体检表模版.doc

1、 体检编号：事业单位招聘工作人员体 检 表中华人民共和国人事部中华人民共和国卫生部体检须知为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：1均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。2严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。3体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。4本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。5体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。6体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食812小时。7女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可

2、能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。8请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。9体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。姓 名性 别出生年月照片民 族婚姻状况籍 贯文化程度联系电话职 业工作单位（毕业院校）报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾

3、病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备注：受检者签字： 体检日期： 年 月 日身高 厘米体重 公斤血压 / mmHg内科病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。心脏心界杂音心率 次/分 律肺腹部肝神经系统脾其他建议医师签字外科病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。甲状腺乳腺浅表淋巴结皮肤脊柱四肢关节头颅肛门生殖器其他建议医师签字眼科裸眼视力右矫正视力右医师签字左左色觉其他建议医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳耳部鼻部咽部喉部其他建议医师签字口腔科唇腭舌颞下颌关节腮腺口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少）

4、末次月经:检查项目：1已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道腹部双合诊检查。 2未婚女性作外阴部检查、直肠腹部双合诊检查。已婚女性（内诊）未婚女性（肛诊）外阴外阴阴道/宫颈/宫体宫体附件附件建议医师签字心电图建议： 医师签字：胸部X光片建议： 医师签字：腹部B超检查建议： 医师签字：体检结论及建议体检结论：建议： 体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日检验项目血常规白细胞总数（WBC）及分类血红蛋白（HGB）红细胞总数（RBC）血小板计数（PLT）血生化丙氨酸氨基转移酶（ALT）尿素氮（BUN）天冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酐（CR）葡萄糖（GLU）免疫艾滋病病毒抗体（抗HIV）梅毒血清特

5、异性抗体（TPHA）尿常规糖（GLU）蛋白质（PRO）胆红素（TBIL）尿胆原（URO）比重（SG）红细胞（BLO）酸碱度（PH）白细胞（LEU）镜检其他体 格 检 查 表姓 名性别出生年月一寸报名照片本人通信地址联系电话所在单位名称既往病史 4 3 2 1眼科裸眼视力右签字：矫正视力右 度数签字：医师意见：签字：左左 度数色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩签字：其他 2 1 1 2 1 2 3 2 1五官科听力右 米左 米签字：耳疾：正常 其他 医师意见：签字：嗅觉：正常 迟钝 消失签字：口吃：正常 其他颜面部： 正常 其他其他 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 3 2 1内

6、科心率 次/分血压 / Kpa签字：医师意见：签字：发育及营养状况：良好 一般 差心血管：正常 其他神经及精神： 正常 其他肝：正常 其他肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他其他 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1外科身长 厘米体重 千克签字：医师意见：签字：皮肤：正常 其他四肢：正常 其他淋巴： 正常 其他关节：正常 其他脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他 其他化验检查肝功能（ALT）：正常 1异常 2 2 1胸部透视心肺正常 其他其他 医师签字：体 格检 查结 果结 论：主检医师签字： 招生体检站盖章：年 月 日 年 月 日 备 注注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。- 10 -