体检表模板-体检表模板通用.doc

体 格 检 查 表姓 名性别出生年月一寸报名照片本人通信地址联系电话所在单位名称既往病史 4 3 2 1眼科裸眼视力右签字：矫正视力右 度数签字：医师意见：签字：左左 度数色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩签字：其他 2 1 1 2 1 2 3 2 1五官科听力右 米左 米签字：耳疾：正常 其他 医师意见：签字：嗅觉：正常 迟钝 消失签字：口吃：正常 其他颜面部： 正常 其他其他 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 3 2 1内科心率 次/分血压 / Kpa签字：医师意见：签字：发育及营养状况：良好 一般 差心血管：正常 其他神经及精神： 正常 其他肝：正常 其他肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他其他 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1外科身长 厘米体重 千克签字：医师意见：签字：皮肤：正常 其他四肢：正常 其他淋巴： 正常 其他关节：正常 其他脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他 其他化验检查肝功能（ALT）：正常 1异常 2 2 1胸部透视心肺正常 其他其他 医师签字：体 格检 查结 果结 论：主检医师签字： 招生体检站盖章：年 月 日 年 月 日 备 注注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。