新生儿导管相关感染课件.ppt

1、Welcome to the hospital!Bugs are waiting for you!USA：2,000,000 HAIs/y50-60%由耐药菌引起由耐药菌引起出生出生2周后，周后，45%新生儿死亡由晚发性败血症所致新生儿死亡由晚发性败血症所致HAIs延长住院时间，增加医疗费用，并可影响新延长住院时间，增加医疗费用，并可影响新生儿神经发育生儿神经发育新生儿败血症分类新生儿败血症分类:l早发败血症（早发败血症（3d发病）：多与住院治疗有关发病）：多与住院治疗有关Early-Onset2%Late-Onset20%Birth 3d30d60d90dVery Late-Onset 1%

2、Timing of infection in neonates国内报道胎龄国内报道胎龄2500g CRBSI发生率分别为发生率分别为13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和和8.46/1000dChien,et al.Pediatr Infect Dis J,2002,21(6):505-511.我院新生儿科最近的一项回顾性队列研究表明，我院新生儿科最近的一项回顾性队列研究表明，PICC者者败血症发生率为败血症发生率为15.4%，其发生率与采用，其发生率与采用PIVPIV治疗的患儿治疗的患儿（败血症发病率（败血症发病率11.3%）没有明显差异）没有明显差异 夏斌，等

3、夏斌，等.中国当代儿科杂志，中国当代儿科杂志，2009，11（2）：）：100-103.极低出生体重儿极低出生体重儿PICC感染发生率为感染发生率为12.5%；危重新生儿中；危重新生儿中应用应用PICC导管相关感染发生率为导管相关感染发生率为3%罗先琼，等罗先琼，等.中国实用儿科杂志，中国实用儿科杂志，2003，18（3）：）：146-148.崔其亮，等崔其亮，等.中华围产医学杂志，中华围产医学杂志，2003，6（4）：）：243-244.置管时间与感染发生率正相关，患儿体重与感染发生率置管时间与感染发生率正相关，患儿体重与感染发生率成负相关。成负相关。导管产品规格型号对导管产品规格型号对PI

4、CC相关性感染的影响目前尚没有相关性感染的影响目前尚没有明确的报道。曾经有报道在明确的报道。曾经有报道在PICC应用中，有阀导管比无阀应用中，有阀导管比无阀导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并无明显差异。无明显差异。PICC相关性感染的病原分析相关性感染的病原分析 8080年代：年代：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌9090年代：年代：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌近近1010年：年：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌近年来，真菌引起的近年来，真菌引起的P

5、ICCPICC相关性感染发病呈上升相关性感染发病呈上升趋势，其后果往往更为严重趋势，其后果往往更为严重 PICC相关性感染的病原分析相关性感染的病原分析Jacob Gilad and Abraham Borer.Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4(5):861-873.PICC相关性感染的病原分析相关性感染的病原分析 PICC血流感染前几位病原：血流感染前几位病原：l凝固酶阴性的葡萄球菌（凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus,CONS）l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌l大肠埃系菌大肠埃系菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷

6、伯菌l念珠菌属念珠菌属l肠球菌属和肠杆菌属肠球菌属和肠杆菌属Percent of Patients Infected with CONSCollaborating CentersCenters:123456AllKilbride,HW，et al.Pediatric，2003，111:e519-e533PICC相关性感染的发病机制相关性感染的发病机制 导管材料不平导管材料不平利于微生物定利于微生物定植及感染植及感染易致血栓形成，易致血栓形成，增加微生物定增加微生物定植植病原菌内在毒力病原菌内在毒力微生物的粘附性微生物的粘附性：CONS易黏附易黏附CONS抵御宿主防抵御宿主防御机制强御机制强导管

7、连接处污染并于管内定植导管连接处污染并于管内定植，导致感染导致感染PICC相关性感染的诊断相关性感染的诊断 目前国际上公认的目前国际上公认的PICC相关性感染的确诊依据相关性感染的确诊依据 穿刺点局部感染：穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季疼痛或触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季 PICC相关性血源性感染相关性血源性感染：导管前端细菌培养结果与末梢导管前端细菌培养结果与末梢血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养；临床与培养

8、确诊的败血症，对抗生素治多于周围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素治疗不敏感，但拔管后即缓解疗不敏感，但拔管后即缓解 PICC相关性感染的治疗相关性感染的治疗 穿刺点局部感染穿刺点局部感染l局部护理，清楚分泌物局部护理，清楚分泌物l抗生素药膏局部处理抗生素药膏局部处理PICC相关性血源性感染相关性血源性感染 l血培养明确病原菌血培养明确病原菌l对症、支持治疗对症、支持治疗l合理抗生素治疗：避免菌群定植、控制局合理抗生素治疗：避免菌群定植、控制局部或系统感染蔓延部或系统感染蔓延l适当应用免疫球蛋白、白蛋白和输血治疗适当应用免疫球蛋白、白蛋白和输血治疗PICC相关性感染的预防措施相关性感染的

9、预防措施 环境要求环境要求团队培训团队培训评估与监测评估与监测手部卫生手部卫生手部卫生手部卫生l接触病人前接触病人前l无菌操作前无菌操作前l接触体液后接触体液后l接触病人后接触病人后l接触病人周边物体后接触病人周边物体后Adapted from:Hosp Epidemiol Infect Control,2nd Edition,1999依从性差依从性差回顾回顾34篇有关洗手文章，发现坚持洗手率从篇有关洗手文章，发现坚持洗手率从5%到到81%不等不等平均坚持率只有平均坚持率只有40%无菌技术无菌技术插管部位敷料管理：插管部位敷料管理：透气性好，黏合度牢，亲和透气性好，黏合度牢，亲和力佳力佳导管部

10、位护理：导管部位护理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒剂至少停留酒精消毒，消毒剂至少停留2min 2%洗必泰应常规应用于穿刺部位护理洗必泰应常规应用于穿刺部位护理Conner JM,et al.Cochrane Database Syst.Rev,2003 置管时间置管时间：目前尚无统一标准，原则上不要为了目前尚无统一标准，原则上不要为了减少感染机率而经常更换减少感染机率而经常更换l一般建议一般建议4周后重置周后重置l2003年年Pediatrics杂志建议置管时间最好不要超过杂志建议置管时间最好不要超过21天天l血流动力学不稳定和怀疑血流动力学不稳定和怀疑CR

11、BSI时应立即更换导管时应立即更换导管不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有怀疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要常规使用抗感染药物封管来预防不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI不推荐通过全身用抗菌药物预防不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管导管不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管管不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防不要常规在中

12、心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI循证医学不推荐的预防措施循证医学不推荐的预防措施Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related infections(http:/www.pediatrics.org/cgi/content/full/110/5/e51)PICC相关性感染防治新进展相关性感染防治新进展 预防性抗生素使用预防性抗生素使用Spafford PS,et al.J Pediatr,1994,125(2):259-263l万古霉素：万古霉素：25g/100ml solutionHarms K,et al.J Pe

13、diatr,1995,127(4):615-619l阿莫西林：阿莫西林：100mg/kg/d特殊导管的使用特殊导管的使用l载药导管（载药导管（antibiotic-impregnated catheter）l肝素涂层导管（肝素涂层导管（heparin-coated catheter）抗生素封管抗生素封管Garland,et al.Pediatrics,2005,116:198-205气管插管相关性感染气管插管相关性感染 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）l定义：美国疾病控制中心定义：美国疾病控制中心在发生肺炎前在发生肺炎前

14、48h内经气管插管或气管切开行内经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后持续机械通气直至撤机拔管后48h以内所发生以内所发生的肺炎的肺炎VAP在在NICU发生率为发生率为1065，早产儿发病率为，早产儿发病率为28.3%病死率为病死率为1355，为无，为无VAP患儿的患儿的34倍倍 国外常见菌：国外常见菌：国内常见菌：国内常见菌：l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l 肠杆菌属肠杆菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大肠杆菌大肠杆菌l大肠埃希菌大肠埃希菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌VAP的危险因素的危险因素VAP外源因素外源因素气管插管气管插管长期机

15、械通气长期机械通气器械污染、手污染器械污染、手污染侵入性操作侵入性操作内在因素内在因素早产早产营养不良营养不良免疫抑制免疫抑制疾病疾病VAP的发病机制的发病机制内源性感染内源性感染Step1:口腔和呼吸道病原体或消化道内病原体逆行至口口腔和呼吸道病原体或消化道内病原体逆行至口腔定植腔定植Step2：定植细菌进入下呼吸道引起肺炎：定植细菌进入下呼吸道引起肺炎外源性感染外源性感染：病原菌经呼吸机环路直接进入下呼吸道：病原菌经呼吸机环路直接进入下呼吸道导管表面形成生物膜（导管表面形成生物膜（Biofilm），），使微生物在被保护情况下繁殖使微生物在被保护情况下繁殖VAP的防治措施的防治措施积极治疗原

16、发病，及时撤机，尽量缩短机械积极治疗原发病，及时撤机，尽量缩短机械通气时间通气时间 加强消毒管理和呼吸道管理加强消毒管理和呼吸道管理根据药敏试验结果选用抗生素根据药敏试验结果选用抗生素 VAP的防治进展的防治进展持续声门下吸引（持续声门下吸引（continuous subglottic suctioning,CAS）Valles J,et al.Ann Intern Med,1995,122:179-186口腔清洁口腔清洁VAP Guard oral care kit for infants呼吸机回路管道更换呼吸机回路管道更换systematic review and meta-analysi

17、s pneumonia in mechanically ventilated adults:Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-;originally published online 26 Mar 2007;BMJl不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部l短期肠道给药（如头孢曲松）短期肠道给药（如头孢曲松）l非抗生素清除：洗必泰冲洗，降低非抗生素清除：洗必泰冲洗，降低69%感染感染选择性消化道净化（选择性消化道净化（Selective digestive decontamination,SDD）对对40个随机临床试验个随机临床试验Meta分析，证实了分析，证实了SDD对对VAP的预防作用的预防作用控制控制NICU感染需要新思路感染需要新思路我国医院感染发病率依然较高我国医院感染发病率依然较高我国细菌耐药问题愈演愈烈我国细菌耐药问题愈演愈烈国际上医院感染管理团队的变迁国际上医院感染管理团队的变迁1847195819701980199020001863Didier Pittet理念改变理念改变：由关注：由关注“结果结果”的监测转向关注的监测转向关注“过程过程”的监测的监测