最新慢性心力衰竭治疗指南-课件.ppt

1、 心力衰竭的定义心力衰竭的定义 慢性心力衰竭慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌损伤由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能引起心肌结构和功能 的变化，最后导致心室泵血和的变化，最后导致心室泵血和(或或)充盈功能低下而充盈功能低下而 引起的一组临床综合征引起的一组临床综合征主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水 肿的液体潴留。肿的液体潴留。心力衰竭的定义心力衰竭的定义 慢性心力衰竭慢性心力衰竭有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些有些患者

2、运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些 患者则主要表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。患者则主要表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。由于并非所有患者在初诊或者由于并非所有患者在初诊或者2 2次就诊时就有容量负荷次就诊时就有容量负荷 过重，因此目前主张使用过重，因此目前主张使用“心力衰竭心力衰竭”这一术语替代老这一术语替代老的的 术语术语“充血性心力衰竭充血性心力衰竭”心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心 肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床

3、表现 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。上较为常见，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左右心衰可同时出现。者

4、左、右心同时受损，左右心衰可同时出现。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不影单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不影响响 左心室的功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺左心室的功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现 收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在 舒张功能障碍。舒张功能障碍。有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，有些患者心肌收缩力正常，

5、尚可使心排血量维持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静 脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压 性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型 心肌病，称之为舒张性心力衰竭。心肌病，称之为舒张性心力衰竭。心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现 心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现 心力衰竭的流行病学心力衰竭的流行病学 国外患病率约为国外患病率约为1.5-2.01

6、.5-2.0 6565岁以上可达岁以上可达6 6 -10-10 国内患病率为国内患病率为0.9%0.9%女性高于男性女性高于男性过去过去 40 40 年，心衰引起死亡年，心衰引起死亡 6 6 倍倍患病率患病率 0.9%0.9%，约，约 400 400 万患者万患者 心力衰竭的病因心力衰竭的病因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血 心肌梗死心肌梗死心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 心力衰竭的病因心力衰竭的病因 二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重过重

7、 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重 心脏瓣膜关闭不全心脏瓣膜关闭不全 左、右心或动静脉分流性左、右心或动静脉分流性 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫 血、甲亢血、甲亢 心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因感染感染 呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多 心律失常心律失常 包括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常包

8、括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常 血容量增加血容量增加 摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等 过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动 治疗不当治疗不当 不恰当停用洋地黄类药物或降压药等不恰当停用洋地黄类药物或降压药等 原有心脏病变加重或并发其他疾病原有心脏病变加重或并发其他疾病 冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动 合并甲亢或贫血等。合并甲亢或贫血等。心力衰竭的病理生理机制心力衰竭的病理生理机制 目前已明确，导致心衰发生发展的目前已明确，导致心衰发生发展的 基本机制是基本机制是 心室重构心

9、室重构 治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌 的过度激活，阻断心室重构的过度激活，阻断心室重构 心力衰竭的病理生理机制心力衰竭的病理生理机制 胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量，心室形态改变 心室重构心室重构心衰通用的推荐类别和证据水平的分级心衰通用的推荐类别和证据水平的分级 推荐类别：推荐类别：类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一类：关于某诊疗措施有用性和有效性

10、的证据尚不一致或存在不同观点。致或存在不同观点。aa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；效；bb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。有效。类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。有些病例中可能有害，不推荐使用。心衰通用的推荐类别和证据水平的分级心衰通用的推荐类别和证据水平的分级证据水平的分级：证据水平的分级：A A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分

11、析B B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C C级为专家共识和（或）证据来自小型研究级为专家共识和（或）证据来自小型研究 心力衰竭的阶段划分和防治策略心力衰竭的阶段划分和防治策略A A：前心衰阶段：前心衰阶段B B：前临床心衰阶段：前临床心衰阶段C C：临床心衰阶段：临床心衰阶段D D：难治性终末期心衰阶段：难治性终末期心衰阶段 心力衰竭的阶段划分和防治策略心力衰竭的阶段划分和防治策略 阶段A：前心衰阶段 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、

12、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。防治策略控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB(II a类，C级)。心力衰竭的阶段划分和防治策略心力衰竭的阶段划分和防治策略阶段B：前临床心衰阶段患者从无心衰的症状和(或)体征，发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。

13、心力衰竭的阶段划分和防治策略心力衰竭的阶段划分和防治策略 阶段阶段B B防治策略防治策略包括所有阶段包括所有阶段 A A 的措施。的措施。ACEIACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEFLVEF）低下的）低下的患者，不论有无心肌梗死（患者，不论有无心肌梗死（MIMI）史）史(类，类，A A级级)。MIMI后伴后伴LVEFLVEF低，不能耐受低，不能耐受ACEIACEI时，可应用时，可应用ARB(ARB(类，类，A A级级)。冠心病合适病例应作冠脉血运重建术冠心病合适病例应作冠脉血运重建术(类，类，A A级级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者

14、，可作瓣膜有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜球囊扩张、置换或修补术球囊扩张、置换或修补术(类，类，B B级级)。埋藏式心脏除颤复律器（埋藏式心脏除颤复律器（ICD ICD）可应用于）可应用于MIMI后、后、LVEF30%LVEF30%、NYHANYHA级心功能、预计存活时间大于一年者。（级心功能、预计存活时间大于一年者。（aa类，类，B B级级)心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）的推荐尚无证据。（）的推荐尚无证据。（类，类，C C级）。级）。不需应用地高辛（不需应用地高辛（类，类，C C级）。级）。不用心肌营养药（不用心肌营养药（类，类，C C级）。级）。有负

15、性肌力作用的钙拮抗剂有害（有负性肌力作用的钙拮抗剂有害（类，类，C C级）。级）。心力衰竭的阶段划分和防治策略心力衰竭的阶段划分和防治策略 阶段C：临床心衰阶段 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。防治策略所有阶段A、B的措施常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、受体阻滞剂(I类，A级)为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)，醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)，ARB(I类或II a类，A级)等可应用于某些患者。CRT(I类，A级)、I

16、CD(I类，A级)可选择合适病例应用联合使用ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂以及长期静滴正性肌力药物、使用有负性肌力作用的钙拮抗剂均为类指证 心力衰竭的阶段划分和防治策略心力衰竭的阶段划分和防治策略阶段D：难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA 级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。防治策略所有阶段A、B、C的措施心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状如果肾功能不全严重,水

17、肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。心力衰竭患者的临床评估心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价其他生理功能评价 心力衰竭患者的临床评估心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断病史及体格检查病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声X X线胸片线胸片心电图心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影冠状动脉造影心肌活检心肌活检 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的

18、临床评估 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断根据患者自觉的活动能力划分为四级根据患者自觉的活动能力划分为四级:级级:日常活动无心衰症状日常活动无心衰症状级级:日常活动出现心衰症状日常

19、活动出现心衰症状级级:低于日常活动出现心衰症状低于日常活动出现心衰症状级级:在休息时出现心衰症状在休息时出现心衰症状p反映左室收缩功能的反映左室收缩功能的LVEFLVEF与心功能分级症状与心功能分级症状 并非完全一致。并非完全一致。心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断 6 6分钟步行试验分钟步行试验重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、每次随诊应记录体重

20、，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺有无肺部罗音、肝脏肿大部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等。移动性浊音等。心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估 心力衰竭患者的临床评估心力衰竭患者的临床评估其他生理功能评价其他生理功能评价1有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测，主要用于，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。压休克

21、作鉴别诊断的患者。2血浆脑钠肽血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。水平均升高。BNP可用于鉴可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者BNP在在400pg/ml以上。以上。BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断；时不支持心衰的诊断；

22、BNP在在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。病、心衰代偿期等。3心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（

23、时限延长（120ms）。以上不同步现）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。象均严重影响左室收缩功能。心力衰竭的一般治疗心力衰竭的一般治疗一针对病因的治疗以及去除诱发因素一针对病因的治疗以及去除诱发因素二监测体重二监测体重三调整生活方式三调整生活方式1限钠限钠2限水限水3营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。心脏恶病质者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。需戒烟。心脏恶病质者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。4休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉

24、血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的力活动，以防止肌肉的”去适应状态去适应状态”，但要避免用力的等长运动。，但要避免用力的等长运动。四心理和精神治疗四心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。可考虑酌情应用抗抑郁药物。五避免使用的药物五避免使用的药物

25、(类，类，C级级)非甾体类抗炎药和环氧化酶非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂抑制剂皮质激素。皮质激素。类抗心律失类抗心律失常药物。大多数常药物。大多数CCB“心肌营养心肌营养”药，包括辅酶药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗、牛磺酸、抗氧化剂、激素氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(类，类，C级级)六氧气治疗六氧气治疗 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 利尿剂利尿剂(类，类，A A级级)利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是利尿剂

26、是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂均应给予利尿剂(I(I类，类，A A级级)。阶段。阶段B B患者因从无液体潴留，患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而时或数天内即可发挥作用，而ACEIACEI、受体阻滞剂则需数受体阻滞剂则需数周或数月。周或数月。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治

27、疗利尿剂利尿剂(类，类，A A级级)利尿剂应与利尿剂应与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用(I(I类，类，C C级级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I(I类，类，B B级级)。利尿剂通常从小剂量开始利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 mg/d25 mg/d，呋，呋塞米塞米20 mg/d20 mg/d，托塞米，托塞米10 mg/d),10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻逐渐加量。氢氯噻嗪嗪100 mg100 mgd d已达最大效应，呋塞米

28、剂量不受限制。已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。剂量的指标。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂(类，类，A A级级)长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全压以

29、及肾功能不全)的出现。的出现。出现利尿剂抵抗时出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化)的处理的处理对策：呋塞米静脉注射对策：呋塞米静脉注射40mg40mg，继以持续静脉滴注，继以持续静脉滴注(10(1040mg/h)40mg/h)；可；可2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用；种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺如多巴胺100100250 ug/min)250 ug/min)。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(类，类，A A级级)全部慢性心衰患者必须应用全部慢性心

30、衰患者必须应用ACEIACEI，包括阶段，包括阶段B B无症状无症状性心衰和性心衰和LVEF40LVEF404545者。除非有禁忌证或不能耐者。除非有禁忌证或不能耐受，受，ACEIACEI须终身应用。阶段须终身应用。阶段A A人群也可应用。人群也可应用。ACEIACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。ACEIACEI与与受体阻滞剂受体阻滞剂用有协同作用。用有协同作用。ACEIACEI与阿司匹林与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗血管紧张素

31、转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(类，类，A A级级)用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔从极小剂量开始，如能耐受则每隔1 12 2周剂量加倍，周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后起始治疗后1 12 2周内应监测血压、血钾和肾功能，以周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高后定期复查。肌酐增高303030 一一5050为异常反为异常反应，应，ACEIACEI应减量或停用。

32、应减量或停用。应用应用ACEIACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，酮受体拮抗剂时，ACEIACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾如血钾5.5mmol/l5.5mmol/l，应停用，应停用ACEIACEI。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(类，类，A A级级)ACEIACEI禁忌证：对禁忌证：对ACEIACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者

33、或妊娠妇女须绝对禁用。慎用：慎用：双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高血肌酐水平显著升高266umol/L266umol/L高血钾症高血钾症(5.5mmol/l)(5.5mmol/l)低血压低血压(收缩压收缩压90 mmHg)90 mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用决定是否应用ACEIACEI。左室流出道梗阻左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂(类，类，A A级级)所有慢性收缩性心衰、所有慢性收缩性心衰、NYHA IINYHA II一

34、一级、病情稳定以及级、病情稳定以及阶段阶段B B、无症状性心衰或、无症状性心衰或NYHA INYHA I级的患者级的患者(LVEF40(LVEF45(45)，左心腔大小正常；，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型肌病或限制型(浸润性浸润性)心肌病等心肌病等舒张性心力衰竭的药物治疗舒张性心力衰竭的药物治疗治疗治疗积极控制血压（积极控制血压（I I类，类，A A级）级）控制房颤心率和心律（控制房颤心率和心律（IIbIIb类，类，C C级）级）应用利尿剂（应

35、用利尿剂（I I类，类，C C级）级）ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂等（受体阻滞剂等（IIbIIb类，类，C C级）级）地高辛不推荐应用（地高辛不推荐应用（IIbIIb类，类，C C级）级）心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常合并室性心律失常合并室性心律失常受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I I类，类，A A级），可用于持续或非持续性室性心律级），可用于持续或非持续性室性心律失常（失常（IIaIIa类，类，C C级）级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速

36、，胺碘酮可作为首选（胺碘酮可作为首选（IIbIIb类，类，B B级）级）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药受体阻滞剂以外的抗心律失常药物物 （类，类，A A级）级）I I类抗心律失常药应避免使用（类抗心律失常药应避免使用（类，类，B B级）级）心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常合并房颤合并房颤治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（并症（I I类，类，C C级）级）受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于

37、心受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（衰合并房颤患者的心室率控制（I I类，类，A A级）级）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（用其他抗心律失常药物（I I类，类，C C级）级）华法林抗凝治疗（华法林抗凝治疗（I I类，类，A A级）级）慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期治疗治疗积极控制心衰恶化的原因积极控制心衰恶化的原因氧疗与通气支持氧疗与通气支持加强利尿剂的应用加强利尿剂的应用给予适当静脉药物给予适当静脉药物心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT

38、CRT或者或者或者或者CRT-DCRT-D ）ICDICD心脏移植或者人工心脏心脏移植或者人工心脏心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗CRTCRT治疗心衰的机理治疗心衰的机理1 1中重度心衰患者大部分存在心脏电传导中重度心衰患者大部分存在心脏电传导-机械收缩方面的不同机械收缩方面的不同步。心电图检查发现，约步。心电图检查发现，约50%50%70%70%的中重度心衰患者存在不同的中重度心衰患者存在不同程度的室内传导延迟，提示为电的不同步；同时通过心脏超声程度的室内传导延迟，提示为电的不同步；同时通过心脏超声检查发现心脏收缩方面的不协调，提示为机械不同步。电和机检查发现心脏收缩方面的不协调，提示为

39、机械不同步。电和机械的不同步使得心脏收缩功能下降，心脏扩大，结构改变，进械的不同步使得心脏收缩功能下降，心脏扩大，结构改变，进一步加重心脏损害。研究发现，可以通过心脏起搏的方法来治一步加重心脏损害。研究发现，可以通过心脏起搏的方法来治疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化治疗治疗(CRT)(CRT)就是由此产生的装置。就是由此产生的装置。2 2心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极导心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极导线和脉冲发生器组成。电极导线经手术的方法分别埋置于右心线和脉冲发生器组成。电

40、极导线经手术的方法分别埋置于右心房和左右心室，通过设定脉冲发生器的参数，使心脏按照规律房和左右心室，通过设定脉冲发生器的参数，使心脏按照规律跳动，纠正心房跳动，纠正心房-心室之间以及左右心室之间的不同步关系，使心室之间以及左右心室之间的不同步关系，使心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗我国的我国的CRTCRT及及CRT-DCRT-D适应症适应症类适应症：类适应症：同时满足以下条件：同时满足以下条件：1 1 缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病 2 2 充分抗心力衰竭药物治疗后，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHANYHA心功能心功能 分级仍在分级仍在级或不必卧床的级或不必卧床的级级 3 3 窦性心律窦性心律 4 4 左心室射血分数左心室射血分数35%35%5 5 左心室舒张末期内径左心室舒张末期内径55mm55mm 6 QRS 6 QRS波时限波时限120ms120ms伴有心脏运动不同步伴有心脏运动不同步 有过有过MIMI或者高危室性心律失常患者建议植或者高危室性心律失常患者建议植 入入CRT-DCRT-D心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗