新生儿肺脏超声的临床应用课件.pptx

1、新生儿肺脏超声的临床应用阿衣努尔买买提力 新疆克孜勒苏州人民医院超声科教师简介 共产党员，超声科副主任，本科学历，学士学位，主任医师 1993年1月参加工作。克州帕米尔3123人才计划领军人才，主持并参与多项自治州级科技项目并获得自治州科技成果奖，参与获得自治州科技进步奖2项，负责举办国家级继续医学教育学习班1期。业务特长：擅长心脏、腹部及外周血管复杂疑难病例的超声诊断。贴照片处（照片尺寸9.46.8cm）阿衣努尔买买提力主任医师导读长期以来,医学界对肺脏疾病的诊断主要依赖于胸部线检查。由于肺泡内充满气体,超声波在遇到气体时会发生全反射,因此,对肺脏疾病的诊断一直被认为是超声检查的“禁区”。肺

2、脏超声检查的引用：国际上：2006年开始超声诊断RDS。国内：2012年北京八一儿童医院超声诊断多种肺脏疾病。目前已在大部分三甲医院新生儿重症病房常规使用。超声检查优点：超声检查具有诸多优点：如简便、准确、可靠、可在床边开展、可以随时检测、便于动态观察,而且可以使被检查者、同病室其他患儿及医务人员不受射线损伤,而且可以重复使用、可以用作治疗过程中的监测、根据病情变化能及时有效地实施和调整治疗方案。超声检查优点：超声诊断肺部疾病有较高的敏感性、准确性和特异性，目前在一些先进的新生儿重症监护单位肺超声不仅已经替代X线检查成为肺部疾病的首先诊断手段，甚至认为可以替代胸部CT而常规用于急诊重症疾病的诊

3、断。学习目标肺脏超声检查检查方法及正常声像图表现通过肺脏超声检查能诊断那些新生儿肺脏疾病？超声在指导和辅助新生儿肺脏疾病的治疗和护理方面的优势新生儿肺脏超声检查的检查方法内容概况新生儿肺脏超声检查的检查方法新生儿正常肺脏超声声像图表现新生儿常见肺脏疾病的超声诊断超声检测在新生儿肺脏疾病治疗与护理中的应用检查方法一、探头的选择新生儿肺脏超声检查使用线阵探头，其频率为9-14MHz、以保证足够的分辨率，以便发现微小的实变等异常。通常体重越低，胎龄越小，使用的探头频率越高。二、预设条件目前的超声检查设备一般没有新生儿超声检查的预设条件，因此可以请仪器生产厂家应用人检查方法员帮助设定，也可以选择小器官

4、条件，进行适当调节。应调节：深度、动态范围与压缩、谐波成像、聚焦点数量和位置、边缘增强、高分辨率、时间增益补偿（TGC）、增益、灰阶图等三、检查方法1、肺脏分区通常以腋前线、腋后线为界将肺脏分成前、侧、后个区域，即两侧肺脏被分为个区域（6区分区法）；检查方法为避免检查遗漏，还可再以两乳头连线为界，将每侧肺脏分成上、下个肺野，从而将双侧肺脏分成个区域（12区分区法）。在进行肺脏超声检查时，需对肺脏的各个区域进行纵向（探头与肋骨垂直）或横向（探头沿着肋间隙走形）扫查，以纵向扫查（与身体纵轴平行）最为重要和常用。2、体位 检查时患儿可仰卧、侧卧或俯卧，对肺脏的每个区域分别进行扫查。3、检查对象：疑似

5、或不能除外肺部疾病的患儿。4、扫描模式的选择：最常用的扫描模式是二维超声。实际上,二维超声就可以对大多数肺部疾病做出明确诊断。但在诊断气胸时,如果二维超声不能确诊可用M型超声进一步协助诊断。彩色多普勒超声主要用于对血管,气管及动、静脉进行鉴别。5、宽景成像扫描：沿着探头标志点侧向滑动探头时,宽景成像(XTD-view)可以将采集的每帧图像构建成一幅扩展图像。6、检查时机：(1)以呼吸困难入院者:入院后应尽早实施首次肺部超声检查,其中呼吸窘迫综合征(r e s p l r atorydistresssynd rome,RDS)高危儿可在首次检查后每24h复查1次,直至排除该病或明确诊断。(2)住

6、院患儿:在病情变化,尤其出现呼吸道症状时随时检查。(3)正在接受呼吸机治疗者、支气管-肺泡灌洗及胸腔积液引流治疗者:可每天复查1、2次或根据临床需要随时复查。(4)接受外源性肺表面活性物质(PS)治疗者:可在给予PS后每 24h复查1次,直至撤机。(5)接受支气管肺泡灌洗术或胸腔穿刺引流者:于灌洗后或胸腔穿刺引流后即刻复查。(6)随访:对已经明确诊断肺部疾病者,可根据病情定期复查或随访。7、超声检查时的注意事项：1)检查者要有熟练的操作技术,在正式开展工作前,需要接受适当的培训,以确保检查结果准确可靠;(2)尽量减少对新生儿的不良刺激,通常宜在床边检查,尤其是对高危儿。耦合剂要预热,注意保暖、

7、减少患儿热量丧失等。宜在患儿安静时,最好在睡眠状态下进行,但除非有医疗指征,一般不宜使用镇静剂,必要时可使。用安慰奶头。(4)注意消毒隔离。操作前应洗手,无论扫查新生儿哪个部位,在进行完检査后,都要清洁、消毒探头,避免交叉感染。探头的清洁及消毒一般使用探头专用消毒湿巾。新生儿正常肺脏超声声像图表现常用术语 、胸膜线与肺滑胸膜线是由胸膜与肺表面声阻抗的差异所形成的强回声反射，在超声下呈光滑、清晰、规则的线性高回声；如胸膜线消失、粗糙模糊、不规则或不连续等均为异常。在实时超声下，当探头与肋骨垂直扫描时于胸膜线处可见脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生一种水平方向的相对滑动，称为肺滑。2、线 线系

8、当声束与胸膜垂直时，因混响伪像形成多重反射而产生的一种与胸膜线平行的线性高回声，位于胸膜线下方，超声下呈一系列与之平行的光滑、清晰、规则的线性高回声，彼此间距相等，回声由浅入深逐渐减弱至消失。胸膜线、A线3、B线、融合B线与肺间质综合症 (AIS)始于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散全肺野深部的线性高回声称为B线。当探头与肋骨垂直扫描时,如整个肋间隙内表现为密集存在的B线(B线相互融合难以区分计数)而肋骨声影仍清晰显示,这种密集的B线称为融合B线。当任一扫描区域内有连续2个以上肋间隙存在融合B线时称为AIS（肺间质综合症）。4、致密B线与白肺 当探头与肋骨垂直扫描时,如肺野内存在过于密集的B线、

9、则可能导致整B线和融合B线致密B线、弥漫性白肺白肺声像图个扫描区域内的肋骨声影几近消失,这种能够导致整个扫描区域内肋骨声影基本消失的B线成为致密B线，如两侧肺脏的每个扫描区域均表现为致密B线,则称为白肺。5、肺实变与肺搏动 在超声影像上呈“肝样变”的肺组织称为肺实变,可伴有支气管充气征或支气管充液征,严重者在实时超声下可见动态支气管充气征。肺实变与肺搏动当肺实变范围较大、程度较重而接近心脏边缘时,在实时超声下常见肺脏疾病的超声可见实变肺组织随心脏的搏动而搏动,称为肺搏动。6、碎片征 当实变肺组织与充气肺组织分界不明确时,二者之间所形成的超声征象称为碎片征。7、肺点 随着呼吸运动在实时超声下所见

10、肺滑存在与消失交替出现的分界点称为肺点。肺实变及支气管充气症肺实变及支气管充气症肺不张并胸腔积液肺实变及支气管充气症、正常肺肺点是气胸的特异性征像,可准确定位轻-中度气胸时气体边界所在的位置,但重度气胸时无肺点。8、双肺点 由于病变程度或性质不同,在肺脏超声影像的上下肺野之间可形成一明显的分界点,称为双肺点。9、沙滩征与平流层征 在M型超声下,可见由胸膜线上方波浪线样的线性高回声与胸膜线下方由肺滑产生的均匀颗粒样点状回声共同形成的一种类似海滨沙滩样表现的超声影像,称为沙滩征或海岸征(ashore sign)当肺滑消失时,则胸膜线下方的颗粒样点状回声被一系列平行线所替代,称为平流层征或条形码征。

11、沙滩征平流层征肺点正常肺脏超声影像学特点：新生儿正常肺脏在超声下呈低回声,胸膜线与A线均呈光滑、清晰、规则的线性高回声者等间距平行排列,从肺野浅部入深部,A线回声逐渐减弱至最后消失。在B型超声下形成一种类似竹节样的表现,称为竹节征;出生37的新生儿可有少数几条B线但无肺泡-间质综合征,无胸腔积液和肺实变;正常肺脏声像图出生7d以后则B线也消失,但在小胎龄早产儿B线可能存在更长时间，在实时超声下可见肺滑。在M型超声下,正常肺影像则呈典型的沙滩征。新生儿常见肺脏疾病的超声诊断新生儿常见肺脏疾病新生儿常见肺脏疾病：1、新生儿呼吸窘迫综合症（RDS）2、湿肺（暂时性呼吸增快症、TTN）3、新生儿肺炎（

12、FN）4、肺出血（PHN）5、新生儿胎粪吸入综合征（MAS）6、气胸1、新生儿呼吸窘迫综合症（RDS）呼吸窘迫综合征系指由于各种原因引起肺表面活性物质的原发或继发性缺乏,导致由肺泡壁至终末细支气管壁嗜伊红透明膜形成和肺不张,以至新生儿生后不久出现以进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭为主要临床表现的严重肺疾病。RDS病死率极高:多需要呼吸机治疗和外源性PS治疔;否则,常于出生后2-3天死亡。RDS的超声诊断(1)肺实变伴支气管充气征(或支气管充液征):是RDS最重要的超声影像学表现和诊断必备征象,特点实变的程度和范围与疾病程度有关轻度RDS实变可仅限于胸膜下,呈小范围、局灶性:而重度RDS则实变范围

13、扩大、并可扩展至肺野深部。实变可见于两侧肺脏的不同肺野,也可仅限于一侧肺脏的某些助间；支气管充气征呈密集的斑点状或雪花状。（2)双肺点:在轻度RDS的急性期或重度RDS的恢复期,有双肺点、胸腔积液；15%-20%的患儿可有不同程度的单侧或双侧胸腔积液（3)其它常见征象:胸膜线异常、A-线消失和AIS需要注意的是:在RDS时不但双侧肺脏的病变程度与性质可不一致(如一侧肺脏有实变、而另一侧无实变);早产儿、肺实变及支气管充气症同一患儿肺脏不同肺野的病变程度与性质也可不同(如某一肺野表现为实变、而另一肺野表现为肺水肿或正常等)。2、暂时性呼吸增快症（TTN）新生儿暂时性呼吸增快症又称为新生儿湿肺是新

14、生儿最常见的呼吸系统疾病之一,为自限性,预后好,多数情况下无须特殊干预,在生后2472h内自然恢复,病死率低。但TTN可引起严重呼吸困难、低氧血症、气胸等,据此认为TTN是新生儿呼吸困难最常见的原因,占新生儿呼吸困难的33%-50%。TTN还常被误诊为其他疾病,尤其在早产儿,常被误诊为RDS而遭受过度治疗。国外报道足月儿发病率1.6-11,国内报道:发病率为0.3-12%(其中阴道分娩为0.3-3.0%,择期剖宫产为0.9-12.0%)。多为一过性生理功能紊乱,一般发生于生后6小时内,636小时高峰,4872小时内恢复。超声诊断：TTN的主要病理机制是肺组织内含水量增多,B线、融合B线与AIS

15、、致密B线与“白肺”的产生均与肺组织内含水量增加有关,含水量较少时表现为普通B线或融合B线,进一步发展则形成AIS。暂时性呼吸增快症（TTN）：超声表现严重者可表现为致密B线甚至“白肺。”3、肺炎（FN）：肺炎是新生儿最常见的肺部疾病之一,严重者常并发充血性心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症,甚至导致患儿死亡,有吸入性(如胎粪吸入、胃内容物或乳汁吸入等)和感染性之分。新生儿肺炎新生儿肺炎的分类大量羊水吸入吸入综合症：胎粪吸入性肺炎乳汁吸入性肺炎新生儿肺炎：宫内感染性感染性肺炎：产时感染性生后感染性3、新生儿肺炎的超声诊断 肺实变伴支气管充气征:实变范围与疾病程度有关,不同肺野内可同时存在大小和形状

16、不同的实变区。实变区的边缘不规则或锯齿状。常见动态支气管充气症。其他:胸膜线异常、A-线消失、AIS、胸腔积液。肺实变、胸膜腔积液新生儿肺炎，30天、女婴新生儿肺炎，30天、女婴新生儿肺炎，30天、女婴新生儿肺炎、肺水肿，30天、女婴新生儿肺炎并肺水肿，30天、女婴5、新生儿胎粪吸入综合征（MAS）胎粪吸入综合征(meconium aspirationsyndrome,MAS)系因胎儿在宫内缺氧,诱发胎儿排便及胎儿呼吸,导致胎儿在宫内和分娩过程中吸入了被胎粪污染的羊水,胎粪颗粒致气管支气管终末细支气管肺泡机械性堵塞、化学性炎症及继发性肺泡表面活性物质缺乏从而导致患儿以严重呼吸困难和呼吸衰竭为主

17、要临床表现的综合征,多见于足月儿或过期产儿,亦可见于早产儿。MAS是一种严重肺部疾病,30%以上病例发生持续性肺动脉高压10%-20%会发生气胸,5%-10%死亡。早期诊断和早期治疗对改善预后有重要意义。MAS超声诊断：肺脏超声诊断MAS准确可靠。MAS的超声诊断依据:肺实变伴支气管充气征。这是MAS最重要的声像图特点和诊断必备条件,实变区边界不规则或呈锯齿状可见碎片征;实变范围与疾病严重程度有关,重症患者实变范围可较大,甚至累及双侧肺脏的每一个肺野,轻症患儿可见仅累及个别肋间的、局限于胸膜下的小实变;两侧肺脏实变程度可以不同、同侧肺脏内也可存在大小不同的实变区。胸膜线异常(增粗、模糊或消失)

18、与A线消失。这是MAS的常见超声表现。非实变区可见B线或呈AIS改变。胸腔积液、15%左右的患儿可有单侧或双侧不同程度的胸腔积液。肺不张。少数重症患儿(15%左右)可有肺不张,更为严重者可见肺搏动。双肺点，少数患儿可存在双肺点。MAS在超声影像上与肺炎具有十分相似或相同的表现,仅靠超声影像难以把二者区别开来,需结合病史及其他实验室检查才能明确诊断。鉴别诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征早产儿多发,因肺泡表面活性物质不足而导致进行性肺不张,起病快,进行性呼吸困难,发绀,吸气性三凹征,呼气性呻吟,胸部线片示两肺透过度普遍下降,可见支气管充气征。2.羊水吸入性肺炎单纯羊水吸入较易吸收,症状轻,并发症少。

19、羊水胎粪污染引起的肺炎声像图肺实变伴支气管充气征5、肺出血(PHN)肺出血是临床常见危重疾病,病因复杂、起病凶险、病情进展快,在呼吸机普遍应用之前是导致新生儿死亡的最常见重症肺疾病之一。在活产婴儿中发生率高达112%,在有高危因素的新生儿中发生率可上升至50。超声诊断：肺实变伴支气管充气征是肺出血的常见超声影像学表现发生于出血侧肺脏可能由于血液堵塞肺泡与终末细支气管/原发病变所致,故实变程度和范围与出血程度或原发病有关。碎片征：当实变肺组织与充气肺组织无明确分界时,在二者交界区所形成的高回声反射,称为碎片征。是肺出血最常见的超声表现,可见于有或无实变的患儿。肺出血：碎片征6、气胸气胸是新生儿临

20、床常见危重急症,也是导致新生儿、早产儿死亡的常见原因之一。胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成,是不含气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破裂,空气进入胸膜形成胸腔内积气,即称为气胸，新生儿气胸是肺气漏(包括气胸、纵隔积气、肺气肿、心包积气和气腹等)的最常见形式。肺气漏是新生儿肺部疾病的常见并发症,其发病率在肺透明膜病患儿为27%,在胎粪吸入综合征患儿为41%,在湿肺患儿为10%,尤其是那些正在接受正压通气的患儿发生率高。超声表现：实时超声下肺滑消失是最主要征象:如存在、基本可除外气胸。胸膜及A线(B型超声下看似“正常”）：否则，可基本除外气胸。无b-线或彗星尾征:如存在,也可基本除外气胸明确存在的肺点

21、:特异性100%、敏感性70%:大量气胸时没有肺点,因此:没有肺点不能除外气胸。M超声:正常的“沙滩征”被“平流层征”所代替。轻、中度气胸的超声表现重度气胸的超声表现图：引自“新生儿肺脏疾病超声诊断学”第二版，刘敬 曹海英程秀英著超声检测在新生儿肺脏疾病治疗与护理中的应用超声检测在新生儿肺疾病治疗中的应用超声检测在新生儿肺疾病治疗中的应用(1)指导新生儿呼吸机应用(上机、撤机)(2)指导外源性PS应用(3)超声监测下支气管-肺泡灌洗术治疗新生儿不张性肺疾病;(4)指导胸腔积液穿刺治疗;(5)指导新生儿肺疾病“精准护理”1、超声指导外源性肺泡表面活性物质的应用及疗效评价外源性肺表面活性物质(EP

22、S)是治疗新生儿严重呼吸困难的常用而有效的药物之一，尤其是早产或足月儿RDS,EPS几乎成了常规用药。但由于误诊率高而无疑导致EPS应用的扩大化，而在超声监测下指导PS的应用和评价其疗效则具有重要价值。超声监测下PS应用的指征(1)以肺实变为主要表现的重症肺部疾病,均可给予EPS治疗。一般应在给予EPS2-4h后监测肺部变化情况,以后每24h监测1次，直至撤机,并在动态观察过程中评估是否需要重复给予EPS制剂。(2)以肺水肿为主要表现的肺疾病可不给予EPS治疗。(3)有指征的新生儿和早产儿,可能需要预防性应用EPS。应在给予EPS前、后2-4h观察肺部超声变化,以后每24h监测1次,直至排除或

23、明确RDS发生的可能性。呼吸困难患儿、如肺超声以水肿为主要表现而无肺实变者，均可不补充EPS。超声监测下新生儿支气管-肺泡灌洗2、超声监测下新生儿支气管-肺泡灌洗治疗不张性肺疾病肺不张：在宫内,胎儿的肺是不张的;出生后20min肺容积达到17mL,3-6h达到36mL,而肺完全扩张通 常需要数天的时间。肺的扩张首先开始于肺的前缘和肺尖,脊柱旁、中央和后背扩张较晚。如果由于任何原因,导致肺不能扩张或引起肺组织萎陷,不能充气或通气血流比值失调 而失去正常功能时,则称为肺不张。超声监测下新生儿支气管-肺泡灌洗可累及一个肺叶、肺段或整个肺脏。改善病情及预后具有重要意义。可见,肺不张不是一种独立的疾病,

24、而是多种疾病的常见并发症。肺不张是新生儿呼吸困难、病情迁延及撤机困难的常见原因之一,及时正确地诊断对合理治疗非常重要；在超声影像上以大面积肺实变为主要表现,包括肺不张、重症肺炎和胎粪吸入综合症等。我院在北京朝阳区妇幼保健医院刘敬教授的远程会诊指导下、在掌握肺脏疾病超声诊断的基础上,在超声监测下经支气管-肺泡灌治疗新生儿不张性肺疾病,取得显著效果。不张性肺疾病的共同超声表现肺实变:超声下呈“肝样变”的肺组织,可伴支气管充气征或支气管充液征甚或动态支气管充气征。肺实变并支气管充气征、胸膜腔积液（一)灌洗治疗肺不张肺不张的超声表现特点肺实变伴支气管充气征或支气管充液征,实变区边缘清晰规则。严重者呈平

25、行排列的线状高回声胸膜线异常及A-线消失实时超声下可见肺搏动、动态支气管充气征、肺滑消失。肺不张声像图（二）灌洗治疗新生儿重症肺炎肺炎的超声影像学表现肺实变伴支气管充气症通常范围较大,肺野内可同时存在大小和形状不同的低回声区。实变区的边缘不规则或呈锯齿状。可见动态支气管充气征。其他:胸膜线异常、A线消失、AIS、胸腔积液。（一）灌洗方法及注意事项：根据胎龄或体重大小,每次给子气管内注入生理盐水或气管保养液1.5-3.0ml。正在接受呼吸机治疗的患儿:在注入灌洗液前适当上调呼吸机参数：即在原呼吸机参数基础上,将PIP上调3.5CmH2O、PEEP上调2-3CmH2O、Ti延长0.50.60s，R

26、R上调10-15次/min。FiO2酌情上调,每次注入灌洗液后通气20-30分钟，然后在负压下进行气管插管内吸引将痰液吸出;上述吸引可根据肺不张的程度重复2-3次,视为1个疗程。没有接受呼吸机治疗或已经撤机的患儿:需要重新气管插管进行气管内冲洗,并根据患儿具体情况使用复苏囊进行正压通气或连接呼吸机进行辅助呼吸:但后者效果更好。根据患儿病情,可每日重复24个疗程,以后根据肺复张情况决定是否需要再次灌洗。每一疗程灌洗结束后,立即复查肺部超声,并根据超声检查所见决定是否需要下一疗程的灌洗、已及是否需要继续呼吸机治疗。灌洗效果不明显原因：(1)疾病病程较久、未能及时发现,至诊断明确时肺都实变程度已非常

27、严重、甚至已经硬化;(2)小胎龄早产儿,可能存在的支气管肺发育不良或咳嗽、排痰功能弱:呼吸道分泌物不易排出少有分泌物堵塞即可引起肺不张。(3)感染加重或再发:痰液或分泌物难以清除;(4)存在隐匿性胃食管返流、导致乳汁反复吸入呼吸道(5)操作者的技巧与熟练程度:很关键!患儿、30天、重症肺炎支气管-肺泡灌洗吸取白色粘液治疗前治疗后3、超声监测下胸腔穿刺治疗大量胸腔积液（脓胸）患儿、男、17天、因皮肤感染而继发肺部感染入院。入院后肺部X光片示：新生儿肺炎肺脏超声示：1、右肺新生儿肺炎2、右侧胸腔积液并继发感染（脓胸形成）在超声检测下行胸腔积液引流并抗炎治疗治愈出院。右侧胸腔积液（脓胸）4、超声指导

28、肺部疾病的“精准护理”呼吸道及肺部管理在肺部疾病的管理中具有极其重要的作用,细致、准确的护理措施对部疾病的恢复具有不可替代的重要作用。其中,在临床中经常用到的一项护理技术是“叩背吸痰”。但在此前,我们并不能随时明确肺部病变的具体部位、程度和性质,在对肺部疾病较重患儿的肺部进行护理或物理治疔时只能是“全面地、均匀一致地”对待肺部每一个部位,而这种不加区别的“同等对待”,对患儿可能是不利的。肺脏超声的开展克服了上述缺点。床旁肺脏超声让我们可以在需要时随时了解肺部情况,并根据肺脏超声检查所见,对具体病变部位进行针对性的处理,从而做到“精准护理”，,既可减轻患儿的痛苦，也可促进肺部病变的恢复。小结总结超声不仅可以准确用于肺部疾病的诊断和鉴别诊断,而且随着研究和认识的深入,发现超声监测下对肺部疾病的治疗指导外源性PS的应用和评价其疗效,以及指导呼吸机的应用和撤离等方面，均具有突出优势,值得 在临床上广泛应用。肺脏超声的开展,使我们对肺疾病有了新的认识，在一定程度上改变了我们对多种肺疾病的管理理念，不但促进了医疗技术的进步,也使患儿最大程度地获益。谢谢聆听