新形势下医院药学的工作转型与临床药师的服务思考课件.ppt

1、新形势下医院药学的工作转型与临床药师的服务思考主要内容 医院药学工作的转型与发展 我国临床药师的服务现状 我国临床药师服务发展方向病人为中心临床药学为主体知识和技术服务型以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作药物为中心药剂为主体传统药品供应型传统医院药学工作工作重点工作主体工作职责工作内容医院药学工作面临转型与发展药师工作职责更加细化工作职责具体说明处方调剂 负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、指导病房(区)护士请领、使用与管理药品临床实践 参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治 个体化药物治疗方案的设计与实施药物监测 抗菌药物临床应用监测 治疗药物监测 药品不

2、良反应监测和报告药物咨询 提供用药信息与药学咨询服务临床研究 药物利用评价和药物临床应用研究 新药临床试验和新药上市后安全性与有效性监测患者教育 向公众宣传合理用药知识新形势对医院药学工作的要求临床药学应建立“立体化临床药学发展模式”服务患者服务患者中心中心 合理用药合理用药核心核心 临床药师制度建设临床药师制度建设基础基础 临床药师工作临床药师工作主体主体 医院药学科研医院药学科研支撑支撑临床药师制的诞生“临床药师”的概念最早出现于20世纪60年代的美国u 药物不良反应以及药源性损害u 药物对人体疗效和毒副反应的新兴学科建立以患者为中心的药学服务研究，努力提高药学服务水平。我国最早由汪国芬、

3、张楠森、钱漪等药师，于1964年在全国药剂学研究工作交流会上，提出在国内医院开展”临床药学“工作的建议。美国临床药师的发展进程美国医院药师协会（ASHP）概况美国临床药学的发展为三个阶段：u 临床药师开始 参与药物治疗 工作，确保患 者临床合理用 药u 称“被动药学 服务”阶段u 临床药师直接 面对患者进 行药学服务u 称“临床药学”转向“药学服 务”的过渡阶段u 全面的，全方位 的药学服务，旨 在推动整个社会 的合理用药，减 少社会卫生资源 消耗u 称“药学监护”阶段我国临床药师的发展进程20世纪50-70年代改革开放至2002年2002年至今u 为规范医院用药，医院建 立处方集制度，医院药

4、师 开始注重发展专业职责，临床药学开始萌芽u 1981年国家卫生部批准了12家重点医 院作为全国临床药学试点单位u 1982年国家卫生部在全国医院工作条 例及医院药剂工作条例中加入临床药 学内容u 1991年国家卫生部进一步将是否开展临 床药学工作列为医院的等级考核标准u 1993年卫生部在复旦大学医学院建立临 床药学培训中心u 2002年医疗机构药事管理暂行规定 首次正式出现“临床药师”称呼，建立 临床药师制百废俱兴中崭露头角临床药学的诞生到临床药师制度的建立打好基础迎接机遇u 2007年卫生部出台190号文件，启动“临床药 师制度”试点工程，在三级医院临床药师数量 原则上不少于5名，二级医

5、院不少于3名。u 2011年实行医疗机构药事管理规定，明确 临床药师在医院药事管理中的地位2011年3月1日实行医疗机构药事管理规定强调“治疗团队”的概念明确临床药师的配置深化临床药学服务理念建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作 三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名药学部门应开展“以病人为中心，以合理用药为核心”的临床药学工作我国临床药师地位不断提升2011年3月1日实行医疗机构药事管理规定临床药师临床医师护士患者“治疗团队”的重要一员：临床药师 帮助医生遴选和鉴别药物。在患者用药过程中进行观察分析、药学监护和必要的调整处理指导护理人员做好药品请

6、领、保管及用药治疗相关工作。指导患者准确服用药品，进行用药宣教，增加患者依从性。321321临床药师参与药学评估的优势临床药师进行药学评估的临床意义药学知识储备完整药学信息可获得性医师和护理评估的必要补充临床药师在药学评估中的优势药学建议和药学干预基础收集、分析、处理和判断临床资料药学评估（承上启下之关键）药学建议药学干预开展临床药师服务的重要意义提高医疗质量，维护患者用药安全促进医院药学工作的转型和发展体现了临床药师的工作价值，提升医院药学学术水平医院药学工作的发展与挑战人员专业要求服务理念改变学科发展方向美国药师服务模式药物治疗管理(MTM)与患者交流并创建个人用药记录药物治疗计划文件记录

7、&随访直接对患者进行干预完成治疗计划干预和/或建议 咨询医疗服务人员药师与医疗团队合作进行干预复杂或特殊情况需转诊给有资质的医师、药师或其他医疗服务人员DRPs:药物相关问题，包括症状没有治疗、药物选择不当、药物剂量不足、药物剂量过量、患者未服药、药物不良反应、药物相互作用、无症状给药、治疗失败收集患者信息药物治疗回顾(MTR)评估药物治疗状况识别优先解决的DRPs制定解决方案美国药物治疗管理(MTM)核心内容及工作模式美国药物治疗管理对我国的借鉴意义针对每个患者，建立完善的文件体系，对每次药物治疗服务的内容都应做好记录并保存，做到有据可依。药师与医师对药物治疗情况沟通和交流，及时准确为患者建

8、立个人用药记录，主动提供药物治疗计划。对患者药物治疗方案进行审查时应注重其偏好、生活质量、教育水平、文化程度等，因为这些因素都有可能影响药物治疗的效果。用药个体化提供治疗计划完善文件体系主要内容 医院药学工作的转型与发展 我国临床药师的服务现状 我国临床药师服务发展方向我国临床药师面临的问题 法律制度不健全我国未出台有关临床药师的相关法律，现行药品管理法等相关法规对临床药师的编制、培养等方面的要求较为模糊；与医师产生意见分歧时候，临床药师没有处方权n高校教学模式僵化传统教材仅局限在药化方面，缺乏临床实践的传授；师资力量薄弱，导致药师人才跟不上医院的需求，药师培养与临床脱节n传统观念束缚传统医疗

9、体系中，医师为权威主体；药师缺少与患者沟通交流的平台，药学服务受局限问题之一：数量不足、定位不明、作用不显 2010年，我国医疗卫生机构药剂师为34.2万名 3名/万人4人/万人（中等收入国家）6.2名/万人（全球平均）10名/万人（发达国家）大部分从事药品调配与分发，忽视了处方审核、监督调配、用药咨询、合理用药等 美国19922000年近1000家医院数据统计显示 医院药师从0.34名/100床位增加到3.23名/100床位 平均住院天数从10天减少至5天，死亡率从11.3%降低为6.4%药师数量/床位与死亡率、药品费用、住院时间显著相关我国临床药师服务模式层次承担人员/单位主要任务第一层次

10、调剂岗位的药师 审核处方的合理性，向患者、医护人员提供用药注意 事项和药物信息咨询“药品信息”的识别、收集和整理，包括药品不良反应 医疗制剂的管理第二层次主管药师组成的临床药师小组 深入临床，参与合理用药会诊，进行病例讨论并建立用药档案 联合临床医生正确使用药物的体液检测参数及结果分析，制定合理用药方案并开展药物利用评价 监测与报告药品不良反应信息 向患者、医护人员提供用药注意事项和药物信息咨询第三层次由临床药学研究室承担 开展药物生物利用度监测工作，分析所测参数，供临床制定给药方案参考 对病患用药进行监护、分析、规避药品不良反应 向患者、医护人员进行合理用药的培训教育问题之二：人才培养机制不

11、完善 我国高校对药学人才的培养，偏重药物研发、化学类，未能针对临床医疗进行有效培养 学生无法将医学与药学融会贯通，难以在临床上制定最佳用药方案华西医科大学试办华西医科大学设置第一个五年制专业目录调整，并入药学专业中国药科大学独立招收五年制批准了24所高校设立1987年1989年1998年2006年2013年教育部批准临床药学专业设置情况美国教育模式的改革美国临床药师的高等教育除了学习所需的医学、药学相关知识以外，还有1/3时间进行实习，学习药物的运行管理、与病人的沟通交流、职业道德培养等。1970年强制实行临床药学教育1989年提出药学服务理念1993年PharmD作为唯一上岗资格2000年全

12、面实施本硕连读PharmD专业教育2005年废除临床药学本科学位2007年ACPE制定新标准威斯康辛大学药学院PharmD教育PharmD课程教育必修课程(90个学分）专业选修课（18个学分）PK、液体复苏、感染性疾病与危重症、药物相互作用、医学影像学、老年药物治疗、儿童药物治疗与研究临床观察与实践（共35个学分）初级药学实践（IPPE，前3年）高级药学实践（APPE，第4年）威斯康辛大学药学院PharmD教育：药物治疗学u 每周34次课堂教学，每课50分钟u 慢性病为主，每种疾病15个课时u 每种疾病讲授内容：病理生理、流 行病学、诊断基础、药物治疗、非 药物治疗、药物治疗监护要点 课堂教学

13、u 小组教学 周一周四，每天一组 每组3035人 再分成6个小组 每次4个学时u 教学方式 课前准备 课上演示、模拟、竞猜、案例讨论 课后作业实验课美国临床药师毕业、注册与执照1.Graduation from Accreditation Council for Pharmacy Education(ACPE)accredited pharmacy school2.Completed adequate numbers of internship hoursWisconsin:1,500 hours3.Required to take two licensure examinationsNAPL

14、EX(North American Pharmacist Licensure Examination)MPJE(Multistate Pharmacy Jurisprudence Examination)4.Continuing education to renew license Wisconsin:30 hours every 2 years问题之三：工作机制不完善国家规定医疗机构每100张150张床配1名临床药师，但是实际情况与要求还有很大差距临床药师配制不足目前国家没有一个明确的临床药师岗位职责标准药师深入临床和临床医生一起查房、会诊和病情讨论，一起为患者设计合理的给药方案的工作机制亟

15、待完善岗位职责模糊工作模式亟待完善我国临床药师亦未能主动参与临床用药决策n32.6%的医院中临床药师偶尔对临床用药提出意见或建议，33.9%偶尔应医师要求对临床用药提出意见或建议，11.8%在工作中以观察、学习为主，从不发言n60.2%的医院中药师不直接帮助药物选择，但医师会常规或偶尔征求药师用药 意见患者比例(%)药师直接协助医师选择用药急诊、会诊时直接帮助药物选择不直接帮助药物选择，医师会常规征求药师用药意见不直接帮助药物选择，医师会常偶尔求药师用药意见药师不参与医师的用药选择主任主任临床临床协调协调员员病病区区药药师师信息信息管理管理员员技工技工人员人员以美国密歇根州英汉姆区域医疗中心（

16、IRMC）为例又称资深临床药师，监督和管理药师工作，是医院药师管理委员会成员，主要参与临床的沟通与协调、药房工作整理与统计、上报ADR、编辑药讯、教育工作等临床药师发现医嘱中存在问题，违反医院相关规定时，可以开药师处方。中心药房卫星药房ICU药房以美国密歇根州英汉姆区域医疗中心（IRMC）为例输入医嘱，审核医嘱，与临床医师和护士沟通，修改医嘱、每天核对药品数量。中心药房卫星药房ICU药房医嘱处理、核对药品数量，负责病区使用抗菌药物的患者进行跟踪记录药历，整理护士记录的患者药物过敏史。处理病区医嘱，记录抗菌药物跟踪药历，每天和治疗团队查房讨论病例和治疗方案，治疗团队包括医师、护士、药师、放射科医

17、师、营养师。新形势下的难题日常医疗活动中涉及海量的药品品种，临床医师无法完全掌握临床亚学科细分，各专业知识相通性下降，临床医师知识片面疾病谱渐以慢性病为主，患者同时得几种疾病随着医疗知识的普及，患者对药物安全的需求越来越高整合医学与精准医疗理念，亟待建立个体化、整体化安全用药体系如何更好地开展药师服务工作？提高临床知识和临床实践技能，创造性开展临床药学工作v 利用窗口阵地，开展用药咨询，解答患者及医护人员的 用药问题v 走出药房,深入临床，参与治疗团队，参加危重患者的救 治和病例讨论，对药物治疗提出建议v 与患者进行交流沟通，督促用药方案实施，获得患者用 药效果、患者药物过敏史及药物费用信息，

18、听取患者及 家属意见，向其提供用药咨询服务v 指导护士做好药品请领、保管和正确使用v 对典型病例及老年病、慢性病患者建立药历，出院需长 期用药者定期回访，了解用药情况，指导合理用药上海交通大学附属第一人民医院 临床药学服务新体系 积极推进药品物流改革 全药品物流实行SPD模式 门诊药房的自动化服务平台 住院单剂量包药系统 急诊输液小车轨道运输系统 静脉配置中心服务平台 药库信息管理平台1 积极探索临床药师工作模式转变 严格执行临床药师的准入标准：学历、职称、培训经历 明确临床药师的工作职责与定位 规范临床药师日常工作内容：临床科室、临床药学科n搭建临床药师成长的培训平台n完善临床药师绩效考核体

19、系：实行临床科室与临床药学双考核体制2上海交通大学附属第一人民医院 临床药学服务新体系u 临床药师入驻专科的工作构架u 指导用药的话语权与定位u 参与临床诊疗全过程的工作环路u 聚焦质量的绩效考核机制全质量管理体系u 专业培养与职业发展规划u 临床药师信息化工作平台u ADR直报与药物浓度检测系统上海交通大学附属第一人民医院 全方位临床药师服务模式 权责定位临床药师的职责 临床药师必须“以病人为中心”发挥药学专业技术特长，作为临床治疗团队中的一员，参与临床治疗过程，确保患者安全、合理、经济、有效地用药角色定位 临床治疗团队的一员，与医生、护士一起为患者的生命健康服务技术定位 为患者提供有效、安

20、全、及时的临床药学服务 为医生提供及时的药学信息服务 为护士提供多方位的药物安全使用信息服务重中之重：用药处方话语权上海交通大学附属第一人民医院 全方位临床药师服务模式 工作架构模式配置团队全职下沉至各临床专科全天候在临床病区办公全程参与临床诊疗活动每100床2名至十三五末，每100床3名上海交通大学附属第一人民医院 全方位临床药师服务模式 服务环路起止上海交通大学附属第一人民医院 全方位临床药师服务模式u 岗位、职称、学历、工作年限u 工作量、交流学习、教学u 日常工作完成情况、满意度、学习培 训、团队协作 绩效考核对该科室的临床药师进行临床药学服务全面考核，包括医生、护士和患者的评价负责对

21、所有临床药师的服务数量与质量、教学、科研等方面进行全面考核临床药学科各临床科室上海交通大学附属第一人民医院 全方位临床药师服务模式 专业培养l 学历：硕士及以上l 职称：主管药师（中级）及以上l 需在门诊药房、住院药房和静脉配置中心各轮转1个月后，分别至相关临床科室接受各1年的临床培训l 至上海市临床药师基地培训，合格者可以从事临床药师工作准入条件远期临床药师培养目标：工作4年以上的临床药师，能独立完成医嘱审核、医院会诊、临床科室讲课、临床医生和护士的用药咨询、患者用药教育工作分阶段培养目标卫计委临床药师培训基地培训上海市临床药师培训重点专科支持下的国外培训上海交通大学附属第一人民医院 全方位

22、临床药师服务模式 PC端与移动端同步的临床药 师与医生的信息共享，沟通协 作 临床药师查房全周期管理 临床医嘱药物使用干预 住院医生、护士药物咨询 患者宣教信息推送 药物会诊记录 自动生成电子药历 信息化工作平台上海交通大学附属第一人民医院 全方位临床药师服务模式交大医学院交大医学院交大医学院、南京医科大学、大连医科大学、重庆医科大学法国、比利时留学生 临床药师带教上海交通大学附属第一人民医院 全方位临床药师服务模式 整合治疗药物监测平台的构建 治疗药物监测平台 心血管药物、儿科用药、抗肿瘤药物、移植用药等 临床药物分析：合并用药检测 积累大数据 数据建模 实现个体化给药3上海交通大学附属第一

23、人民医院 临床药学服务新体系 结合临床开展科研工作 学科的兴起和发展必须有科学研究的支撑 药物经济学研究 药物临床应用评价研究 临床药理学研究 药物基因组学与代谢组学研究 治疗药物监测研究 药物临床试验研究 4上海交通大学附属第一人民医院 临床药学服务新体系主要内容 医院药学工作的转型与发展 我国临床药师的服务现状 未来我国药师服务发展方向未来我国药师服务发展方向发展方向全程化药师服务实现临床药师的专业分科精细化与个体化药学服务全程化药师服务患者入院前药学服务社区药学服务热线咨询网络咨询提供各类药物信息及其咨询服务为各类疾病人群提供健康教育开展合理用药 知识宣传测量血压、心率等生理指标解读体检

24、化验单药物咨询室开通专线电话，方便院外患者咨询建立网络信息平台，向患者提供各类疾病知识、预防、治疗、保健措施、药物相关使用知识等全程化药师服务患者的院内药学服务根据患者疾病情况与所取 药品，详细讲解药品用法 用量、适应症、禁忌症、不良反应、注意事项等药物咨询服务台，专职临床药师坐诊与医生查房时遇到患者用药问题及时解答患者出院教育，指导出院带药的正确使用及 健康生活方式开展病区患者定期用药讲座病区患者用药咨询及健康教育门诊患者住院患者全程化药师服务患者离院后的药学服务如果病情或用药特殊 留下联系方式，建立个人档案 定期跟踪随访门诊患者住院患者电话服务中心进行回访，解答 患者用药问题临床药师告知药

25、物咨询的联系 方式（微信平台），方便患者遇到用药问题 时及时联系为患者建立个人档案，定期随访未来我国药师服务发展方向发展方向全程化药师服务实现临床药师的专业分科精细化与个体化药学服务中美临床药师人才培养模式比较院校教育毕业后教育美国6年PGY1一年GeneralPGY2一年Special中国5年基础培训6个月通科临床药师专科培训6个月专科临床药师PGY1：进行专业能力方面的提高，对于大多数的疾病可以进行药物治疗和用药管理，提高药物治疗方面相关问题解决的能力。PGY2：在第一年基础上，集中进行专科领域的临床药学实践，并通过专科领域内的认证。美国慢病管理临床药师的职责开具实验室检查及一定权限的体检

26、工作增加患者的用药依从性负责药物治疗方案的起始、修改和审查对患者进行疾病和用药教育u 2011年5月，美国共44个州通过合作药物治疗管理草案，给予临床药师慢病管理所需要的处方权限。上海交通大学医学院附属新华医院 上海交通大学附属第一人民医院北京大学附属第三人民医院北京协和医院北大第一人民医院北京医院中南大学湘雅二院中南大学湘雅三院中山大学附属第一医院四川省人民医院中国医科大学附属盛京医院郑州大学第一附属医院华中科技大学附属同济医院华中科技大学附属协和医院哈尔滨医科大学附属第二医院我国临床药师也朝着专科化方向发展目前临床药学重点专科浙江大学医学院附属第一医院蓝色为第一批黑色为第二批苏州大学附属第

27、一医院我国现有临床药师培训专业 抗感染药物 心血管内科 呼吸内科 抗肿瘤药物 消化内科 肾内科 内分泌 ICU 抗凝专业 神经内科 肠外肠内营养 小儿用药 移植 通科培训（半年）内分泌专业临床药师培训基地名单 上海交通大学附属第一医院 长征医院山东省千佛山医院济宁市第一人民医院中南大学湘雅二院长沙市第一医院南方医科大学附属南方医院南方医科大学珠江医院绵阳市中心医院中国医科大学附属第一医院鼓楼医院、苏州市立医院、南京市第一医院、徐州医学院附属医院、常州市第一人民医院、泰州市人民医院南昌大学第一附属医院哈尔滨医科大学附属第四医院我国临床药师也朝着专科化方向发展北京大学第一医院医院、北京协和医院、北

28、京医院、解放军总医院、世纪坛医院、中日友好医院福建漳州市医院河南省人民医院内蒙古自治区人民医院鄂尔多斯市中心医院第四军医大学唐都医院甘肃省人民医院宁夏医科大学总医院石河子大学医学院第一附属医院天津市第一中心医院皖南医学院弋矶山医院郴州市第一人民医院我国临床药师也朝着专科化方向发展特殊人群抗凝治疗特殊病理状态抗凝治疗抗凝专业临床药师12抗凝过量的分析和处理3基于药物基因组学个体化给药4我国临床药师也朝着专科化方向发展化疗方案审核与优化PK/PD的相互作用配伍禁忌与输液材料化疗辅助用药个体化化疗患者用药教育化疗药物ADR分析抗肿瘤专业临床药师根据不同抗菌药物的特性（药理学，PK/PD），结合相关实

29、验室检查，优化抗菌药物治疗方案我国临床药师也朝着专科化方向发展根据相关法律法规，结合抗菌药物分级管理目录，降低抗菌药物使用强度，减少细菌耐药率发生未来我国药师服务发展方向发展方向全程化药事服务实现临床药师的专业分科精细化与个体化药学服务精细化药学服务模式特点药品布局开放化 发药窗口完全开放，药师与病人在柜台两侧完成药品的终端服务，便于药师有针对性地宣传用药知识，主动提供药品咨询用药交代系统化 将每种药品使用要点经资深药师讨论与总结后进行精炼概括，避免遗漏或混淆 药品使用要点药物咨询专业化 根据临床特点和患者需求在门诊药房设置临床药师咨询区域，工作时间根据专家坐诊时间和门诊病人集中度设置药品管理

30、科技化 应用医院管理服务微机联网，信息共享，避免了因药房无药而反复调整处方 引入“药物咨询及用药安全监测系统”，便于药师对药物说明进行详细查询，同时 减少不合理处方出现频率，降低了门诊退药数量个体化药学服务治疗药物监测精准给药个体化给药药物分析分子生物学定量药理学药物代谢学药物流行病学药物治疗学 药物体内暴露检测 疾病内源性标志物分析 药物基因检测分析个体化药学服务精准给药治疗的干预初始给药方案制定药物暴露量与剂量调控药物效应标志物分析患者临床效果评价药物因素遗传因素环境因素生理病理因素合并用药因素药物ADMEPK/PD药物基因多态性内源性物质药物代谢组学功能蛋白治疗效果毒副作用临床药学关键问题的破解行业定位培养途径新兴理念效果评价促进卫生行政部门和医疗机构重新定位临床药师在医疗服务、质量提升上的地位建立适应临床药师行业特点的培养教育、职业生涯发展及医院内部资源配置体系在“精准医疗”理念下个性化诊疗中，发挥临床药师精细化药学服务价值和作用建立聚焦患者安全质量提升与医疗总费用控制的临床药师实施后评价体系