卵巢癌的诊断与治疗策略医学课件-.ppt

1、卵巢癌的诊治策略卵巢癌的诊治策略崔崔 恒恒北京大学人民医院北京大学人民医院妇科肿瘤中心妇科肿瘤中心世界范围统计资料世界范围统计资料 癌癌 新发新发 死亡死亡 宫颈宫颈 470,000 230,000 卵巢卵巢 190,000 114,000 内膜内膜 188,000 45,000卵巢癌临床处理三大进展卵巢癌临床处理三大进展 手术病理分期：预后及治疗方案的手术病理分期：预后及治疗方案的选择选择 肿瘤细胞减灭术：中晚期卵巢癌手肿瘤细胞减灭术：中晚期卵巢癌手术原则术原则 紫杉醇紫杉醇+铂类作为一线化疗方案：反铂类作为一线化疗方案：反应率比应率比CPCP方案高方案高10-15%10-15%五年生存率：

2、五年生存率：30%30%上升为上升为50%50%长期缓解率长期缓解率:25-35%:25-35%卵巢癌研究现状卵巢癌研究现状 发生率占妇科恶性肿瘤第二位发生率占妇科恶性肿瘤第二位(8%)死亡率居第二位死亡率居第二位 五年生存率五年生存率50%发现时约发现时约2/3属于晚期属于晚期 手术、化疗难以治愈手术、化疗难以治愈 即使暂时缓解亦常在即使暂时缓解亦常在2-3年后复发年后复发 反复手术、化疗严重影响患者生存反复手术、化疗严重影响患者生存 质量质量主要原因主要原因 卵巢位于盆腔深部，且卵巢癌早期无症状，初卵巢位于盆腔深部，且卵巢癌早期无症状，初诊时约诊时约2/3已属晚期（已属晚期（IIIIV期）

3、；期）；缺乏简便易行、特异的早期诊断方法；缺乏简便易行、特异的早期诊断方法；对卵巢恶性肿瘤的发生学所知甚少，对不同类对卵巢恶性肿瘤的发生学所知甚少，对不同类型细胞的生物学特性认识不足，而且病种繁多，型细胞的生物学特性认识不足，而且病种繁多，分类复杂，致使治疗不易掌握；分类复杂，致使治疗不易掌握；目前治疗卵巢癌的手段（手术，化疗，放疗等）目前治疗卵巢癌的手段（手术，化疗，放疗等）疗效较差。疗效较差。卵巢癌的诊断策略卵巢癌的诊断策略-早期诊断早期诊断 卵巢癌的早期诊断一直是卵巢癌研究中卵巢癌的早期诊断一直是卵巢癌研究中最具挑战性的课题最具挑战性的课题 目前已出现某些苗头，但尚未经证实。目前已出现某

4、些苗头，但尚未经证实。目前常用的诊断方法包括：目前常用的诊断方法包括：1）妇科三合）妇科三合诊；诊；2）阴式彩色）阴式彩色B超；超；3）血清）血清CA125的的检测；检测；4）计算机断层扫描（）计算机断层扫描（CT）、）、磁磁共振成像（共振成像（MRI）、）、正电子发射断层扫正电子发射断层扫描（描（PET或或PET/CT）等等卵巢癌的筛查卵巢癌的筛查 1994年在年在NIH召开的卵巢癌研讨会上，专家们召开的卵巢癌研讨会上，专家们首次提出联合应用盆腔检查、血清首次提出联合应用盆腔检查、血清CA125测定、测定、阴道超声对遗传性卵巢癌家族的高危人群进行阴道超声对遗传性卵巢癌家族的高危人群进行每年一

5、次的筛查。每年一次的筛查。由于人群中卵巢癌的发病率低，即使应用高特由于人群中卵巢癌的发病率低，即使应用高特异性的检测方法，阳性预测值仍然很低，故尚异性的检测方法，阳性预测值仍然很低，故尚难在普通人群中实施筛查。难在普通人群中实施筛查。目前，卵巢癌筛查的目标人群主要是遗传性卵目前，卵巢癌筛查的目标人群主要是遗传性卵巢癌家族的高危人群和巢癌家族的高危人群和50岁以上的绝经妇女。岁以上的绝经妇女。早期卵巢癌的筛查早期卵巢癌的筛查 截至目前，对卵巢癌高危人群还没有确立有效的截至目前，对卵巢癌高危人群还没有确立有效的监测筛查手段。监测筛查手段。有有BRCA突变的妇女患卵巢癌的终生风险高达突变的妇女患卵巢

6、癌的终生风险高达20-40%已有报道已有报道,将一系列血清将一系列血清CA125检测值代入一项卵检测值代入一项卵巢癌危险度计算公式（巢癌危险度计算公式（ROCA)中进行运算，结果中进行运算，结果在一般人群中，其筛查的阳性预测值和灵敏度均在一般人群中，其筛查的阳性预测值和灵敏度均较单一较单一CA125检测值提高。检测值提高。MGH的的Skates等提出将该公式（等提出将该公式（ROCA)用于卵巢用于卵巢癌高危人群的监测，并进行前瞻性的多中心研究。癌高危人群的监测，并进行前瞻性的多中心研究。研究包括了研究包括了2,343名卵巢癌高危人群，每名卵巢癌高危人群，每3个月个月进行一次血清进行一次血清CA

7、125的测定，并按公式重新计的测定，并按公式重新计算危险度算危险度.危险度危险度1%者进行者进行B超检查，危险度超检查，危险度10%者者需转至妇科肿瘤专家处进一步明确诊断。需转至妇科肿瘤专家处进一步明确诊断。结果结果:5年中共有年中共有6284人次接受了定期筛查，人次接受了定期筛查，414人次进行了人次进行了B超检查，超检查，38例进行了手术，最例进行了手术，最终确定了终确定了9例卵巢癌患者（例卵巢癌患者（6例为散发）。例为散发）。ROCA方法筛查出方法筛查出5例，阳性预测值例，阳性预测值5/38(13%,95%可信区间可信区间4.4%-28%)，灵敏度，灵敏度5/6(83%，可信区间可信区间

8、36%-99%)，依从性良好。，依从性良好。但要准确获得该筛查方法的灵敏度等指标，尚但要准确获得该筛查方法的灵敏度等指标，尚需扩大样本，并有可能联合其他标记物对早期需扩大样本，并有可能联合其他标记物对早期卵巢癌进行筛查。卵巢癌进行筛查。关于诊断正在研究中的有：关于诊断正在研究中的有：放射免疫显像（放射免疫显像（RII）新的或多种血清标记物的检测新的或多种血清标记物的检测 血清中卵巢癌特异抗体的检测血清中卵巢癌特异抗体的检测 恶性肿瘤危险指数评分恶性肿瘤危险指数评分 癌基因和抗癌基因突变的检测，特别癌基因和抗癌基因突变的检测，特别是与遗传相关基因的检测（芯片）是与遗传相关基因的检测（芯片）发现和

9、寻找新的特异抗原和基因发现和寻找新的特异抗原和基因血清肿瘤标志物的检测血清肿瘤标志物的检测 CA125CA125是应用最多的卵巢癌血清肿瘤标志物，是应用最多的卵巢癌血清肿瘤标志物，特别是最常用的监测卵巢癌复发的指标。特别是最常用的监测卵巢癌复发的指标。期卵巢癌患者仅有约期卵巢癌患者仅有约50%50%3535u/mlu/ml，监测复监测复发的敏感性、特异性、阳性预测值分别为发的敏感性、特异性、阳性预测值分别为7979、9595、100100。1 1健康妇女、健康妇女、3 3良性卵巢肿瘤、良性卵巢肿瘤、6 6非卵巢非卵巢相关的良性疾病可有血清相关的良性疾病可有血清CA125CA125水平升高。水平

10、升高。溶血磷脂酸（溶血磷脂酸（lysophosphatidiclysophosphatidic acid,LPAacid,LPA）9898卵巢癌患者血清卵巢癌患者血清LPALPA浓度升高，其中浓度升高，其中9090卵巢癌为卵巢癌为期。期。JacobsJacobs亦报道，亦报道，LPALPA在在、-期卵巢癌患者血清中的阳性期卵巢癌患者血清中的阳性率分别为率分别为90%90%和和100%100%，而相应血清，而相应血清CA125CA125的阳性率仅为的阳性率仅为22%22%和和60%60%。Figure 1.-Total plasma lysophosphatidic acid levels of

11、 patients with ovarian cancer and healthy female controls.A indicates preoperative;B,postoperative;and C,postchemotherapy.From:JAMA,Volume 280(8).August 26,1998.719-723HE4 HE4 在正常卵巢上皮组织不表达，在卵在正常卵巢上皮组织不表达，在卵巢浆液性、子宫内膜样癌，以及卵巢低巢浆液性、子宫内膜样癌，以及卵巢低度恶性肿瘤过表达度恶性肿瘤过表达 较较CA125更敏感、更特异更敏感、更特异 有可能作到早期诊断有可能作到早期诊断 分子

12、量较小分子量较小蛋白质芯片和质谱分析技术蛋白质芯片和质谱分析技术 基本原理是以特殊材料为载体，其固着探针可基本原理是以特殊材料为载体，其固着探针可与待测样品反应，洗脱未结合样品后，利用质与待测样品反应，洗脱未结合样品后，利用质谱分析仪（谱分析仪（MALDI-TOFMALDI-TOF和和SELDI-TOF)SELDI-TOF)产生脉冲产生脉冲激光辐射，使已结合的待测物解析为荷电离子，激光辐射，使已结合的待测物解析为荷电离子，并依据仪器场中不同质荷比离子飞行时间的不并依据仪器场中不同质荷比离子飞行时间的不同绘制质谱图，最后经计算机软件处理为谱图。同绘制质谱图，最后经计算机软件处理为谱图。谱图可与健

13、康人、相应患者以及基因库中的谱谱图可与健康人、相应患者以及基因库中的谱图比较，从而获得新的特征性蛋白质。图比较，从而获得新的特征性蛋白质。19991999年，年，BrownBrown等首先将蛋白质芯片技术等首先将蛋白质芯片技术用于卵巢癌的研究。用于卵巢癌的研究。PetricoinPetricoin等应用等应用SELDI-TOFSELDI-TOF和和MALDI-TOFMALDI-TOF蛋白质芯片系统获得卵巢癌特异性血清蛋白质芯片系统获得卵巢癌特异性血清图谱并进行盲法检测。图谱并进行盲法检测。5050例卵巢癌均获例卵巢癌均获检出，其中检出，其中1818例为例为期；期；6666例妇科良性例妇科良性肿

14、瘤检出肿瘤检出6363例，对卵巢癌诊断的敏感性、例，对卵巢癌诊断的敏感性、特异性、阳性预测值分别为特异性、阳性预测值分别为100%100%、95%95%、94%94%，而相应的血清，而相应的血清CA125CA125阳性预测值仅阳性预测值仅为为35%35%。20032003年，年，KatterineKatterine等利用等利用SELDI-TOFSELDI-TOF蛋白质蛋白质芯片系统获得三组卵巢癌血清标志物，联合芯片系统获得三组卵巢癌血清标志物，联合盲检了盲检了4444份血清，份血清，4141份获正确诊断。份获正确诊断。2222例卵例卵巢癌检出巢癌检出2121例，其中例，其中1111例例/期卵巢

15、癌检出期卵巢癌检出1010例，例，1111例例/期卵巢癌全部检出；期卵巢癌全部检出；6 6例低例低度恶性潜能者全部检出；度恶性潜能者全部检出；6 6例良性肿瘤检出例良性肿瘤检出5 5例；例；1010例正常对照核实例正常对照核实9 9例。他们认为，三组例。他们认为，三组标志物联合应用可实现卵巢癌的早期诊断并标志物联合应用可实现卵巢癌的早期诊断并具有较高的敏感性和特异性。具有较高的敏感性和特异性。BeverlyBeverly在在LancetLancet上发表文章说上发表文章说PetricoinPetricoin等等过高估计了该方法的阳性预测值。过高估计了该方法的阳性预测值。影像学诊断方法影像学诊断

16、方法 阴道超声检查阴道超声检查无创、价廉无创、价廉 CTCT肺、肝、脾、肾。在复发性卵巢癌肺、肝、脾、肾。在复发性卵巢癌诊断中的应用：敏感性、特异性、阳性诊断中的应用：敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为预测值、阴性预测值分别为45%45%、85%85%、80%80%、50%50%。MRIMRI盆腔软组织，淋巴结盆腔软组织，淋巴结正电子发射断层扫描技术及其正电子发射断层扫描技术及其衍生技术衍生技术（PET/CT）positron emission positron emission tomographytomography（PETPET）利用利用肿瘤的高糖代谢实现对肿瘤的功能成像。敏感

17、肿瘤的高糖代谢实现对肿瘤的功能成像。敏感性、阳性预测值分别为性、阳性预测值分别为94-96%94-96%和和87.5-93%87.5-93%PET/CTPET/CT集功能成像与解剖成像于一身的融合成集功能成像与解剖成像于一身的融合成像系统，具有定位准确、检查舒适、省时等特像系统，具有定位准确、检查舒适、省时等特点。点。ECTECT价格较便宜、可同时定位，但敏感性稍差、价格较便宜、可同时定位，但敏感性稍差、费时。费时。放射免疫显像（放射免疫显像（RII）1980年，年，Van等首先应用抗等首先应用抗CEA单克隆抗体对单克隆抗体对卵巢癌病人进行放射免疫显像，获得了极大的卵巢癌病人进行放射免疫显像，

18、获得了极大的成功。近年来，随着高特异性单克隆抗体制备成功。近年来，随着高特异性单克隆抗体制备技术和核医学仪器的发展，放射免疫显像技术技术和核医学仪器的发展，放射免疫显像技术的应用也在发展。的应用也在发展。Kalafono等用等用111In或或123I标记的单克隆抗体标记的单克隆抗体HMIG1、OC125、H17E2对对44例卵巢癌患者例卵巢癌患者进行术前放射免疫显像，正确检出进行术前放射免疫显像，正确检出35例，准确例，准确性达性达85%。临床完全缓解者中。临床完全缓解者中6例检出病灶，例检出病灶，并经开腹手术或腹腔镜证实。并经开腹手术或腹腔镜证实。Lieberman等以等以99mT标记的单克

19、隆抗体标记的单克隆抗体MoAb-170进行放射免疫显像，进行放射免疫显像，41例卵巢例卵巢癌患者检出癌患者检出36例，敏感性、特异性、阳例，敏感性、特异性、阳性预测值分别为性预测值分别为41%、42%、83%。9例例良性卵巢肿瘤患者中良性卵巢肿瘤患者中6例出现假阳性，故例出现假阳性，故认为该方法特异性低，仍需手术证实。认为该方法特异性低，仍需手术证实。本中心用本中心用131I-COC183B2对对48例患者进行例患者进行显像，敏感性显像，敏感性94.7%，特异性，特异性89.7%131I标记抗体卵巢癌荷瘤裸鼠显像标记抗体卵巢癌荷瘤裸鼠显像131I标记抗体初步临床应用标记抗体初步临床应用131I

20、标记抗体初步临床应用标记抗体初步临床应用盆腔包块患者的腹部盆腔包块患者的腹部两侧及盆腔两侧及盆腔 RII(+)手术证实显像处分别手术证实显像处分别为原发灶及大网膜转移灶为原发灶及大网膜转移灶131I标记抗体初步临床应用标记抗体初步临床应用阴性病人阴性病人III期卵巢癌显像组期卵巢癌显像组3年生存率年生存率63.5%，对照组对照组25.0%两组III期卵巢癌患者生存率比较020406080100120012243648月生存率(%)显像组对照组 放射免疫显像中应用的单克隆抗体因放射免疫显像中应用的单克隆抗体因具有可变区结构，其自身作为独特型抗具有可变区结构，其自身作为独特型抗体可诱生抗独特型抗体

21、，后者又可引发体可诱生抗独特型抗体，后者又可引发新的抗体产生，逐级放大最终形成免疫新的抗体产生，逐级放大最终形成免疫网络达到免疫调节的作用，可延长卵巢网络达到免疫调节的作用，可延长卵巢癌患者的生存期。因此，放射免疫显像癌患者的生存期。因此，放射免疫显像技术具有技术具有诊断和治疗的双重价值诊断和治疗的双重价值，在诊，在诊断的同时即达到了治疗的目的。断的同时即达到了治疗的目的。交界性卵巢肿瘤交界性卵巢肿瘤WHO的定义：的定义：在生长方式和细胞学特征方面介于明显在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵毁性

22、间质浸润，且与同样临床分期的卵巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。其其5年生存率年生存率I期高达期高达96%，其它各期平均约，其它各期平均约92%。主要病理类型为浆液性和粘液性，也有子宫内主要病理类型为浆液性和粘液性，也有子宫内膜样、透明细胞等的分类，但均少见膜样、透明细胞等的分类，但均少见。卵巢交界性肿瘤的诊断要点卵巢交界性肿瘤的诊断要点 病理类型病理类型 粘液性：宫颈内膜型、肠型粘液性：宫颈内膜型、肠型 浆液性：微乳头型、筛孔型、浆液性：微乳头型、筛孔型、实性型实性型 微侵润：微侵润：3mm、5mm 卵巢外病变：浸润性种植、非浸润性种卵巢外病变：浸润性种植、非浸润性

23、种植植 冰冻与剖视冰冻与剖视卵巢癌的治疗策略卵巢癌的治疗策略 手术常为首选、也是最重要的治疗方手术常为首选、也是最重要的治疗方法。法。化疗是最重要的辅助治疗手段。化疗是最重要的辅助治疗手段。放疗在姑息性治疗、局部复发的治疗放疗在姑息性治疗、局部复发的治疗中具有一定的地位。中具有一定的地位。生物治疗正在成为重要的辅助治疗方生物治疗正在成为重要的辅助治疗方法之一。法之一。中医、中药中医、中药 初治早期初治早期：治愈：治愈 首选分期手术首选分期手术 联合化疗是唯一的辅助治疗手段联合化疗是唯一的辅助治疗手段 简单方案、有限的疗程简单方案、有限的疗程 初治晚期：治疗初治晚期：治疗;尽量首选肿瘤细胞减灭术

24、；尽量首选肿瘤细胞减灭术；多疗程联合化疗是最重要的辅助治疗方法多疗程联合化疗是最重要的辅助治疗方法 个体化、综合治疗个体化、综合治疗 复发：提高生活质量复发：提高生活质量,姑息姑息 化疗、手术、放疗、生物治疗、中医药化疗、手术、放疗、生物治疗、中医药卵巢癌的手术治疗卵巢癌的手术治疗 手术指征：真性肿物，或可排除生理性囊肿。手术指征：真性肿物，或可排除生理性囊肿。绝经后卵巢可及综合征（绝经后卵巢可及综合征（PMPO）交界性肿瘤手术：分期手术、保守手术交界性肿瘤手术：分期手术、保守手术 早期卵巢癌的手术：分期手术、再分期手术、早期卵巢癌的手术：分期手术、再分期手术、腹腔镜下的分期手术、保守性手术腹

25、腔镜下的分期手术、保守性手术 晚期和复发性卵巢癌的手术：初次肿瘤细胞减晚期和复发性卵巢癌的手术：初次肿瘤细胞减灭术、二次肿瘤细胞减灭术、中间性肿瘤细胞灭术、二次肿瘤细胞减灭术、中间性肿瘤细胞减灭术、腹腔镜手术减灭术、腹腔镜手术术后辅助治疗术后辅助治疗FIGO IFIGO I期及其他期别术后无肿瘤残留者，期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访；不必接受辅助治疗，但应严密随访；没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗；者需要化疗；肿瘤细胞肿瘤细胞DNADNA非整倍体的患者

26、需要化疗，非整倍体的患者需要化疗，交界性肿瘤非整倍体者生存率仅交界性肿瘤非整倍体者生存率仅15%15%全面的开腹分期手术全面的开腹分期手术 足够大的腹部纵切口；足够大的腹部纵切口；探查前留取腹水或腹腔冲洗液，以便行腹腔细探查前留取腹水或腹腔冲洗液，以便行腹腔细胞学检查；胞学检查；全面探查及活检（可疑的病灶、粘连、大网膜、全面探查及活检（可疑的病灶、粘连、大网膜、肠系膜和子宫直肠陷凹、两侧结肠沟、肝、膈、肠系膜和子宫直肠陷凹、两侧结肠沟、肝、膈、脾、胃肠道表面浆膜、及盆、腹腔壁层腹膜）；脾、胃肠道表面浆膜、及盆、腹腔壁层腹膜）；大网膜大部切除术；大网膜大部切除术；全子宫和双附件切除术；全子宫和双

27、附件切除术；盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术；盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术；上皮性卵巢癌应常规切除阑尾上皮性卵巢癌应常规切除阑尾 开腹再分期手术：开腹再分期手术：外院转来初次手术后患者，但无精确外院转来初次手术后患者，但无精确手术分期，且尚未开始或刚刚开始化疗，手术分期，且尚未开始或刚刚开始化疗，应尽可能行再分期手术，以利于准确判应尽可能行再分期手术，以利于准确判断和改善预后，并有利于确定恰当的治断和改善预后，并有利于确定恰当的治疗方案。疗方案。腹腔镜在卵巢癌的应用腹腔镜在卵巢癌的应用 腹腔镜在卵巢癌的诊治中应用相对较少，目前主要在腹腔镜在卵巢癌的诊治中应用相对较少，目前主要在以下方面进行了尝试：以下

28、方面进行了尝试：拟诊为拟诊为I期卵巢癌患者的全面分期手术；期卵巢癌患者的全面分期手术；初次手术未进行全面分期手术的患者，行腹腔镜下再初次手术未进行全面分期手术的患者，行腹腔镜下再分期手术，主要进行淋巴结清扫；分期手术，主要进行淋巴结清扫；某些良性疾患如不明原因的盆腔肿块或疑盆腔结核合某些良性疾患如不明原因的盆腔肿块或疑盆腔结核合并腹水的病人，不能与卵巢癌鉴别时，可行腹腔镜并腹水的病人，不能与卵巢癌鉴别时，可行腹腔镜探查术；探查术；拟诊晚期卵巢癌的患者进行腹腔镜的探查手术，以评拟诊晚期卵巢癌的患者进行腹腔镜的探查手术，以评估是否能进行满意的肿瘤细胞减灭术。估是否能进行满意的肿瘤细胞减灭术。卵巢癌

29、的保守性手术卵巢癌的保守性手术（conservative surgery）又称又称保留生育功能保留生育功能的手术，即保的手术，即保留子宫和对侧附件，其余手术范围留子宫和对侧附件，其余手术范围同分期手术。对上皮性卵巢癌应严同分期手术。对上皮性卵巢癌应严格、慎重地选择病人。格、慎重地选择病人。此术式亦适合于需要生育的此术式亦适合于需要生育的Ia期性期性索间质肿瘤和各期恶性生殖细胞肿索间质肿瘤和各期恶性生殖细胞肿瘤。瘤。生育完成后可根据情况行二次手术生育完成后可根据情况行二次手术切除子宫及对侧附件。切除子宫及对侧附件。晚期和复发性卵巢癌手术治疗晚期和复发性卵巢癌手术治疗 晚期卵巢癌的治疗，原则上仍是

30、首选手晚期卵巢癌的治疗，原则上仍是首选手术，辅以化疗、放疗和生物治疗。术，辅以化疗、放疗和生物治疗。对晚期卵巢癌来说，已无确切的术式可对晚期卵巢癌来说，已无确切的术式可言言 复发性卵巢癌手术治疗的价值、指征和复发性卵巢癌手术治疗的价值、指征和时机尚有争议。时机尚有争议。应注意将应注意将一般原则一般原则与与个体化原则个体化原则相结合相结合。初次肿瘤细胞减灭术初次肿瘤细胞减灭术（primary cytoreductive surgery）化疗开始前，初次剖腹手术时，为明确肿瘤诊断化疗开始前，初次剖腹手术时，为明确肿瘤诊断和分期而进行的肿瘤细胞减灭术。和分期而进行的肿瘤细胞减灭术。原则是尽最大努力切

31、除原发灶及一切转移瘤。原则是尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤。若残余癌灶直径若残余癌灶直径2 cm，称为不满意的肿瘤细胞减称为不满意的肿瘤细胞减灭术（灭术（suboptimal cytoreductive surgery）初次肿瘤细胞减灭术手术范围初次肿瘤细胞减灭术手术范围 手术范围取决于是否可做到残余癌灶手术范围取决于是否可做到残余癌灶2cm）先行先行24个疗程化疗，再进行二次肿个疗程化疗，再进行二次肿瘤细胞减灭术。瘤细胞减灭术。1995Burg 手术组手术组 对照组对照组 pNo.140 138中位存活中位存活 26 20 =0.01 时间时间(月月)2年生存率年生存率 56 46 =0.

32、012二次探查术二次探查术（second look laparotomy，SLL）指满意的肿瘤细胞减灭术后，经过指满意的肿瘤细胞减灭术后，经过至少至少6个疗程的化疗，通过妇科检查、影个疗程的化疗，通过妇科检查、影像学辅助检查和实验室检测均无肿瘤复像学辅助检查和实验室检测均无肿瘤复发迹象，临床达到完全缓解，再次施行发迹象，临床达到完全缓解，再次施行的剖腹探查术。的剖腹探查术。目的目的是了解盆腹腔有无是了解盆腹腔有无复发；是否可停止化疗或再行少数几个复发；是否可停止化疗或再行少数几个疗程作为巩固化疗；是否应更换化疗方疗程作为巩固化疗；是否应更换化疗方案，或改用其他治疗方法等。从而达到案，或改用其他

33、治疗方法等。从而达到指导治疗，减少不必要的过度治疗。指导治疗，减少不必要的过度治疗。卵巢癌的化疗卵巢癌的化疗交界性肿瘤交界性肿瘤FIGO IFIGO I期及其他期别术后无肿瘤残留者，期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访；不必接受辅助治疗，但应严密随访；没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗；者需要化疗；肿瘤细胞肿瘤细胞DNADNA非整倍体的患者需要化疗，非整倍体的患者需要化疗，交界性肿瘤非整倍体者生存率仅交界性肿瘤非整倍体者生存率仅15%15%早期卵巢癌早期卵巢癌

34、低危低危 IA或或IB期期(5-10%复发率复发率)1或或2级级 高危高危 II 或或 IC期期 (30-40%复发率复发率)3级级 透明细胞癌透明细胞癌高危早期卵巢癌高危早期卵巢癌 Gynecologic Oncology Group USA(GOG)随机试验随机试验3 vs.6 疗程紫杉醇疗程紫杉醇+卡铂卡铂 Results结果结果w6疗程组疾病进展风险降低疗程组疾病进展风险降低31%但总体生存无改善但总体生存无改善 European ICON and ACTION trials 随机试验非立即化疗随机试验非立即化疗vs.立即化疗立即化疗 Results结果结果w立即化疗组比非立即化疗组复

35、发率改善立即化疗组比非立即化疗组复发率改善8%(74%vs.82%)早期卵巢癌的化疗早期卵巢癌的化疗 Swart:进入进入ICON I 试验的早期卵巢癌患者试验的早期卵巢癌患者长期随访结果的报告。长期随访结果的报告。ICON I 试验和其他相似临床试验的荟萃分试验和其他相似临床试验的荟萃分析均证实，与不化疗组相比，早期卵巢癌析均证实，与不化疗组相比，早期卵巢癌经辅助化疗后可改善经辅助化疗后可改善5年无复发生存率年无复发生存率（RFS）及总生存率（）及总生存率（OS）。）。本试验则是为进一步确定辅助化疗的长期本试验则是为进一步确定辅助化疗的长期疗效和对分期、分级、组织类型不同组别疗效和对分期、分

36、级、组织类型不同组别的疗效。的疗效。ICON110年随访结果年随访结果 1991年年8月至月至2000年年1月，从多个中心招募月，从多个中心招募了了477例上皮性卵巢癌患者例上皮性卵巢癌患者 意大利意大利271例，英国例，英国195例，瑞士例，瑞士11例。例。5年的观察结果曾在年的观察结果曾在2001年度年度ASCO上报道上报道,文章发表在文章发表在2003,JNCI。至至2006年年5月，完成了长期随访。试验平均月，完成了长期随访。试验平均随访时间为随访时间为9.2年，年，结论结论 确定了早期卵巢癌辅助化疗对无复发生存率和总确定了早期卵巢癌辅助化疗对无复发生存率和总生存率的长期疗效生存率的长

37、期疗效 随访随访10年年,总生存率改善了总生存率改善了9%,化疗组化疗组73%仍然存仍然存活活;无复发生存率改善了无复发生存率改善了10%,化疗组化疗组70%仍无复仍无复发发 获得了辅助化疗对早期高危患者具有较大益处的获得了辅助化疗对早期高危患者具有较大益处的明确证据明确证据 随访随访10年年,高危患者的总生存率改善了高危患者的总生存率改善了17%(58%-75%),无复发生存率改善了无复发生存率改善了22%(47%-69%)不除外辅助化疗对中、低危患者具有较小的益处不除外辅助化疗对中、低危患者具有较小的益处晚期卵巢癌晚期卵巢癌:重要试验重要试验 GOG 111 and OV10 顺铂顺铂+紫

38、杉醇优于顺铂紫杉醇优于顺铂+环鳞酰胺环鳞酰胺 GOG 132 顺铂顺铂vs紫杉醇紫杉醇 vs顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇 生存无区别生存无区别 ICON 3 卡铂卡铂+紫杉醇紫杉醇vs 卡铂卡铂 或或 CAP(环磷酰胺环磷酰胺+阿霉素阿霉素+顺铂顺铂)生存无区别生存无区别 GOG 158;AGO-GINECO 卡铂卡铂+紫杉醇优于顺铂紫杉醇优于顺铂+紫杉醇紫杉醇紫杉醇：紫杉醇：175 mg/m2-3h 注射注射卡铂：卡铂：AUC 6.0-7.5 化疗前标准静脉用药化疗前标准静脉用药 地塞米松地塞米松+苯海拉明苯海拉明+甲氰咪胍甲氰咪胍 6周期周期x 21 天天 毒性：多能耐受毒性：多能耐受 脱发脱发

39、 骨髓抑制骨髓抑制 神经病变神经病变改善预后的策略改善预后的策略巩固治疗巩固治疗腹腔内药物治疗腹腔内药物治疗现有药物的新联合应用现有药物的新联合应用新的细胞毒素新的细胞毒素生物治疗生物治疗卵巢癌的维持卵巢癌的维持/巩固治疗巩固治疗 尽管经过肿瘤细胞减灭术和铂类尽管经过肿瘤细胞减灭术和铂类/紫杉醇化紫杉醇化疗后晚期卵巢癌患者可以达到完全缓解，疗后晚期卵巢癌患者可以达到完全缓解，但大多数最终仍将复发。但大多数最终仍将复发。在常规在常规6个疗程化疗后如何预防复发，一直个疗程化疗后如何预防复发，一直受到广泛的关注，既所谓受到广泛的关注，既所谓“6疗程后问题疗程后问题”（after 6）。）。已有已有S

40、WOG/GOG等组织报道用等组织报道用12疗程紫杉疗程紫杉醇维持治疗与用醇维持治疗与用3个疗程相比，可以延长无个疗程相比，可以延长无瘤生存期（瘤生存期（PFS），但维持化疗的作用仍不），但维持化疗的作用仍不肯定。肯定。在在2007ASCO会议上，会议上，Conte等报道了意大利等报道了意大利after 6协作组用紫杉醇进行维持治疗的协作组用紫杉醇进行维持治疗的III期研究结果期研究结果 22%随机进入化疗组的患者因各种原因在随机进入化疗组的患者因各种原因在2-5个疗程后停止化疗。个疗程后停止化疗。25%的患者出现的患者出现2级或级或2级以上的神经毒性反应，级以上的神经毒性反应，其他毒性反应较轻

41、。其他毒性反应较轻。平均随访平均随访44个月。个月。94例（例（47%）复发，）复发，42例例（21%）死亡。）死亡。平均平均PFS在观察组和化疗组分别为在观察组和化疗组分别为34和和34.5个个月。观察组月。观察组3年总生存率为年总生存率为87%，而化疗组为，而化疗组为79%（P=0.04）。）。Conte等认为，等认为，6个疗程紫杉醇维持化疗并不能个疗程紫杉醇维持化疗并不能延长处于延长处于CR患者的患者的PFS和和OS。但由于发现本。但由于发现本组处于组处于pCR的患者的结局比以前报道的患者明的患者的结局比以前报道的患者明显较好，故维持化疗对高危患者的作用仍应进显较好，故维持化疗对高危患者

42、的作用仍应进行进一步的试验研究。行进一步的试验研究。卵巢癌腹腔内治疗卵巢癌腹腔内治疗基本原理基本原理 卵巢癌为腹腔内疾病卵巢癌为腹腔内疾病 腹腔内治疗使药物在腹腔内均匀分布腹腔内治疗使药物在腹腔内均匀分布 药物浓度是重要因素药物浓度是重要因素 药物弥散到肿瘤具有药理优势药物弥散到肿瘤具有药理优势 临床试验已证实优点临床试验已证实优点卵巢癌腹腔内治疗卵巢癌腹腔内治疗:随机对照试验随机对照试验GOG 104;SWOG 8501腹腔内给药腹腔内给药100 mg/m2 顺铂顺铂 IP+600 mg/m2 IV 环磷酰胺环磷酰胺静脉给药静脉给药100 mg/m2 顺铂顺铂 IV+600 mg/m2 IV

43、 环磷酰胺环磷酰胺结果结果 腹腔组生存期提高腹腔组生存期提高8月月GOG 114腹腔内给药腹腔内给药2疗程疗程 IV 卡铂卡铂(AUC=9)，随后随后 6疗程疗程 IP 顺铂顺铂(100 mg/m2)+IV 紫杉醇紫杉醇(135 mg/m2)静脉给药静脉给药6 疗程疗程 IV cisplatin(75 mg/m2)+IV紫杉醇紫杉醇(135 mg/m2-24 hr)结果结果 腹腔组腹腔组PFS和和OS提高提高 毒性增加毒性增加GOG 172腹腔内给药腹腔内给药紫杉醇紫杉醇(135 mg/m2 IV-24 hr d1)+顺铂顺铂(100 mg/m2 IP d2)+紫杉醇紫杉醇(60 mg/m2

44、IP d8)静脉给药静脉给药紫杉醇紫杉醇(135 mg/m2 IV-24 hr)+顺铂顺铂(75 mg/m2)结果结果 复发风险减低复发风险减低28%:PFS 5个月个月OS:腹腔组腹腔组66.9 月月 vs.静脉组静脉组 49.5 月月腹腔内给药毒性增加腹腔内给药毒性增加腹腔化疗结论腹腔化疗结论 尽管有三项随机试验但临床益处仍尽管有三项随机试验但临床益处仍不确定不确定 没有根据毒性推荐的腹腔内治疗的没有根据毒性推荐的腹腔内治疗的药物剂量药物剂量 GOG计划进行低毒性的腹腔联合治计划进行低毒性的腹腔联合治疗疗II期试验期试验新药随机试验新药随机试验卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇 vs卡铂卡铂+多西他赛

45、多西他赛 卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇 vs 卡铂卡铂+紫杉醇紫杉醇+表柔比星表柔比星 TC vs TEC卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇 vs卡铂卡铂+紫杉醇紫杉醇+吉西他滨吉西他滨卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇 vs 顺铂顺铂+拓扑替康拓扑替康 随后卡铂随后卡铂/紫杉紫杉 醇醇卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇 vs吉西他滨吉西他滨+卡铂卡铂卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇 vs Doxil+卡铂卡铂卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇 vs 4 组试验给药组试验给药 (GOG 182)I对照组（两药）紫杉醇紫杉醇 175 mg/m2 IV(3 hr)D1x 8 疗程疗程(q 21 days)卡铂卡铂 AUC 6 IVD1II吉西他滨（三药）紫杉醇

46、紫杉醇 175 mg/m2 IV(3 hr)x 8 疗程疗程(q 21 days)卡铂卡铂 AUC 5 IVD1Gemcitabine 800 mg/m2/d IV D1,8IIIDoxil（三药）三药）t紫杉醇紫杉醇 175 mg/m2 IV(3 hr)D1x 8 疗程疗程(q 21 days)卡铂卡铂 AUC 5 IVD1Doxil 30 mg/m2 IV(every other)D1拓扑替康拓扑替康（两药，模型 B)紫杉醇紫杉醇 175 mg/m2 IV(3 hr)D1卡铂卡铂 AUC 6 IVD1x 4 疗程疗程(q 21 days)IV拓扑替康拓扑替康（两药，模型 A)卡铂卡铂 AU

47、C 5 IV D3Topotecan 1.25 mg/m2/d IV D1-3x 4 疗程疗程(q21 days)吉西他滨（两药，模型 B)紫杉醇紫杉醇 175 mg/m2 IV(3 hr)D1卡铂卡铂 AUC 6 IVD1x 4 疗程疗程(q 21 days)V吉西他滨（两药，模型 A)卡铂卡铂 AUC 6 IVD8Gemcitabine 1000 mg/m2/d IVD1,8 x 4 cycles(q21 days)随机选择随机选择首要观察点首要观察点无进展生存无进展生存(PFI)总体生存总体生存(OS)反应率反应率(RR)卵巢癌或原发性腹膜恶性肿瘤的三期随机试验：紫杉醇卵巢癌或原发性腹膜

48、恶性肿瘤的三期随机试验：紫杉醇+卡铂卡铂 Vs 三种药物或依次两种药物联合方案三种药物或依次两种药物联合方案 GOG 182方案方案新联合用药现状新联合用药现状结论结论没有方案比卡铂没有方案比卡铂+紫杉醇更有优势紫杉醇更有优势后者仍是首选治疗后者仍是首选治疗复发疾病的治疗目的复发疾病的治疗目的 控制症状控制症状 生活质量生活质量 无进展间期无进展间期 总体生存率总体生存率复发性卵巢癌的化疗复发性卵巢癌的化疗 铂类敏感铂类敏感 无病生存期无病生存期 6 个月个月 紫杉醇紫杉醇+卡铂或吉西他滨卡铂或吉西他滨+卡铂联合化疗提卡铂联合化疗提高高PFS 至少至少3个月个月 结论结论 在铂类敏感复发性卵巢

49、癌中卡铂联合化疗在铂类敏感复发性卵巢癌中卡铂联合化疗优于卡铂单药化疗优于卡铂单药化疗铂类耐药卵巢癌的化疗铂类耐药卵巢癌的化疗 单药治疗单药治疗聚乙二醇化脂质体阿霉素聚乙二醇化脂质体阿霉素吉西他滨吉西他滨拓扑替康拓扑替康口服足叶乙甙口服足叶乙甙未来进展未来进展 筛查和早期发现筛查和早期发现 预防预防 治疗进展治疗进展 分子靶向药物分子靶向药物 化疗结合分子靶向治疗化疗结合分子靶向治疗发展中的卵巢癌生物和分子靶向治疗发展中的卵巢癌生物和分子靶向治疗III 期试验期试验Ovarex-干扰素干扰素镱镱90标记的抗标记的抗-HFMG I/II 期试验期试验信号转导抑制剂信号转导抑制剂 EGFR 的单克隆

50、抗体抑制剂的单克隆抗体抑制剂w C225(cetuximab,Erbitux BMS)w ABX-EGF(Abgenix)w 2C4(pertuzumab Genentech)小分子酪氨酸激酶抑制剂小分子酪氨酸激酶抑制剂w Erlotinib(OSI-774 OSI-Genentech)w Gefitinib(Iressa)w GW572016(GSK)w Imatinib(Gleevec,Novartis)抗血管生成药物抗血管生成药物w Bevacizumab(Avastin,Genentech)蛋白体抑制剂蛋白体抑制剂w PS-341(Velcade,Millenium)卵巢癌的分子靶向治