病历书写规范版课件.pptx
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- 病历 书写 规范 课件
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1、病历书写基本规范病历书写基本规范第一章第一章 基本要求基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。动记录的行为。第三条第三条 病历书写应当
2、病历书写应当客观、真实、客观、真实、准确、及时准确、及时、完整、规范。、完整、规范。第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历保存的要求。第五条第五条 病历书写应当使用中文,通用的外病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病名称等可以使用外文。第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语,文病历书写应规范使用医
3、学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。标点正确。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。的病历的责任。第七条第七条 病历书写过程中出现错字时,病历书写过程中出现错字时,应当用双应当用双线划在错字上,线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如:方法掩盖或去除原来的字迹。如:慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病上级医务人员有审查修改下级医务
4、人员书写的病历的责任。历的责任。一页改动超过一页改动超过3处或者一处字数超过处或者一处字数超过5个以上则重个以上则重新书写。新书写。第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日第九
5、条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用期和时间,采用24小时制记录。小时制记录。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其应当由其授权的人员签字;授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
6、机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等,遵照自动授权原则。昏迷者等,遵照自动授权原则。第二章第二章 门(急)诊病门(急
7、)诊病 历书写内容及要求历书写内容及要求 第十一条第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月者姓名、性别、出生年月日日、民族、婚姻状况、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄。必要年龄必须写实足年龄,婴幼儿写
8、日、月龄。必要时,婴幼儿要注明体重。不得用时,婴幼儿要注明体重。不得用“成年成年”、“儿儿童童”字样。字样。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见
9、和医师签名等。检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。处理意见和医师签名等。每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的,应有每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的,应有进一步检查措施或建议。进一步检查措施或建议。初步诊断、医师签名写于右下角。初步诊断、医师签名写于右下角。治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间;若要请治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间;若要请求他科会诊,应将
10、请求目的和本科初步意见填上;若要求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上;若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。师在患者就诊时及时完成。第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措
11、施,记录简明扼要,病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注并注明患者去向。明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢抢救危重患者时,应当书写抢救记录。救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。行。第三章第三章 住院病历书住院病历书写内容及要求写内容及要求 第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输麻醉同意书、输血治疗知情同意书、血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意特殊检查(特殊
12、治疗)同意书、书、病危(重)通知书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记小时内入出院记录、录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当
13、于患者入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院后24小时内完成;小时内完成;24小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后24小时内完成,小时内完成,24小时内小时内入院死亡记录应当于患者死亡后入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完小时内完成。成。第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、入院时间、记录时间、病史陈病史陈述者。述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及(二)主
14、诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。持续时间。记录应简明扼要,字数一般不超过记录应简明扼要,字数一般不超过20个字。个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉;主诉多于一原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉;主诉多于一项时,应按发生时间的先后顺序先后列出,但一般不超项时,应按发生时间的先后顺序先后列出,但一般不超过过3个。如个。如“发热发热4天,皮疹天,皮疹1天天”。如用体征代主诉,而现病史中发现有症状的需扣分。如用体征代主诉,而现病史中发现有症状的需扣分。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写
15、。诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。的阳性或阴性资料等。1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况:主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间
16、、后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3.伴随症状:伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果:发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(加引号(“”“”)以示区别。)以示区别。5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精发病以
17、来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。病情况,可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。过敏史等。对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药对长期使用的
18、药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。名和使用情况。系统回顾:系统回顾:(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。1.个人史:个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。冶游史。儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。生长发育史。2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚
19、年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。育等情况。生育史记录方式如下:生育史记录方式如下:足月产次数足月产次数早产次数早产次数流产次数流产次数现在子女数现在子女数 月经史记录方式如下:月经史记录方式如下:初潮年龄初潮年龄 绝经年龄或末次月经日期绝经年龄或末次月经日期 经期天数经期天数间隔天数间隔天数 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,
20、有无家族遗传倾向的疾无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。病。家族遗传倾向的疾病如:高血压、冠心病、家族遗传倾向的疾病如:高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。先天发育异常、运动障碍及精神病等。如有死亡,应当记录已故直系亲属的死亡原如有死亡,应当记录已故直系亲属的死亡原因。因。(六)体格检查应当按照系统循序进行书(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结头部及其器官,
21、颈部,胸部(胸廓、肺部头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及所作检查,应当写明该机构名称及检查号
22、。检查号。(九)(九)初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。断为多项时,应当主次分明。对待查病例应对待查病例应列出可能性较大的诊断。列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名(十)书写入院记录的医师签名。疾病诊断填写要求:疾病诊断填写要求:本科疾病放在前,其它科疾病放在后;本科疾病放在前,其它科疾病放在后;主要疾病放在前,次要疾病放在后;主要疾病放在前,次要疾病放在后;原发疾病放在前,并发(继发)疾病放在后;原发疾病放在前,并发(继发)疾病放在后;急性疾病放在
23、前,慢性疾病放在后;急性疾病放在前,慢性疾病放在后;损伤中毒性疾病放在前,非此类疾病放在后;损伤中毒性疾病放在前,非此类疾病放在后;传染性疾病放在前,非传染性疾病放在后;传染性疾病放在前,非传染性疾病放在后;后遗症放在前,原发手术或疾病放在后;后遗症放在前,原发手术或疾病放在后;危及患者生命的疾病放在前,非严重的疾病放在后危及患者生命的疾病放在前,非严重的疾病放在后。第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录记录。要求及内容基本同入
24、院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录(既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录(不能写为不能写为“同第一次入院记录同第一次入院记录”)。)。第二十条患者入院不足第二十条患者入院不足24小时出院的,可以书小时出院的,可以书写写24小时内入出院记录。小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入内容包括患者姓名、性
25、别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况(院时间、出院时间、主诉、入院情况(重点写为重点写为何入院何入院)、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出)、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。院诊断、出院医嘱,医师签名等。如已写了入院记录者,可在入院记录后写出出院如已写了入院记录者,可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。原因及出院医嘱。第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足24小时死亡的,可以小时死亡的,可以书写书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主、性别、年龄、职业、入院时间、
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