内镜报告书写规范-课件.ppt

1、内镜报告书写规范内镜报告书写规范 2常见疾病描述常见疾病描述反流性食管炎洛杉矶分级洛杉矶分级A级级粘膜破损局限于皱襞上，且长度粘膜破损局限于皱襞上，且长度小于小于0.5cmB B级级粘膜破损局限于皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度粘膜破损局限于皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度大于大于0.5cm0.5cmC C级级粘膜破损相互融合，但粘膜破损相互融合，但少于周径的少于周径的75%75%D D级级粘膜破损相互融合，至少侵犯周径的粘膜破损相互融合，至少侵犯周径的75%75%以上以上,存在存在BarrettBarrett食管或食管食管或食管狭窄狭窄3常见疾病描述常见疾病描述反流性食管炎A A 级级D D

2、 级级C C 级级B B 级级4常见疾病描述常见疾病描述Barrett食管食管当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见不到网状或树枝状纵行血管，应为移位的胃黏膜即食管裂孔即食管裂孔疝疝 当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被柱状上皮取代，即即Barrett食管食管5常见疾病描述常见疾病描述Barrett食管食管齿状线1cm以上出现红色斑片状红色粘膜红色粘膜向食管延伸，累及全周，与胃粘膜无明显界限，其游离缘距食管下段括约肌应在3cm以上与齿状线相连，伸向食管呈火舌状全周型全周型舌型舌型岛型岛型6正常正常滑动型滑动型食

3、管旁型食管旁型常见疾病描述常见疾病描述食管裂孔疝食管裂孔疝混合型混合型7常见疾病描述常见疾病描述食管裂孔疝（食管裂孔疝（滑动型）内镜描述内镜描述食管腔内有无潴留液、齿状线上移、贲门口扩大或松弛、胃底变浅,有疝囊、食管炎8常见疾病描述常见疾病描述食管裂孔疝（食管裂孔疝（食管旁型）内镜描述内镜描述无齿状线上移，少见食管炎，反转观察可见食管旁憩室，即贲门旁大弯侧有一疝囊，其内为胃粘膜9常见疾病描述常见疾病描述食管血管病变 食管静脉显露食管静脉显露 食管孤立性静脉瘤食管孤立性静脉瘤 食管静脉曲张食管静脉曲张10常见疾病描述常见疾病描述食管静脉显露内镜描述内镜描述可见一条蓝紫色条状静脉，不明显突入食管腔

4、11常见疾病描述常见疾病描述食管静脉瘤内镜描述内镜描述蓝色球形隆起，质软，表面被覆正常粘膜12常见疾病描述常见疾病描述食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张内镜下记录食管胃底静脉曲张内镜下记录位置（位置（L L）Le：食管食管Les:食管上段食管上段Lem:食管中段食管中段Lei:食管下段食管下段Lg：胃胃Lef:胃底胃底Leb:胃体胃体Lea:胃窦胃窦Le,g：食管静脉曲张与胃底静脉曲张完全相通食管静脉曲张与胃底静脉曲张完全相通Le，Lg：食管曲张静脉与胃底曲张静脉完全独立食管曲张静脉与胃底曲张静脉完全独立Le，g，Lg：一支以上胃底曲张静脉与食管曲张静脉完全相通，但还有一支以上胃底曲张静脉与食管

5、曲张静脉完全相通，但还有胃孤立曲张静脉存在胃孤立曲张静脉存在Ld：十二指肠十二指肠Le1:十二指肠第一段十二指肠第一段Le2:十二指肠第二段十二指肠第二段Le1,2:十二指肠第一、二段交界十二指肠第一、二段交界Lr：直肠直肠13常见疾病描述常见疾病描述食管胃底静脉曲张直径（直径（D D）D D0 0：无静脉曲张：无静脉曲张D D0.30.3：曲张静脉：曲张静脉 0.3cm0.3cmD D1.01.0：曲张静脉最大直径：曲张静脉最大直径 0.3-1.0cm0.3-1.0cmD D1.51.5：曲张静脉最大直径：曲张静脉最大直径 1.0-1.5cm1.0-1.5cmD D2.02.0：曲张静脉最大

6、直径：曲张静脉最大直径 1.5-2.0cm1.5-2.0cmD D3.03.0：曲张静脉最大直径：曲张静脉最大直径 2.0-3.0cm2.0-3.0cmD D4.04.0：曲张静脉最大直径：曲张静脉最大直径 3.0-4.0cm3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示危险因素（危险因素（Rf）D Df0f0：RC-RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血，未见糜烂、血栓及活动性出血出血D Df1f1：RC+RC+或或HVPGHVPG 12mmHg12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血未见糜烂、血栓及活动性出血D Df2f2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液

7、并能够排除：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血原因非静脉曲张出血原因食管胃底静脉曲张内镜下记录食管胃底静脉曲张内镜下记录食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（20092009）14常见疾病描述常见疾病描述食管胃底静脉曲张直径（直径（D D）D D0 0：无静脉曲张：无静脉曲张D D0.30.3：曲张静脉：曲张静脉 0.3cm0.3cmD D1.01.0：曲张静脉最大直径：曲张静脉最大直径 0.3-1.0cm0.3-1.0cmD D1.51.5：曲张静脉最大直径：曲张静脉最大直径 1.0-1.5

8、cm1.0-1.5cmD D2.02.0：曲张静脉最大直径：曲张静脉最大直径 1.5-2.0cm1.5-2.0cmD D3.03.0：曲张静脉最大直径：曲张静脉最大直径 2.0-3.0cm2.0-3.0cmD D4.04.0：曲张静脉最大直径：曲张静脉最大直径 3.0-4.0cm3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示危险因素（危险因素（Rf）D Df0f0：RC-RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血，未见糜烂、血栓及活动性出血出血D Df1f1：RC+RC+或或HVPGHVPG 12mmHg12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血未见糜烂、血栓及活动性出血D Df2f

9、2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排除：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血原因非静脉曲张出血原因食管胃底静脉曲张内镜下记录食管胃底静脉曲张内镜下记录食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（20092009）15常见疾病描述常见疾病描述食管胃底静脉曲张食管静脉曲张内镜分级食管静脉曲张内镜分级分级分级曲张静脉形态及直径曲张静脉形态及直径红色征（红色征（RCRC）轻度（G）曲张静脉呈直线形，D0.3无中度（G）曲张静脉直线形，D0.3有曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，D1.0无重度（

10、G）曲张静脉D1.0，有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状，D1.5及以上有或无食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（20092009）16常见疾病描述常见疾病描述食管静脉曲张轻度轻度重度重度RC+RC+重度重度中度中度17分级分级0-I0-I型（隆起型，高型（隆起型，高1.0mm1.0mm以上）以上）与活检钳单个钳片厚度与活检钳单个钳片厚度1.2mm1.2mm比较比较0-Ip0-Ip 有蒂型有蒂型0-Is0-Is 无蒂型无蒂型0-II0-II型型0-IIa0-IIa 轻度隆起型轻度隆起型0-IIb0-IIb 平坦型平坦型0-IIc0-

11、IIc 轻度凹陷型轻度凹陷型0-III0-III型（深型（深0.5mm0.5mm以上）以上）与活检钳单个钳片厚度一半与活检钳单个钳片厚度一半0.6mm0.6mm比较比较凹陷型凹陷型常见疾病描述常见疾病描述早期食管癌早期食管癌早期食管癌及癌前病变内镜分型早期食管癌及癌前病变内镜分型20142014，中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见，中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见18各类型早期食管癌0-I0-I型型0-IIa0-IIa型型0-IIb0-IIb型型0-IIa+IIc0-IIa+IIc型型0-III0-III型型19常见疾病描述常见疾病描述慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎内镜分级慢性胃炎内镜

12、分级分级分级伴随征象伴随征象非萎缩性胃炎非萎缩性胃炎糜烂（平坦或隆起型）、出血、胆汁反流、黏膜皱襞粗大萎缩性胃炎萎缩性胃炎特殊性胃炎特殊性胃炎与病因、病理相关，如化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致糜烂糜烂平坦型：平坦型：单个或多个糜烂灶，从针尖大小到最大径数厘米不等单个或多个糜烂灶，从针尖大小到最大径数厘米不等隆起型：隆起型：单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，最大单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，最大5-10mm5-10mm，顶部，顶部可见粘膜缺损或凹陷，中央有糜烂可见粘膜缺损或凹陷，中央有糜烂20常见疾病描述常见疾病描述消化道溃疡消化道溃疡消化道

13、溃疡内镜分级消化道溃疡内镜分级分级分级内镜下表现内镜下表现活动期（活动期（A期）期）A1期：溃疡底苔厚，边缘有炎症性水肿A2期：溃疡边缘出现白色环状缘及充血像愈合期（愈合期（H期）期）H1期：溃疡缩小，边缘有红晕，出现皱襞集中及溃疡周围出现平缓的、皱襞细小化H2期：上述表现，同时底部上升并覆薄白苔瘢痕期（瘢痕期（S期）期）S1期：瘢痕中心部残留充血S2期：瘢痕充血消失，与周围黏膜颜色相同21常见疾病描述常见疾病描述消化道溃疡消化道溃疡A1A1期：期：溃疡底苔厚，边缘有炎溃疡底苔厚，边缘有炎症性水肿症性水肿A2期：期：溃疡边缘出现白色环状溃疡边缘出现白色环状缘及充血像缘及充血像22常见疾病描述常

14、见疾病描述消化道溃疡消化道溃疡H1H1期：期：溃疡缩小，边缘有红晕，溃疡缩小，边缘有红晕，出现皱襞集中及溃疡周围出现出现皱襞集中及溃疡周围出现平缓的、皱襞细小化平缓的、皱襞细小化H2期：期：同同H1H1期表现，同时底期表现，同时底部上升并覆薄白苔部上升并覆薄白苔23常见疾病描述常见疾病描述消化道溃疡消化道溃疡S1S1期：期：瘢痕中心部残留充血瘢痕中心部残留充血S2期：期：瘢痕充血消失，与周围瘢痕充血消失，与周围黏膜颜色相同黏膜颜色相同24常见疾病描述常见疾病描述出血性病变出血性病变ForrestForrest分级分级A、Ia Ia型型 喷射样出血喷射样出血B、IbIb型型 活动性渗血活动性渗血

15、C、IIaIIa型型 裸露血管裸露血管D、IIbIIb型型 附血凝块附血凝块E、IIcIIc型型 黑色基底黑色基底F、IIIIII型型 底部清洁底部清洁25常见疾病描述常见疾病描述胃隆起性病变胃隆起性病变隆起性病变分级（山田分型）隆起性病变分级（山田分型）分级分级内镜下表现内镜下表现I I型型隆起的起始部平滑，未形成明显界限II II型型隆起的起始部形成明显的界限，未形成缩窄IIIIII型型隆起的起始部形成明显的缩窄，但无蒂IVIV型型有明显蒂注：山田分型是记载隆起性病变的分类方法，但是与良恶性的区别和组织学所见没有关联注：山田分型是记载隆起性病变的分类方法，但是与良恶性的区别和组织学所见没有

16、关联26分级分级0-I0-I型（隆起型，高型（隆起型，高1.0mm1.0mm以上）以上）与活检钳单个钳片厚度与活检钳单个钳片厚度1.2mm1.2mm比较比较0-Ip0-Ip 有蒂型有蒂型0-Is0-Is 无蒂型无蒂型0-II0-II型型0-IIa0-IIa 轻度隆起型轻度隆起型0-IIb0-IIb 平坦型平坦型0-IIc0-IIc 轻度凹陷型轻度凹陷型0-III0-III型（深型（深0.5mm0.5mm以上）以上）与活检钳单个钳片厚度一半与活检钳单个钳片厚度一半0.6mm0.6mm比较比较凹陷型凹陷型常见疾病描述常见疾病描述早期胃癌早期胃癌早期胃癌内镜分级早期胃癌内镜分级20142014，中国早期胃癌筛查及内镜诊治专家共识意见，中国早期胃癌筛查及内镜诊治专家共识意见27常见疾病描述常见疾病描述早期胃癌早期胃癌0-IIa0-IIa 0-IIc0-IIc 0-IIb0-IIb 2829