病程记录书写规范课件最新版.ppt

1、2病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低。3病程记录的内容 患者的病情变化；重要的检查结果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见；医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等。4病程记录的基本要求 及时；真实；有分析，有综合，有判断。注意要全面系统、重点突出、前后连贯。5一般病程记录的内容 记录时间。病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实

2、验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。6一般病程记录的内容 治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素）家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。）应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。7特殊病程记录 首次病程记录；上级医师查房记录；诊疗操作记录 抢救记录；谈话记录；会诊记录；疑难病例讨论记录；转出（入）记录；阶段小结；出院记录；死亡记录；死亡讨论记录。术科尚包括：

3、术前讨论记录；术前讨论记录；术前小结；术前小结；麻醉记录；麻醉记录；手术记录；手术记录；术后病程记录。术后病程记录。8首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。内容包括：书写时间，书写时间，“首次病程记录首次病程记录”标题（居中）；标题（居中）；病例特点（患者病例特点（患者、性别、年龄；入院记录中问诊、体格、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；中医辨病辨证依据及鉴别诊断；中医辨病辨证依据及鉴别诊断；西医诊断依据及鉴别诊断；西医诊断依据及鉴别诊断；入院诊断；入院诊断；诊

4、疗计划；诊疗计划；医师签名（住院医师、主治医师）。医师签名（住院医师、主治医师）。9首次病程记录 辨病辨证依据 包括辨病与辨证两方面。包括辨病与辨证两方面。应有病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析应有病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析等内容。等内容。范例：范例：患者以“反复咳喘2年余，再发加重3天”为主诉入院，喉间可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学“哮病”范畴，证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则咯痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡，苔薄白，脉滑亦为外寒

5、内饮之象。正如伤寒论第40条所述：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或咳，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚标实，积极治疗，预后当良。10首次病程记录 中医鉴别诊断既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。范例：范例：本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸痛为主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬

6、肌有力，转颈耸肩均有力，可资鉴别。11首次病程记录 西医诊断依据：这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。应进行哪些检查及其理由。切勿写成切勿写成“1.主诉主诉2.病史病史3.入院时症状入院时症状4.体征体征5.辅助检查结果辅助检查结果”的八股文！的八股文！12首次病程记录 西医诊断依据范例（诊断为

7、：冠心病，缺血性心肌病，左心增大，心功能级）1.患者为患者为65岁的男性患者，既往有类似的病史，发病呈一个慢性的岁的男性患者，既往有类似的病史，发病呈一个慢性的起病过程，具有病程较长，病情逐渐加重的特点。起病过程，具有病程较长，病情逐渐加重的特点。2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作，有时无明显诱因，疼痛部患者一般在疲劳时或天气变化时发作，有时无明显诱因，疼痛部位为整个心前区，范围较大，呈压榨样疼痛，伴有后背部的放射痛，位为整个心前区，范围较大，呈压榨样疼痛，伴有后背部的放射痛，每次发作持续时间长短不一，一般可自行缓解。每次发作持续时间长短不一，一般可自行缓解。3.患者活动后气促，夜间阵发性呼

8、吸困难，全身疲乏，严重时呈端患者活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，全身疲乏，严重时呈端坐呼吸，动则喘甚等不适，脉数，为坐呼吸，动则喘甚等不适，脉数，为125次次/分，呼吸频率偏快，为分，呼吸频率偏快，为26次次/分，血压为分，血压为144/90mmHg，双侧中下肺可闻及明显湿罗，双侧中下肺可闻及明显湿罗音，未闻及干性罗音。心界叩诊向左下扩大，心音低钝，心率音，未闻及干性罗音。心界叩诊向左下扩大，心音低钝，心率125次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。4.床边心电图提示：窦性心动过速，后壁心肌缺血。胸片示：心脏床边心电图提示：窦性心动过速，

9、后壁心肌缺血。胸片示：心脏增大，心功能不全，肺瘀血、肺水肿，合并感染可能。增大，心功能不全，肺瘀血、肺水肿，合并感染可能。5.必要时还可行冠脉造影进一步证实诊断。必要时还可行冠脉造影进一步证实诊断。13首次病程记录 西医鉴别诊断未明确诊断时必须书写西医鉴别诊断。未明确诊断时必须书写西医鉴别诊断。应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。包括支持点和不支持点。内容还应包括须进行哪些检查及其理由。内容还应包括须进行哪些检查及其理由。14首次病程记录 西医鉴别诊断范例（诊断为：类风湿性关节炎）本病当与本病当与still病、风湿热、强直性

10、脊柱炎相鉴别。患者病、风湿热、强直性脊柱炎相鉴别。患者起病年龄为起病年龄为12岁，起病以大关节肿痛（双膝、双腕）岁，起病以大关节肿痛（双膝、双腕）为主，同时有反复发热表现，应当考虑风湿热，但患者为主，同时有反复发热表现，应当考虑风湿热，但患者多次住院，未发现链球菌感染依据，心脏未发现异常，多次住院，未发现链球菌感染依据，心脏未发现异常，可排除此病；强直性脊柱炎亦有首发外周关节肿痛伴发可排除此病；强直性脊柱炎亦有首发外周关节肿痛伴发热，此患者四年来未出现腰痛或腰背僵硬等症状，行骨热，此患者四年来未出现腰痛或腰背僵硬等症状，行骨盆盆X线平片检查可排除；患者有关节炎表现，同时有反线平片检查可排除；患

11、者有关节炎表现，同时有反复发热，起病年龄小，考虑复发热，起病年龄小，考虑still病，但本患者未出现全病，但本患者未出现全身皮疹，若实验室检查及双手身皮疹，若实验室检查及双手X线检查确诊为类风湿性线检查确诊为类风湿性关节炎，则可排除此类疾病。关节炎，则可排除此类疾病。15首次病程记录 诊疗计划包括：护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施等。等。进一步检查措施。进一步检查措施。具体治疗方案。具体治疗方案。中医理法方药。中医理法方药。16上级医师查房记录 三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必做项目。书写日期；上级医师查房记录标题（包括、

12、职称），位置居中。内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。代表上级医师及本医院的医疗水平。必须有上级医师的审阅签名。17上级医师查房记录 首次主治医师查房记录应于患者入院应于患者入院48小时内完成。小时内完成。内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断依据；中、西医鉴别诊断分析；诊疗计划等。依据；中、西医鉴别诊断分析；诊疗计划等。首次主任（副主任）医师查房记录应于患者入院应于患者入院5天内完成。天内完成。应体现教学意识，最好有国内外新进展。应体

13、现教学意识，最好有国内外新进展。18诊疗操作记录 包括各种诊疗操作的记录，如：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。书写时间。诊疗操作名称，居中。操作记录内容包括：操作原因，患者体位，穿刺部位，定位依据，消毒方法、步骤、范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。操作医师与指导医师的、职称。操作医师签名。19抢救记录 是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。应于抢救结束后6小时内据实补记。书写时间。抢救记录标题，居中。内容包括：病情

14、变化时间和情况，抢救时间，抢救措施，参加抢救的医务人员 和职称。死亡抢救记录：除上述内容外，尚应记录死亡诊断、死亡直接原因。重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。须有主治或以上医师签名。20疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。标题“疑难病例讨论记录”，居中。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职务、讨论意见等。应记录讨论形成的综合意见。21会诊记录 患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。使用专用的会诊单。1、会诊申请

15、单书写内容：患者、性别、年龄、科别及床号，简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料，拟诊疾病、申请会诊的理由和目的、申请会诊日期和时间，经治医师、主治或以上医师签名。2、会诊记录书写内容：会诊医师对病史及体征的补充，对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。内容要记入病程记录页内，并列出“会诊记录”的标题（居中）。22会诊记录 多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，并记录参加会诊的人员、职称、单位。23转出记录 应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。不另立专页。书写时间，居中位置标明“转

16、出记录”。内容包括：入院日期，转出日期，患者、性别、年龄，病例摘要，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意的事项。须有主治或以上医师签名。24转入记录 由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。不另立专页。书写时间，居中位置标明“转入记录”。内容包括：入院日期，转入日期，患者、性别、年龄，转入前病情，转出原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，目前诊断，转入诊疗计划。须有主治或以上医师签名。25阶段小结 患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。书写时间。其后居中标明“阶段小结”。内容包括：患者、性别、年龄，入院日期，小结日期，主诉，入院情况，入院

17、诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，下一步诊疗计划。医师签名。转科记录可代替阶段小结。26出院记录 是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。在患者出院前及时完成，一式两份。我院为设计好的表格式专页。主要内容：入院时情况（包括主要症状、体征，有诊断意义的实验室检查和器械检查的结果及检查号码，如X线号、病理检查号等）；入院诊断；诊疗经过（包括住院期间的病情变化，检查治疗经过，手术日期及手术名称，切口愈合情况）；出院时情况；出院诊断；出院医嘱（休息期限，注意事项，复诊时限，门诊随访要求，继续治疗、出院带药）。须有主治或以上医师签名。27死亡记录 是经治医师对患者诊疗和抢救经过过程所作的记录。应在

18、患者死亡后24小时内完成。另立专页书写。书写时间，其后居中标明死亡记录。内容：患者、性别、年龄，入院日期，死亡日期及时间，住院天数，入院时情况，入院诊断，诊疗和抢救经过（重点记录死亡前的病情变化和抢救经过），死亡时间（具体到分钟），死亡原因，死亡诊断。家属是否同意遗体解剖，应在病历中明确表态并签字。须有主治或以上医师签名。28死亡讨论记录 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。居中“死亡讨论记录”标题。内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职务、讨论意见等。重点记录诊断意见，死亡原因分析，抢救措施意见、经验教训，

19、本病国内外诊治进展等。记录者签名。须有主治或以上医师签名。29知情同意书 手术知情同意书 麻醉知情同意书 特殊检查、治疗知情同意书 新技术、实验性临床医疗同意书 医疗美容同意书30知情同意书31特殊检查、治疗知情同意书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。32新技术、实验性临床医疗 应按国家有关规定办理手续，并如实告知患者及其近亲属。33医疗美容同意书 应向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项，并

20、取得就医者本人或监护人的签字同意。34病情告知书（谈话记录）当患者疾病确诊或病情变化时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知确诊疾病的危害和预后、病情变化及所需要的措施、并由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。病情告知书可书写于病程记录内，首行居中标明“谈话记录”。书写内容：确诊疾病的危害和预后，病情变化或病人搬动可能出现的危险，拒绝检查或治疗可能出现的风险，患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知的日期和时间，患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治医师或值班医师签名。书写注意事项：确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。位以上医护人员签字证明。35本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！