糖尿病急性并发症诊断和治疗课件.pptx
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- 糖尿病 急性 并发症 诊断 治疗 课件
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1、糖尿病急性并发症的诊断与治疗5高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗本讲内容 糖尿病急性并发症的类型及特点 糖尿病急性并发症的临床治疗高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗糖尿病急性并发症的类型中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)分秒必争!糖尿病酮症酸中毒(DKA)高血糖高渗状态(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗糖尿病急性并发症的流行病学特点l美国CDC统计1988年到2009年由于DKA住院的DM患者:l增长率达57%1,其增长率超过新诊断糖尿病增长率lT1DM导致DKA占2/3,男女比例相当21.http:/www.cdc.gov/diabet
2、es/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.3.陈雪峰.中国循证医学杂志,2008;7:525-528.DKA的年龄分布2l国内华西医院1996至2005年住院DM患者急性并发症3:l平均发生率16.8,总体呈逐年上升趋势l病因中,DKA最常见,为70.4,HHS占12.2,乳酸性酸中毒仅为2.2(其余15.2%为低血糖)高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS的死亡率及原因总死亡率死亡原因DKA约1%(老年合并其他严重疾病时5%)l常见于1型糖尿病患者,5
3、0%年龄小于24岁l老年合并其他严重疾病的患者死因并非高血糖和酮症直接导致,而是诱发其他疾病HHS5%-20%l昏迷、高龄、低血压以及合并严重疾病Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗1 1型糖尿病儿童更倾向发生DKADKA合并HHSHHSl首都儿科研究所从1995年1月至2009年12月1065例新诊断的糖尿病患儿中筛选DKA和HHS,结果显示:Cao BY.J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109 n,(%)分型例数DKA单纯HHSDKA-HHST1DM895454(5
4、0.73)014(1.56)T2DM14124(17.02)02(1.42)分型不明及其他类型295(17.20)00(0)2值65.340.470.000.79高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS的主要诱因l最常见的诱因是感染 l肺部感染、泌尿系统感染l胰岛素治疗中断,用量不足l与患者精神因素及依从性有关,1型糖尿病中有20%患者由于精神因素和饮食异常导致DKA发生,担心体重增长、难以控制机体代谢,担心低血糖发生l由于其他疾病停用胰岛素治疗、慢性疾病的应激以及逆反心理等造成患者依从性下降l胰腺炎、心肌梗塞、脑卒中等急性疾病诱发l胰岛素治疗技术水平低以及患者教育程度
5、不足l药物因素l类固醇激素、利尿剂、拟交感神经药物、麻醉药、受体阻断剂、苯妥英钠和抗精神类等Pollock F.AACN Adv Crit Care.2013;24(3):314-24.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS的病因和发病机制区别点DKAHHS好发人群T1DM老年T2DM前驱疾病数天数周胰岛素水平绝对缺乏脂肪分解增加 相对缺乏足以抑制脂肪分解酮体水平酮体大量生成(血酮体3.0mmol/L)代谢性酸中毒无酮体或很少有效血浆渗透压可变由于脱水显著增高(320mOsm/L
6、)血糖水平升高(一般在16.733.3mmol/L)异常升高(33.3mmol/L)中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKADKA和HHSHHS病理生理改变Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏脂肪分解FFA到达肝脏生酮作用碱储备甘油三酯蛋白合成蛋白分解反向调节激素糖异生底物肝糖原分解糖尿(高渗性利尿)水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少+摄水减少高血糖糖异生葡萄糖利用酮症酸中毒高渗状态HHSDKA高脂血症高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗DKAD
7、KA和HHSHHS的临床表现中国2型糖尿病防治指南(2013年版)中国1型糖尿病诊治指南,2012区别点DKAHHS起病程度急隐匿、缓慢代谢性酸中毒的表现有,呼吸深快,呼气有烂苹果味(丙酮气味)无胃肠道症状多见,恶心、呕吐、腹痛少见,若存在胃肠道感染可出现水钠代谢代偿期烦渴多饮、多尿,失代偿后可出现脱水现象多尿,脱水貌(皮肤粘膜干燥、眼球下陷,脉快而弱,血压下降、四肢厥冷)神经系统表现没有HHS严重,表现为头痛、软弱、嗜睡、各种反射迟钝或消失;严重逐渐进入昏迷意识障碍严重,表现为局灶神经系统症状(偏盲、偏瘫、幻觉等);注:误诊为脑血管意外而使用脱水剂可加速死亡高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与
8、治疗DKADKA和HHSHHS的诊断标准指 标DKAHHS轻度中度重度血糖(mmol/L)13.913.913.933.3动脉血pH7.25-7.307.00-7.257.30血清HCO3-(mmol/L)15-1810-1518尿酮1阳性阳性阳性微量血酮1阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压2可变的可变的可变的320mmol/L阴离子间隙3101212可变精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461.注:1.硝普盐法 2.血浆有效渗透压的计算公式=2(Na+K+)+血糖(mmol/l)3.阴离子间隙的计算公式=Na+-Cl-+HCO3-(mmol/l
9、)高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗糖尿病乳酸性酸中毒的临床特点l诊断:糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用双胍类药物史及伴肝、肾功能不全及慢性缺氧性脑病者,测定血乳酸5mmol/L,严重时可高达2040mmol/L,动脉血气pH7.35即可诊断,应注意与DKA、HHS及低血糖鉴别l糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低,但死亡率很高l轻症:仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡和呼吸稍深快l中至重度:腹痛、恶心、呕吐、头痛、头昏、疲劳加重、口唇发绀、无酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血压下降、脱水表现、意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、体温下降和瞳孔扩大,严重可致昏迷及休克Kitabch
10、i AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.中国1型糖尿病诊治指南,2012高级班-糖尿病急性并发症 的诊断与治疗双胍类药物导致乳酸性酸中毒(MALAMALA)l双胍类药物导致酸中毒的原因尚不清楚,可能由于糖异生的关键酶被抑制,线粒体能量代谢异常,同时增加了胰岛细胞对糖的反应性,提高了外周对于葡萄糖的利用,增强了肌肉摄取糖原l肾功能异常是导致双胍类药物引起酸中毒的主要原因lopez LA.Am J Med Sci 2013;0(0):1 5.MALA双胍药物清除异常急性或慢性肾脏功能不全l组织缺氧l严重败血症l感染性休克l低血容量休克l心衰失代偿l乳酸代谢异常l
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