唐宁波-哮喘急性发作的治疗与管理课件.ppt
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1、11哮喘急性发作的治疗与管理哮喘急性发作的治疗与管理烟台毓璜顶医院烟台毓璜顶医院变态反应科变态反应科唐宁波唐宁波2015.9.12 沈阳沈阳22世界哮喘日主题世界哮喘日主题(2002007 7年年至今至今)You can control your asthmaYou can control your asthma哮喘是可以控制的哮喘是可以控制的3哮喘管理的目标哮喘管理的目标1 1:达到当前控制,降低未来风险达到当前控制,降低未来风险 GINA2014GINA20141.From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,G
2、lobal Initiative for Asthma(GINA)2014.Available from:http:/www.ginasthma.org/2.Bateman ED,et al.J Allergy Clin Immunol.2010;125(3):600-608.全面的哮喘控制全面的哮喘控制2 2哮喘控制哮喘控制未来风险未来风险症状的症状的控制控制缓解药物缓解药物的使用的使用病情的不病情的不稳定稳定/恶化恶化急性发作急性发作活动受限活动受限的程度的程度肺功能肺功能肺功能肺功能受损受损药物的药物的不良反应不良反应达到达到降低降低Ref 1,P 14,Para 1,overviewR
3、ef 2,P 601,Fig 14严重哮喘严重哮喘36%中度哮喘中度哮喘31%轻度哮喘轻度哮喘33%Robertson,Pediatr Pulmonol,1992哮喘死亡与疾病严重度的关系哮喘死亡与疾病严重度的关系5Bergstrm SE,et al.Respir Med.2008 Sep;102(9):1335-41.即使轻度哮喘,也会发生致死性急性发作即使轻度哮喘,也会发生致死性急性发作研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年(1-34岁)的哮喘死亡率及其可能的危险因素,共收集了37例死于哮喘的病例。死亡患者构成比在死亡的儿童哮喘病例中,轻度哮喘的患儿比例更高达42%。6我国儿童哮
4、喘急性发作频繁我国儿童哮喘急性发作频繁,首次出现喘息发作多在婴幼儿期首次出现喘息发作多在婴幼儿期全国儿童哮喘防治协作组进行调查发现:在过去的12月中,我国66%的患儿发生哮喘急性发作1现患儿中约70%首次喘息发作在3岁以内2发生急性发作因急性发作而急诊就医因急性发作而住院急性发作患儿比例%1.Zhao J,et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109;190-194.2.全国儿童哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病调查.中华儿科杂志.2003;41(2):123-127.7哮喘急性发作严重影响儿童的日常生活和学习哮喘急性发作严重影响儿童的日常生活和学习1.
5、全国儿科哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003;123-127.8%8%患儿因病缺勤超过患儿因病缺勤超过2 2个月个月42%42%患儿患儿1 1年内因病缺勤年内因病缺勤1010天以上天以上1%1%学龄儿童留级、停学学龄儿童留级、停学8哮喘严重影响哮喘严重影响患儿家长正常工作并加重经济负担患儿家长正常工作并加重经济负担 1.全国儿科哮喘防治协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志,2013,51(10):729-735.2.全国儿科哮喘防治协作组.全国90万0-14儿童中支气管患病情况调查J.中华结核和呼吸杂志,1993,(增刊):64-68.3.全
6、国儿科哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003;123-127.4.全国儿科哮喘协作组,第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J.中华儿科杂志,2013,51(10):729-735.影响工作 每年耽误工作10天以上常年不能工作每年因哮喘发作花费1000元以上每年因哮喘发作花费5000元以上绝大多数哮喘患儿家长正常工作绝大多数哮喘患儿家长正常工作受到影响受到影响百分比(%)花费(元)近近75%75%的哮喘患儿每年因哮喘发作的哮喘患儿每年因哮喘发作花费花费10001000元以上,近元以上,近14%14%可达可达50005000元以上元以上9为什么还会有这么多的人死于哮喘为
7、什么还会有这么多的人死于哮喘郑秀文郑秀文邓丽君邓丽君10政府的原因政府的原因o 哮喘没有被纳入慢病的医保:门诊不能报销哮喘没有被纳入慢病的医保:门诊不能报销o 医疗职能部门缺少制定对慢性病规范化的诊疗医疗职能部门缺少制定对慢性病规范化的诊疗流程,有了指南的还缺少监管。流程,有了指南的还缺少监管。o 分级医疗不明确:大医院人满为患,没有精力分级医疗不明确:大医院人满为患,没有精力去管理这些慢性病人去管理这些慢性病人o 基本药物目录:大部分治疗哮喘的药物没有纳基本药物目录:大部分治疗哮喘的药物没有纳入基药,而二级以下医院只能用基药,用的基入基药,而二级以下医院只能用基药,用的基药比例不够就要被扣工
8、资。因此,小医院只能药比例不够就要被扣工资。因此,小医院只能沿用沿用5050年前的方法治疗哮喘!年前的方法治疗哮喘!为什么会有这么多的哮喘病人得不到控制?为什么会有这么多的哮喘病人得不到控制?11我们的原因:我们的原因:o 大医院忙于应对众多的病人,没有时间对慢大医院忙于应对众多的病人,没有时间对慢性病进行规范化治疗与管理。性病进行规范化治疗与管理。o 对社区医生的培训普及少,基层医生不知道对社区医生的培训普及少,基层医生不知道应该怎样才能让哮喘控制。应该怎样才能让哮喘控制。o 更多的是知道哮喘应该怎样规范化治疗,也更多的是知道哮喘应该怎样规范化治疗,也没有按照指南诊治。怎么办?没有按照指南诊
9、治。怎么办?为什么会有这么多的哮喘病人得不到控制?为什么会有这么多的哮喘病人得不到控制?12一、哮喘急性发作的诊治二、支气管哮喘全程管理13一、哮喘急性发作的诊治一、哮喘急性发作的诊治治疗目的治疗目的o 尽快缓解症状,解除气流受限和低氧血症尽快缓解症状,解除气流受限和低氧血症o 预防再次哮喘急性发作预防再次哮喘急性发作处理原则处理原则o 严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应o 积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂o 早期使用全身性糖皮质激素早期使用全身性糖皮质激素o 吸氧(需要时)吸氧(需要时)o 人工通气的准备人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008
10、,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.吸入疗法的优点吸入疗法的优点l作用直接作用直接l起效迅速起效迅速l局部药物浓度高局部药物浓度高l吸入量少吸入量少l全身副作用少全身副作用少15吸入疗法的地位吸入疗法的地位o 无论是急性发作治疗还是维持治疗无论是急性发作治疗还是维持治疗o 是哮喘治疗的首选方法是哮喘治疗的首选方法o 是是COPDCOPD主要的治疗方法主要的治疗方法16GINA 2015GINA 2015:SABAS
11、ABA是哮喘急性发作始药物治疗选择是哮喘急性发作始药物治疗选择Global Strategy for Asthma Management and Prevention.GINA 2015 Revision.www.ginasthma.org.1 1、支持性氧疗、支持性氧疗2 2、速效、速效22受体激动剂受体激动剂 (雾化或气雾剂(雾化或气雾剂+储雾罐储雾罐 )3 3、糖皮质激素、糖皮质激素因哮喘急性发作前来就诊时,因哮喘急性发作前来就诊时,GINA2015GINA2015指南推荐的初指南推荐的初始治疗药物如下:始治疗药物如下:17临床常用雾化吸入的药物临床常用雾化吸入的药物糖皮质激素:糖皮质激
12、素:普米克令舒、丙酸倍氯米松、氟替卡松普米克令舒、丙酸倍氯米松、氟替卡松(未上市)(未上市)支气管舒张剂:沙丁胺醇、博利康尼支气管舒张剂:沙丁胺醇、博利康尼 抗胆碱能药物:爱全乐雾化溶液抗胆碱能药物:爱全乐雾化溶液其他:?其他:?18常用雾化吸入药物的推荐剂量常用雾化吸入药物的推荐剂量药物药物推荐剂量推荐剂量布地奈德混悬液布地奈德混悬液0.50.51 mg/1 mg/次次 每天每天2 2次次氟替卡松混悬液氟替卡松混悬液416416岁:岁:0.50.51 mg/1 mg/次次 每天每天2 2次次1717硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇2.52.55 mg/5 mg/次次 每天每天3 34 4次(次(2.
13、5mg/0.5ml2.5mg/0.5ml起起用)用)硫酸特布他林硫酸特布他林初始治疗可按需用药,不必定时用药初始治疗可按需用药,不必定时用药体重体重20 kg20 kg:5.0 mg/5.0 mg/次;体重次;体重20 kg10SABA10噴,噴,则则入院治疗入院治疗。Global Strategy for Asthma Management and Prevention.GINA 2015 Revision.www.ginasthma.org.24l 支气管痉挛严重时,避免超常剂量使用支气管痉挛严重时,避免超常剂量使用受体激动剂,受体激动剂,以避免严重心律失常的发生。以避免严重心律失常的发生
14、。l 注意少数患者雾化吸入后,不仅没有出现支气管舒张,注意少数患者雾化吸入后,不仅没有出现支气管舒张,反而诱发支气管痉挛,即所谓反而诱发支气管痉挛,即所谓“治疗矛盾现象治疗矛盾现象”,其原,其原因可能是:药液低渗,防腐剂诱发,气雾的温度过低或因可能是:药液低渗,防腐剂诱发,气雾的温度过低或对药液过敏,应寻找原因,注意避免。对药液过敏,应寻找原因,注意避免。l 对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。油性制剂对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。油性制剂也不能以吸入方式给药,否则可引起脂质性肺炎。也不能以吸入方式给药,否则可引起脂质性肺炎。洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):26
15、5-9.雾化吸入治疗注意事项雾化吸入治疗注意事项药物相关药物相关25茶碱类药物静脉应用茶碱类药物静脉应用氨茶碱氨茶碱o 负荷剂量:负荷剂量:4-6mg/kg 4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/0.25mg/kg/分钟分钟o 维持剂量:以每小时维持剂量:以每小时0.6-0.8mg/kg0.6-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴o 有效有效,安全的血药浓度范围安全的血药浓度范围:6-15mg/L:6-15mg/Lo 注意茶碱虽然既有抗炎作用,又有支气管舒张作用,但注意茶碱虽然既有抗炎作用,又有支气管舒张作用,但抗炎作用不如吸入激素,支气管扩张作用不如
16、抗炎作用不如吸入激素,支气管扩张作用不如22受体受体激动剂,因此茶碱有许多年的历史,可以往有句老话:激动剂,因此茶碱有许多年的历史,可以往有句老话:“名医不治喘,治喘就丢脸名医不治喘,治喘就丢脸”,现在的吸入疗法基本替,现在的吸入疗法基本替代了茶碱,还能让病人控制的很好。代了茶碱,还能让病人控制的很好。支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.26哮喘急性发作时哮喘急性发作
17、时全身使用激素的指征全身使用激素的指征 重度发作重度发作:连续雾化吸入连续雾化吸入 2 2受体激动剂后缓解受体激动剂后缓解不理想不理想 (PEFPEF预计值预计值30%30%)有长期服用激素史有长期服用激素史 前一次发作必需用静脉激素才能缓解的前一次发作必需用静脉激素才能缓解的 有哮喘导致呼吸衰竭的病史有哮喘导致呼吸衰竭的病史 来我们门诊哮喘急性严重发作的病人,用吸来我们门诊哮喘急性严重发作的病人,用吸入激素基本入激素基本可可替代全身激素(约替代全身激素(约99.99%99.99%)27全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐在哮喘急性发作中的指南推荐o轻中度哮喘发作轻中度哮
18、喘发作:n泼尼松龙泼尼松龙303050 mg/50 mg/日或等效的其他激素日或等效的其他激素o严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时,静脉注射严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时,静脉注射n甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙8080160mg/d160mg/d,儿童:每次儿童:每次1 11.51.5mg/kgmg/kg,q6h q6h 或或n氢化可的松氢化可的松4004001000 mg/d 1000 mg/d 儿童:每次儿童:每次4 4mg/kg,q6hmg/kg,q6ho注意:指南是这样写的,但指南总是滞后的,都是可以根据大家的注意:指南是这样写的,但指南总是滞后的,都是可以根据大家的临
19、床经验去修改的。我们门诊几年了基本没有需要用全身激素的,临床经验去修改的。我们门诊几年了基本没有需要用全身激素的,而是口服激素依赖的病人,都用吸入激素替代下来了。而是口服激素依赖的病人,都用吸入激素替代下来了。地塞米松因半衰期长,对肾上腺皮质功能抑止地塞米松因半衰期长,对肾上腺皮质功能抑止作用较强,一般不推荐使用作用较强,一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-18528压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化器o 雾化容积小雾化容积小(2ml)(2ml)用药量少,浓度高用药量少,浓度高o 颗粒大小选择性强颗粒大小选择性强o 可同时雾
20、化几种药物可同时雾化几种药物o 病人耐受性好病人耐受性好o 可彻底洗涤和消毒可彻底洗涤和消毒o 机器寿命长机器寿命长超声雾化器o 雾化容积大雾化容积大(20ml)(20ml)用用药量大,浓度低药量大,浓度低o 颗粒大小无选择性颗粒大小无选择性o 不能雾化某些药物(不能雾化某些药物(如大分子化合物和类如大分子化合物和类固醇类药物)固醇类药物)o 病人耐受性差病人耐受性差o 不能彻底洗涤和消毒不能彻底洗涤和消毒o 机器寿命短机器寿命短29雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项o 雾化吸入前不要抹油性面膏雾化吸入前不要抹油性面膏o 雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气,吸雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸
21、气,吸气末梢停片刻,使雾滴吸入更深气末梢停片刻,使雾滴吸入更深o 雾化吸入后应及时漱口,以减少药物在口咽部雾化吸入后应及时漱口,以减少药物在口咽部的停留的停留o 用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸,以消除残留在用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸,以消除残留在脸部的药物脸部的药物30雾化吸入常见的问题1 1、用氧气做动力吸入时氧气流量过大,有的医院发生、用氧气做动力吸入时氧气流量过大,有的医院发生氧气流量过大,把雾化罐蹦到病人脸上引起纠纷停氧气流量过大,把雾化罐蹦到病人脸上引起纠纷停用用2 2、用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气,不出雾、用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气,不出雾3 3、雾化器拿得不垂直、雾化器拿得不垂直4
22、 4、减量过早、减量过早5 5、有人用雾化替代气雾剂,造成病人花费过高、有人用雾化替代气雾剂,造成病人花费过高31重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗6.纠正酸碱平衡7.控制感染n 重度哮喘发作易于并发感染的原因:重度哮喘发作易于并发感染的原因:o 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅o 糖皮质激素的大量使用,抑制机体的免疫力糖皮质激素的大量使用,抑制机体的免疫力o 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用n 抗菌药物的选择原则:抗菌药物的选择原则:o 静脉给药静脉给药o 先根据经验选
23、用广谱抗菌药物,以后参考痰细菌培养药先根据经验选用广谱抗菌药物,以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案o 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用3232 ICUICU林林XXXX:男性:男性3636岁,鼻息肉手术后哮喘急性发作,气管插管机械通气,岁,鼻息肉手术后哮喘急性发作,气管插管机械通气,两肺听不到呼吸音,间隔两肺听不到呼吸音,间隔1010分钟反复用气雾剂气管插管内喷药,分钟反复用气雾剂气管插管内喷药,3 3小时候拔管,小时候拔管,正常呼吸正常呼吸 孙孙XXXX:男性男性4848岁,
24、一个月住院岁,一个月住院3 3次,两次是次,两次是120120救护车拉来,哮喘持续状态,救护车拉来,哮喘持续状态,第三次住院的第第三次住院的第2 2天,其爱人用轮椅推着去做天,其爱人用轮椅推着去做CTCT路过我们诊室,看见哮喘治疗路过我们诊室,看见哮喘治疗中心的牌子半信半疑的进来,问我们是不是毓璜顶医院的,当我们给病人做了中心的牌子半信半疑的进来,问我们是不是毓璜顶医院的,当我们给病人做了第第1 1次雾化,就能开始说话,做了第次雾化,就能开始说话,做了第2 2次雾化,站起来走着去做次雾化,站起来走着去做CTCT。吕吕X X:1 1岁,喘肺在岁,喘肺在XXXX医院住院第医院住院第8 8天,静滴天
25、,静滴8 8天抗生素(用至泰能)天抗生素(用至泰能)+甲强甲强龙,因哮喘持续状态,夜间龙,因哮喘持续状态,夜间2 2点请会诊,点请会诊,2020分钟雾化一次,分钟雾化一次,4 4小时后逐渐延长至小时后逐渐延长至1 1、2 2、4 4、6 6小时一次,小时一次,2424小时后吸入令舒不到小时后吸入令舒不到1010mgmg,以后改为以后改为tidtid常规治疗,常规治疗,病人未再用全身激素病人未再用全身激素 例如还有一韩国病人;李例如还有一韩国病人;李XX 80XX 80岁肠梗阻手术后,喘息发作;岁肠梗阻手术后,喘息发作;还有我们门诊部林主任父亲;肺癌手术后的病人;还有我们门诊部林主任父亲;肺癌手
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