液体管理课件.ppt
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- 液体 管理 课件
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1、液体管理正常的体液分布成人,70kg比例(%)绝对值(L)体液总量(TBW)6042细胞内液(ICV)4028细胞外液(ECV)2014 组织间液(ISF)1611 血浆(PV)43血容量(BV)75血液是由血液是由 60%的血浆和的血浆和 40%的红细胞、白细胞和血的红细胞、白细胞和血小板组成,其中小板组成,其中 15%分布于动脉系统,分布于动脉系统,85%分布于静分布于静脉系统。脉系统。人体每日生理需要量体重ml/kg/h或ml/kg/d第一个10kg4100第二个 10kg25020kg以上120精确计算每日液体损失量包括l(1)显性失水量:尿量 1000-1500 ml;l(2)隐性失
2、水量:肺呼吸蒸发约350 ml、皮肤蒸发 约500ml;l(4)stool 约150mll(3)消化道液体丢失量,呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。大概估算生理需要量的计算l假如为手术患者,此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算:以禁食 8 小时,体重 70kg 的患者为例,液体的缺失量约为(4X10+2X10+1X50)ml/hX8h=880ml。第三间隙丢失量组织创伤程度液体额外需要量(ml/kg/h)轻(例如疝修补术)0-2中(如开腹胆囊切除术)2-4重(例如开腹肠切除术)4-8极重(例如主动脉手术)10上述为手术患者术中丢失量急性脱水的症状程度症状轻口渴、粘膜干燥、尿量较少中直立
3、性低血压、心率加快、厌食、淡漠、皮肤干邹重平卧低血压、心率快、淡漠、少尿、眼内陷、肢体湿冷、皮肤干而苍白、轻度低体温危重昏迷、无尿、循环休克简单评估患者脱水情况血管内外液体交换l决定血管内液体向血管外流动的因素可通过 Starling-Lardis 公式表示:Jv=KhA(PMV-PT)-(COPMV-COPT)lJV JV 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh Kh 代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的 Kh Kh 值较静脉端高 4 4 倍;A A 为毛细血管表面积:P PMVMV 代表毛细血管静水压;P PT T 为组织静水压;为血浆蛋白反应系数。CO
4、PCOPMVMV代表毛细血管内胶体渗透压;COPCOPT T为组织中的胶体渗透压。l当为 0 时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当为 1 时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的值超过 0.9 并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。病人液体量的估算维持性液体需要量补偿性液体治疗量已有液体损失量 正在损伤液体量继续损失量晶体晶体晶体+胶体?可能用于维持循环容量的各种溶液l液体晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS天然胶体天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人白蛋白溶液人造胶体人造胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基
5、淀粉羟乙基淀粉用5%GS5%GS补充 当葡萄糖液注入血管内时,其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢,只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时,它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配,最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液5%葡萄糖液经静脉输入后仅有(3/42)1/14 可保留在血管内,5%葡萄糖液适宜补充机体水分以及配置各种低张液,没有容量效应。等张液体生理盐水林格液乳酸盐林格试液醋酸盐增加细胞外液快速补充非正常的液体丢失细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆高张液体输注血浆内液体增加血浆外液体增加7.5%氯化钠细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆静脉输注RLRL后lRL
6、液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液,其分布容积为14LRL液细胞内液血浆组织间液晶体液特点l电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液,仅有(4/16+4)1/5 可留在血管内。l所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。l缺点为扩容效率低(34 ml 晶体液可补充 1 ml 血浆)、效应短暂(血管内半衰期 20-30min)、可引起外周水肿、肺水肿。胶体溶液l胶体液主要适用于循环血容量严重不足的患者;麻醉期间需补充血容量的患者。l优点:(1ml 胶体液可补充血浆 1ml)、持续时间长、外周水肿轻:l缺点:价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害,还可引发过敏反应。静脉输
7、注胶体溶液后白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐4%的浓度为等张溶液,25%为高渗溶液。可将细胞间液的水吸人到血管内。1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水。病人输入100 ml 25%的白蛋白,将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml欧洲危重病协会关于危重患者中胶体应用共识的几点建议2013液体治疗的监测方法 目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法,因此需对患者,包括手术患者进行综合监测及评估,以做出正确的判断。1 1、无创循环监测指标l(1)心率(HR)患者心率突然或逐渐加快,可能是低血容量的早期表现或容量过多。但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别;(
8、2)无创血压(NIBP)对于手术患者,一般维持术中收缩压大于 90mmHg 或平均动脉血压(MAP)大于 60mmHg;老年、高血压和重症脓毒血症患者,血压应该维持较高。血压下降除外了麻醉过深或手术操作,应考虑循环血容量不足;尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标(术中尿量应维持在 0.5 mL/kgh 以上)。(3)脉搏血氧饱和度(SpO2)SpO2 是重要监测项目,在组织血流灌注良好的情况下,描记的 SpO2 波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足;SpO2 波形不随呼吸变化,不能完全除外患者血容量不足;(4)超声心动图应该维持患者的血压正常,确保
9、血压仅是一种手段,维持组织灌注是目的;既往有过心脏病,而目前临床情况稳定的病人,尚未有明确证据显示经食道超声(TEE)是必须常规的监测项目。2、有创血流动力学监测指标 l(1)中心静脉压(CVP)CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症患者和复杂手术中应建立连续 CVP 监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)记录,应重视 CVP 的动态变化,必要时可进行液体负荷试验;(2)有创动脉血压(IABP)有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可
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