加速康复外科简介课件1.pptx

1、快速康复外科的主要措施快速康复外科的主要措施控制性液体输入缩短抗生素应用时间监测不良反应及预后早期下床活动术后早期进食不常规放置胃管不常规放置引流管术中术后保温优化麻醉方式不过早禁饮食不需肠道准备术前宣教快速康复 FTS术前禁食术前禁食6h术前禁水术前禁水2h降低术后胰岛素抵抗降低术后胰岛素抵抗使机体处于更合理的代使机体处于更合理的代谢状态谢状态减轻术后恶心、呕吐，减轻术后恶心、呕吐，减少低血糖等不适反应减少低血糖等不适反应 传统：现在：o 阿托品0.1g，地塞米松5mgo 巴比妥0.5g术前30肌注 术前15分肌注o 手术前给予地塞米松（禁用者：糖尿病、股骨头坏死者除外），不仅减少恶心、呕吐

2、、疼痛，而且还减轻炎性反应，加快病人康复o 传统的肠道准备增加了肠麻痹的发生率，也给患者带来不适，可引起术前睡眠障碍，甚至可使患者术前处于脱水和电解质紊乱的状态，提高了麻醉中低血压的风险性 o 甘油灌肠剂 有习惯性便秘的病人，为预防术中肠胀气，术前晚应用甘油灌肠剂1支（110ml)灌肠。长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。切口性质是预防性应

3、用抗菌药物的重要依据。清洁手术（类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会多等；（2）手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等；（3）异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等；（4）存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等。清洁-污染手术（类切口）和污染手术（类切口）需要预防性使用抗菌药物。对于已存在感染（类切口），术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于预防应用范畴。结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险，术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外

4、科、髋关节或膝关节置换等患者获益。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充。若手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1 500 ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物。恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手术前212 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。三

5、 呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。有研究结果显示，37.8%的外科手术患者合并肺部并发症，对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。（一）术前肺功能评估 评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等。术前肺功能评估可预测手术效果及术后并发症，有助于选择手术类型和手术范围。必要时可行心肺运动试验，有助于识别高危患者，同时可作为制定患者运动负荷量的依据。（二）肺康复锻炼 术前在指导下戒烟（至少2周）；戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。制定呼吸锻炼计划，通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击

6、等方法，帮助患者保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。（三）药物治疗 临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等，给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等。雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应，对于围手术期气道应激调控具有重要作用。对于存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者，如年龄65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。（六）呼吸系统管理及并发症防治二、术中快速康复措施1.术中保温：术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装

7、置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温36。2液体治疗：液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。3.血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常（10 mmol/L），并注意避免低血糖。4.预防下肢深静脉血栓形成：建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。低体温危害 儿茶酚胺类物质释放增加，全身应激反应增强，影响凝血、致心律失常。体温下降1-3，切口感染增加2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代谢增加。导致体温低的原因 麻醉剂影响体温调节中枢、血管扩张 室温低 术中输液或输血术中保温根据室温加盖被子，避免不必要的暴

8、露根据情况应用保温毯静脉输液液体加温冲洗液适当加温术中保温措施三、疼痛治疗（一）疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量。因此，疼痛治疗是ERAS非常重要的环节，其目标包括：良好的镇痛效果；较小的不良反应和并发症；维护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。（二）术后疼痛治疗的评估和不良反应处理 应及时采用视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表等对患者静息与运

9、动时的疼痛强度进行评估，同时评估术后疼痛治疗的效果，评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应。四、减少手术应激 应激是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反应，可以影响多器官和多系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全等。手术后由于激活神经内分泌系统及炎性应激反应，代偿不足或代偿过度均可致术后器官功能障碍。减少手术应激是ERAS理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速的基础。手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起的应激反应，是发生术后并发症的重要病理生理基础。减少手术应激

10、的基本原则为精准、微创及损伤控制。（一）应激性黏膜病变（stress-related mucosal disease，SRMD）SRMD是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表现，74%100%的危重患者可发生不同程度的SRMD。在这些患者中，15%50%表现为隐性出血，5%25%为显性出血，0.6%5.0%为大出血，出血患者病死率高达50%。颅脑损伤后，SRMD发生率高达91%。颅脑损伤并发库欣溃疡后，出血率和出血病死率分别高达47%和50%。预防和治疗SRMD将有助于提高围手术期安全性、缩短住院时间和降低医疗费用。药物预防SRMD的目标是控制胃内pH值4，SRMD出血后的胃内pH值需要提高

11、到至少6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。研究证实，质子泵抑制剂可有效预防SRMD，减少术后上消化道出血及出血所致的死亡风险，进而缩短住院时间。（二）微创 手术中的精细操作、采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后炎性应激反应的程度。（三）药物干预 应激导致白细胞介素6等促炎因子的激活，诱发全身炎症反应综合征，而复杂手术后的全身炎症反应综合征与患者的预后密切相关。通过药物调控降低机体的炎症反应可以降低发生并发症和器官功能失常的风险。常用抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物等等。糖皮质激素是经典的抑制炎症反应、减轻应激的药物，围手术期应用糖皮质激素

12、有助于减轻手术应激、减轻疲劳从而促进恢复，但也会增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的风险，临床应用需谨慎。广谱水解酶抑制剂等药物能抑制多种炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素1或6等，达到减轻炎症反应的效果，目前已被推荐用于肝切除围手术期管理。四、减少手术应激五、术后相关问题处理原则 包括术后监测、导管管理、切口管理、促进肠功能恢复及早期活动等，是连接术前准备、手术与术后康复的桥梁。处理得当，能够使手术应激反应减轻到最小程度，缓解术后焦虑，减少并发症，有助于促进患者快速康复，缩短住院时间。（一）引流管的留置与拔除 选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，有助于减少感染等并发症，

13、减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍。手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。Meta分析及系统评价结果均表明，与常规留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院时间缩短，腹部并发症并未增加。应避免使用导尿管或尽早拔除，因其可影响患者的术后活动、增加感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。无特殊情况下，术后12 d即可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间超过4 d的结直肠及盆腔手术，可选择耻骨上膀胱穿刺引流术，有助于减轻患者的不适感，降低泌尿系统感染的发生率。传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症

14、。近年来Meta分析结果显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。传统方式必须等到肠蠕动恢复、肛门排气后方可进食 FTS术后6小时进饮食。术后早期进食可以促进伤口的愈合，降低手术后并发症的发生率，增加内脏的血流量，刺激肠道蠕动，减轻患者的疲劳感，有利于术后康复。术后6h即进流质饮食，术后1天改为半流质，术后2天恢复普通饮食，但应提醒病人进食不宜

15、过饱，以免诱发脑血管疾病；进食后有胃部不适者如：胃酸、胃胀等，可延缓正常饮食。术后早期进饮食 传统手术当天补液35005000毫升，持续34天，至第45天输入约2000毫升会使病人体液负担加重，影响细胞功能及代谢 现在术日1500毫升左右术后早期进食，只保留治疗用药物及液体减少补液有利于减少术后并发症，缩短住院时间，增加病人舒适感，减少费用控制液体输入1.促进肠功能恢复 术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间，是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一。预防术后肠麻痹的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻

16、胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。目前缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激术后肠功能恢复。2.早期下床活动 长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生其他不良影响，如胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等。研究结果显示，术后13 d早期下床活动与ERAS成功与否明显相关。应积极鼓励患者从术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标，如术后第1天下床活动12 h，至出院时每天下床活动46 h。术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。六、术后快速康复护理措施 营养支持治疗是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径进行补充，为患者提供全面、充足的机

17、体所需各种营养素，以达到预防和纠正患者营养不良，增强患者对手术创伤的耐受力，促进患者早日康复的目的。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评估，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。（一）尽快恢复经口进食 术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。关于早期进食时间，不同疾病有所差异；直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可开始进食；结肠及胃切除术后1 d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量；胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经口进食。另外还可根据患者意

18、愿恢复进食；一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食，与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和病死率，而且康复速度更快20。七、营养支持术后给予高流量吸氧，增加氧供，减少病人切口疼痛，老年患者、长期吸烟者术后给予氧动力雾化吸入，防止肺部并发症。术后吸氧团队项目开展快速康复后我们做了哪些？1.搜集材料。2.科内讲课，获得科主任支持。3.逐步改变，配合度较好的医师，取消术前针。4.经科主任同意，评估病人后提出进营养餐，术前 口服素乾。术前术中术后禁食时间：常规禁食时间：常规6h 目前目前3h长时间禁食使患者处于口渴、饥饿、烦躁状态，长时间禁食使患者处于口渴、饥饿

19、、烦躁状态，易诱发胰岛素抵抗，引起血流动力学改变，甚至引起休易诱发胰岛素抵抗，引起血流动力学改变，甚至引起休克，而麻醉开始前克，而麻醉开始前23 h 摄入含糖液体，不仅不会增加摄入含糖液体，不仅不会增加胃内容物的容量和酸度，也不会引起麻醉期间误吸，并胃内容物的容量和酸度，也不会引起麻醉期间误吸，并且可有效缓解患者术前饥饿和焦虑感，减轻过长时间禁且可有效缓解患者术前饥饿和焦虑感，减轻过长时间禁食带来的蛋白质的消耗，从而减少胰岛素抵抗的发生，食带来的蛋白质的消耗，从而减少胰岛素抵抗的发生，促进患者术后恢复，减少患者住院时间促进患者术后恢复，减少患者住院时间术中控制体温是术中控制体温是FTS 理念中

20、的重要内容之一理念中的重要内容之一后管理包括疼痛管理疼痛评估及后管理包括疼痛管理疼痛评估及时，理念改变，及时止痛时，理念改变，及时止痛术前针：不推荐常规使用术前针：不推荐常规使用 目前：不用目前：不用护理：手术过程中，普遍存在体温降低现象。低护理：手术过程中，普遍存在体温降低现象。低体温作为影响手术患者预后的独立因素，其机制体温作为影响手术患者预后的独立因素，其机制是诱发机体处于高应激状态，刺激体温中枢收缩是诱发机体处于高应激状态，刺激体温中枢收缩血管，减少皮下血管携氧能力，同时直接影响机血管，减少皮下血管携氧能力，同时直接影响机体免疫系统；而术后复温使机体能量大量消耗，体免疫系统；而术后复温

21、使机体能量大量消耗，导致负氮平衡，影响患者术后恢复，维持手术室导致负氮平衡，影响患者术后恢复，维持手术室温度温度 左右左右早期恢复肠内营养：手术后早期恢复肠内营养：手术后，患者清醒后可饮水，患者清醒后可饮水，无呛无呛咳后给予饮食预防胰岛素抵抗、咳后给予饮食预防胰岛素抵抗、术前皮肤准备：术前术前皮肤准备：术前1天天 目前：手术当天目前：手术当天麻醉：术前麻醉：术前3小时进食碳水化合物小时进食碳水化合物术后恶心、呕吐的发生率占全部术后恶心、呕吐的发生率占全部住院手术患者的住院手术患者的20%37%目目前：恶性肿瘤患者常规应用保护前：恶性肿瘤患者常规应用保护胃黏膜药物，恶心、呕吐的发生胃黏膜药物，恶

22、心、呕吐的发生极少极少宣教：形式及内容宣教：形式及内容 简要口述介绍围手术期注意事项简要口述介绍围手术期注意事项 目前：宣教片告知康复各个阶段可能需要的时间；提出目前：宣教片告知康复各个阶段可能需要的时间；提出对促进术后康复的各种建议；鼓励尽早下床活动及进食对促进术后康复的各种建议；鼓励尽早下床活动及进食等。术前及时对患者进行健康宣教及心理疏通，可有效等。术前及时对患者进行健康宣教及心理疏通，可有效缓解患者恐惧和焦虑等情绪缓解患者恐惧和焦虑等情绪 尽早拔出尿管，术后尽早拔出尿管，术后24小时后小时后术后术后12-22小时，无尿潴留小时，无尿潴留营养及禁食时间评估：常规：静脉补液评估较及时，口营养及禁食时间评估：常规：静脉补液评估较及时，口服碳水化合物服碳水化合物 鼓励患者下床活动；，术后鼓励患者下床活动；，术后24小时后术后小时后术后12-22小时，小时，开展快速康复后我们做了哪些改变？