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。射剂可用于静脉，做冲击治疗。泼尼松泼尼松(龙龙)：糖：糖/盐作用比次之，可长期盐作用比次之，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。，不宜使用泼尼松。v长效激素长效激素生物半衰期长，生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用长而轴抑制作用长而强，不宜长期使用强，不宜长期使用抗炎治疗指数高，用药剂量小抗炎

17、治疗指数高，用药剂量小适合短期使用适合短期使用可用于其他糖皮质激素反应不佳或可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合无效的场合糖皮质激素使用剂量糖皮质激素使用剂量v小剂量小剂量v中剂量中剂量v大剂量大剂量v冲击治疗冲击治疗糖皮质激素使用疗程糖皮质激素使用疗程v短程短程不超过不超过1 1月月v中程用药中程用药2-32-3月，可分为治疗和减量阶段），月，可分为治疗和减量阶段），v长程用药长程用药3 3月以上月以上糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用v短期系统使用短期系统使用 情绪改变、失眠情绪改变、失眠 胃肠道不耐受胃肠道不耐受 血糖升高血糖升高 钠水潴留钠水潴留 食欲增强、体重增加食欲增强、体重

18、增加 痤疮样皮损痤疮样皮损 感染增加感染增加 闭经闭经 肌无力肌无力 对伤口愈合的影响对伤口愈合的影响糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用v长期系统使用长期系统使用 骨骼肌肉系统：骨骼肌肉系统：骨质疏松、骨坏死等骨质疏松、骨坏死等 眼：眼：白内障、青光眼等白内障、青光眼等 胃肠道：胃肠道：溃疡、穿孔、胰腺炎等溃疡、穿孔、胰腺炎等 代谢：代谢：高糖、高脂、肥胖等高糖、高脂、肥胖等 心血管：心血管：高血压、周围性水肿等高血压、周围性水肿等 妇产科：妇产科：闭经等闭经等 血液：血液：白细胞增高、感染等白细胞增高、感染等 神经系统：神经系统：情绪改变、精神病、癫痫等情绪改变、精神病、癫痫等 皮肤：皮肤

19、：萎缩、痤疮、多毛、感染等萎缩、痤疮、多毛、感染等 HPAHPA轴：轴：抑制抑制激素停用综合征激素停用综合征v当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停药后时，突然停药后24244848小时，可出现小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状，系体内糖皮肌肉和关节酸痛等症状，系体内糖皮质激素水平突然下降所致。质激素水平突然下降所致。v如出现此种情况，应恢复使用糖皮质如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症状缓解或消失后再缓慢减激素，待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药。量至停药。反跳现象反跳现象v如减量太快或突

20、然停药，原有疾病的如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，是谓病情可加剧或恶化，是谓“反跳反跳”。v这不是肾上腺皮质机能不全，而是病这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛。布洛芬等，在体治疗药，如消炎痛。布洛芬等，在症状缓解后再徐徐减量。症状缓解后再徐徐减量。糖皮质激素类药物老年患者用药糖皮质激素类药物老年患者用药v警惕警惕高血压高血压v警惕警惕糖尿病糖尿病v警惕警惕更年期后女性骨质疏松加重更年期后女性骨质疏松加重 糖皮质激素类药物儿童用药糖皮质

21、激素类药物儿童用药v全身用药全身用药 须十分慎重，可抑制患儿生长和发育须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加 采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松如地塞米松)口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。v局部用药局部用药 外用及吸入型糖皮质激素外用及吸入型糖皮质激素 布地奈德批准用于儿童布地奈德批准用于儿童 正确使用吸入装置，保证剂量准确正确使用吸入装置，保证剂量准确 吸入

22、后漱口并吐出吸入后漱口并吐出糖皮质激素类药物妊娠期用药糖皮质激素类药物妊娠期用药药物名称药物名称人类数据人类数据FDA危险分级危险分级澳大利亚澳大利亚危险分级危险分级氢化氢化(可可的松的松)有致畸危险有致畸危险可使用可使用D(1-3月月)C轻微致畸和毒性作用，但用药的轻微致畸和毒性作用，但用药的益处远大于危险性，应权衡利弊益处远大于危险性，应权衡利弊 A泼尼松泼尼松(龙龙)有致畸危险有致畸危险可使用可使用D(1-3月月)C广泛使用广泛使用,有轻微致畸作用有轻微致畸作用A地塞米松地塞米松有致畸危险有致畸危险可使用可使用D(1-3月月)C孕妇益处远大于胎儿危险，目孕妇益处远大于胎儿危险，目前尚无资

23、料证明存在危险性前尚无资料证明存在危险性A甲泼尼龙甲泼尼龙无资料无资料A糖皮质激素类药物哺乳期用药糖皮质激素类药物哺乳期用药v糖皮质激素类药物可由乳汁痕量分泌，乳汁浓度糖皮质激素类药物可由乳汁痕量分泌，乳汁浓度是血浆浓度的是血浆浓度的5%-25%5%-25%，经乳汁摄入的药量，经乳汁摄入的药量0.1%0.1%的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的10%10%。v 短效激素：内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素短效激素：内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素无相关数据。无相关数据。v 中效激素：在母乳中有微量分泌。母亲服用泼尼松中效激素：在母乳中有微量分泌。母亲服用泼尼松20mg/20mg/日，甲泼日，甲泼尼龙尼龙8mg/8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。如剂量超出，可于服药日，乳汁中含量可忽略不计。如剂量超出，可于服药3-43-4小时后哺乳，以减少婴儿摄入量。小时后哺乳，以减少婴儿摄入量。v 长效激素：未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地长效激素：未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳。间停止哺乳。