医保支付方式介绍-课件.ppt

1、医保支付方式介绍医保支付方式介绍一、国内外支付方式简介一、国内外支付方式简介二、我国价格政策二、我国价格政策三、支付方式改革的趋势与必然三、支付方式改革的趋势与必然四、四、DRGs介绍介绍五、我国目前情况举例五、我国目前情况举例l按服务项目收费按服务项目收费l按服务单元收费按服务单元收费l按人头收费按人头收费l按住院床日收费按住院床日收费l按单病例收费按单病例收费l按疾病诊断相关分组定额（按疾病诊断相关分组定额（DRGs)DRGs)我国目前实行的医疗服务收费方式主要是我国目前实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费按服务项目收费按服务项按服务项目付费目付费按服务项按服务项目付费目付费按服务项

2、目按服务项目付费付费按服务项目按服务项目付费付费按服务项按服务项目付费目付费按病种付按病种付费费按病种付费按病种付费按住院床日按住院床日付费付费按病种付费按病种付费按住院床日按住院床日付费付费其他其他按人头按人头付费付费按按DRGs付费付费按按DRGsDRGs付付费费2008费按人头费按人头付费付费l发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法。l限住院-德国l限病种二、我国的价格政策二、我国的价格政策 1、政府定价政府定价 2、政府指导价政府指导价 3、自主定价自主定价 1.执行政府定价或指导价执行政府定价或指导价 2.价格水平不统一（省市）价格水平不统一（省市）3.费用结构不

3、合理（检查、卫生材料、费用结构不合理（检查、卫生材料、床床 位、护理、技术劳动位、护理、技术劳动-手术）手术）4.动态管理欠缺动态管理欠缺 一、规范医疗服务价格项目一、规范医疗服务价格项目l 全国医疗服务价格项目规范全国医疗服务价格项目规范l 国家管项目国家管项目l 地方管价格地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费）二、单病种的付费方式（项目付费）三、三、DRGs的支付方式的支付方式 四、多种支付方式并存四、多种支付方式并存项目编项目编码码项目名项目名称称项目内项目内涵涵除外内除外内容容计价单计价单位位说明说明 2001版规范体例框架20082008版规范体例框架版规范体例框架 项目项目编

4、码编码 项目项目名称名称 项目项目内涵内涵 除外除外内容内容 计价计价单位单位 基本人基本人力消耗力消耗及耗时及耗时低值低值器材器材损耗损耗低值低值耗材耗材计价计价说明说明 风险风险程度程度赋值赋值技术技术含量含量赋值赋值 1、医疗费用的不断增长、医疗费用的不断增长2、医疗技术的不断更新、医疗技术的不断更新3、公立医院改革、公立医院改革4、社会老龄化、社会老龄化5、物价与医保之间关系、物价与医保之间关系 （一）（一）DRG国内外发展状况国内外发展状况 DRG是是Diagnosis Related Groups的简称，的简称，意思是建立在诊断相关组意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的基础上的

5、付费系统付费系统 1、DRG起始于七十年代的美国起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善公司在八十年代完善 3、作为美国、作为美国HCFA（国家卫生财政管（国家卫生财政管理局理局 CMS前身）医疗保险付款制前身）医疗保险付款制度的基础依据度的基础依据4、DRG主要根据主要诊断、次要诊主要根据主要诊断、次要诊断、手术、合并症、年龄、是否断、手术、合并症、年龄、是否死亡进行分组死亡进行分组5、根据病情的严重程度和医疗服务、根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个的强度对每个DRG分别指定价格分别指定价格英国：英国：1986年开始进行年开始进行DRG的研究，并的研究，并形 成 了 卫 生 保

6、 健 资 源 分 组形 成 了 卫 生 保 健 资 源 分 组（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于卫生资源的管），主要用于卫生资源的管理和医疗的评价理和医疗的评价欧洲国家：欧洲国家：或者自主开发了本国或者自主开发了本国DRG（荷（荷兰、法国等），或者在美国、德兰、法国等），或者在美国、德国的帮助下开发本国国的帮助下开发本国DRG（瑞（瑞士、意大利等）士、意大利等）亚洲国家亚洲国家韩国、日本、新加坡、中国台湾地区韩国、日本、新加坡、中国台湾地区（二）（二）DRGs在我国的研究和实施在我国的研究和实施l天津马俊、解放军二炮总医院张力的病天津马俊、解放军二炮总

7、医院张力的病例分型技术（例分型技术（CC-DRG)l北医三院胡牧在北京市政府支持下，在北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亚澳大利亚DRG的基础上开发了一套北京的基础上开发了一套北京DRG分组系统。分组系统。l 国内的国内的DRG系统化研究及应用系统化研究及应用研究甚研究甚 少，只能进行一些小规少，只能进行一些小规模的部分病例的模的部分病例的 实验性研究和实验性研究和探索，缺少系统性和科学探索，缺少系统性和科学 性，性，仅仅局限在分组层面仅仅局限在分组层面（三）（三）DRG优势优势1、提高效率、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从组

8、疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得盈余主动降低而促使医院为获得盈余主动降低经营成本经营成本 2、抑制不合理增长的医疗费用过、抑制不合理增长的医疗费用过度医疗度医疗3、促使医疗机构内部加强管理、促使医疗机构内部加强管理4、促进信息化建设、促进信息化建设1、分解住院和费用转移、分解住院和费用转移l 分解住院：增加医保和患者负担分解住院：增加医保和患者负担 l 增加门诊服务：门诊费用上涨增加门诊服务：门诊费用上涨 解决方法解决方法：l门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊费用考虑到费用考虑到DRG里里l分解住院次数：出院后一段时期内又因相分解住院次数：出院后

9、一段时期内又因相同疾病再住院的，应拒绝支付同疾病再住院的，应拒绝支付2、医院就高收费医院就高收费l将病人的诊断有意的向高的将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移组别转移解决方法：卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的基础上，同时要建立相关的惩罚措施基础上，同时要建立相关的惩罚措施3、减少服务，降低质量、减少服务，降低质量医院取消必要的临床服务项目导致医院服医院取消必要的临床服务项目导致医院服务质量降低，医疗资源使用不足务质量降低，医疗资源使用不足解决方法：解决方法：为防止医疗质量下

10、降，需要配合增加众多为防止医疗质量下降，需要配合增加众多的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制，的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制，另外要有相应的临床路径对医疗行为加以另外要有相应的临床路径对医疗行为加以约束约束4、抑制新技术、新卫生材料的使用、抑制新技术、新卫生材料的使用解决方法：解决方法：对采用新技术、新方法治疗的医院，对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG支付标准应给予额外支付，最大限度地支支付标准应给予额外支付，最大限度地支持医学创新，促进医学技术进步持医学创新，促进医学技术进步单病种单病种DRGs没有解决合并症问题，满足单病种付费的打包都是不含合并症的。而单病种对合并症的界定没有明确

11、标准，因此医生对合并症的判定有自主权针对合并症有严格定义与分级单病种只适合某些外科疾病，而内科疾病很少有打包收费的成功案例内科外科综合打包收费单病种覆盖医院住院总费用有限，其覆盖费用一般不超过医院住院费用的10%理论上可覆盖医院住院总费用的100%单病种如果做到穷尽，可能会产生几万种甚至更多的病种，如此庞大的数字将产生高昂的医院与卫生行政部门管理费用国际上的DRG一般不超过1000种，管理成本可控卵巢良性肿瘤临床路径卵巢良性肿瘤临床路径（征求意见稿）一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27.01）行行卵巢囊肿

12、剥除术或附件切除术（二）诊断依据：根据根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等；盆腔彩超提示阳性结果。（三）治疗方案的选择：根据根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者);手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。（四）标准住院日为5-10天。（五）进入路径标准：第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临

13、床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3 天：所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、病理科、手术室、计算机室、物价科等病理科、手术室、计算机室、物价科等整理相关收费模板整理相关收费模板2、奖惩制度细则在执行的同时下发、奖惩制度细则在执行的同时下发编编号号123456789101112131415161718192021222324252526272829303132备注拇外翻（单足软组织手术+单足骨手术）卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧剔除）拇外翻（单足骨手术）卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧切除）461

14、9.004619.004619.004626.00子宫平滑肌瘤（剔除术）卵巢良性肿瘤（单侧切除）卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧切除）拇外翻（单足软组织手术）拇外翻（双足骨手术）卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧剔除）子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤5250.00拇外翻（双足软组织手术）单单病病种种记记账账单单病病历历号号科科别别急性阑尾炎伴有穿孔、破裂卵巢良性肿瘤（双侧切除）卵巢良性肿瘤（单侧剔除）卵巢良性肿瘤（双侧剔除）子宫平滑肌瘤（腹腔镜手术）子宫平滑肌瘤（阴道式手术）子宫平滑肌瘤（开腹手术）急性阑尾炎伴有弥漫性腹膜炎姓姓名名年年龄龄4814.001944.003714.006431.003714.00466

15、1.006431.004791.005914.003100.003875.004814.004791.008674.008028.004828.003875.004814.004814.004619.004619.004619.004619.004619.004626.003521.006094.005564.00甲状腺肿（全麻）腹股沟疝、股疝（单侧手术）腹股沟疝、股疝（双侧手术）急性阑尾炎单眼白内障类手术单眼白内障类手术+单眼人工晶体植入术单眼白内障类手术+双眼人工晶体植入术实实际际费费用用（元元）诊诊断断名名称称定定额额（元元）胆囊结石（开腹手术）胆囊结石（腹腔镜手术）双眼白内障类手术双眼

16、白内障类手术+单眼人工晶体植入术双眼白内障类手术+双眼人工晶体植入术甲状腺肿（局麻）l“单病种付费单病种付费”方式实施后，给医疗机构方式实施后，给医疗机构内部的管理带来挑战。医疗机构内部的内部的管理带来挑战。医疗机构内部的管理、协作显得尤为重要，如医务处、管理、协作显得尤为重要，如医务处、门诊部、物价、医疗保险、临床科室等门诊部、物价、医疗保险、临床科室等部门应联合制定医疗规范、医疗流程、部门应联合制定医疗规范、医疗流程、激励机制并进行细致的价格核算等工作，激励机制并进行细致的价格核算等工作，在保证医疗质量的前提下，以低成本求在保证医疗质量的前提下，以低成本求得经济效益，否则将亏损。因此精细化得经济效益，否则将亏损。因此精细化医疗管理是必不可少的。医疗管理是必不可少的。1、优化医疗流程、降低成本、优化医疗流程、降低成本2、对大型仪器（新项目）的审核论证、对大型仪器（新项目）的审核论证3、卫生材料的采购管理、卫生材料的采购管理4、成本核算的管理机制、成本核算的管理机制l美国的物流管理已形成整体的信息化管理，并与相应的物品销售机构联网，缺货由相应的部门及时添补。医院用电脑、先进的无线电设备随时了解库存的数量及物品的存放位置。这样的物流管理可减少人力资源，减少卫生用品的中间采购环节，规范市场，从而降低成本，对于医疗保险控制医疗费用起到促进作用。谢 谢 聆 听