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1、免 疫 吸 附免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院一.概述 免疫吸附(immunoadsorption，IA)是近十几年来在血浆置换（plasma exchange，PE）的基础上发展起来的一种新的血液净化方法 所谓免疫吸附是指联结抗原(或抗体)基质从溶液中吸附并去除同种对应的抗体(或抗原)的方法 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院1.免疫吸附剂（immunoadsorbent）是用于吸附特异性抗原（或抗体）的一种载有抗体（或抗原）的不溶性制剂 免疫吸附剂的种类很多，根据吸附剂与被吸附物之间的作用原理，将吸附剂分为生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂两大类 前者特异性高，但制备、灭菌及储存

2、要求高；后者特异性差，但制备方便，活性稳定 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院常用的免疫吸附剂主要有以下几种：抗原固定型：将抗原固定在载体上 抗体固定型：将抗体固定在载体上 补体固定型：将C1q固定在载体上 蛋白A固定型：将蛋白A固定在载体上 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院静电结合型：通过吸附剂和被吸附物之间的静电作用而相互结合 疏水结合型：靠吸附剂侧链的疏水基团与被吸附物之间的疏水作用力而结合免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院表1.临床上常用的免疫吸附剂 吸附柱吸附柱 生产厂家生产厂家 吸附原理吸附原理 基质基质 配基配基 使用使用Immunosorba Excorim 层吸

3、法 琼脂糖C1-4B 葡萄球菌蛋白A 复用Prosorba Imre 层吸法 硅土凝胶 葡萄球菌蛋白A 一次使用Ig-Therasorb Baxter 层吸法 琼脂糖C1-4B 羊抗人IgG 复用TR-350 Asahi 层吸法 多聚乙醇 色氨酸 一次使用PH-350 Asahi 层吸法 多聚乙醇 苯丙氨酸 一次使用免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 蛋白A是一种单链多肽结构，由710种氨基酸组成，分子量为42 000dal，其氨基末端有5个高度类同的Fc结合区(C,B,A,D和E，其中E常无Fc结合区，见图1)，可与免疫球蛋白（主要是IgG）分子及循环免疫复合物(CIC)的Fc 段特异性

4、结合，而羧基末端则与细胞壁相连接 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 蛋白A与IgG及CIC结合以后，可以被酸性物质（pH2.5）分离 我们就是利用蛋白A这种即可和IgG特异性结合又可被某些物质解离的特点，来清除体内的致病免疫球蛋白，治疗疾病免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 每个蛋白A吸附柱含有62.5ml琼脂糖蛋白A，每ml可结合IgG2025mg，即每一个柱子吸附了1.25g 1.50g IgG就达到饱和 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 不同的IgG亚型与蛋白A的结合率是不一样的，而且，蛋白A还可结合其它的免疫球蛋白 有资料表明，与蛋白A的结合率IgG为95%，IgG1，

5、IgG2，IgG4为100%，IgG3，IgA，IgM为30%，IgE为5%，Alb为10%，另外蛋白A还可与抗乙酰胆碱受体抗体，抗HLA抗体等结合 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院3.羊抗人低密度脂蛋白(LDL)吸附柱 其配基为羊抗人LDL、脂蛋白-a（LP(a)）抗体用纯化的人LDL、LP(a)注入羊或经检验无甲肝、乙肝、丙肝及HIV阴性患者体内，通过免疫反应产生抗人LDL、LP(a)抗体，提取这种抗体进行单克隆，制成吸附柱 通过吸附血浆中的LDL、LP(a)，可以大大降低血浆中胆固醇的水平 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 每个LDL吸附柱含有400ml(成人)或200ml(

6、儿童)羊抗人LDL的琼脂糖CL-4B，每克吸附剂可以吸附46 mg LDL脂蛋白 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院（二）免疫吸附适应证 1肾（或其它器官）移植（1）移植前：对高敏免疫状态的患者，应用免疫吸附(IA)迅速清除抗HLA抗体，降低群体反应性抗体(PRA)，使交叉配型转阴，可减轻急性排异反应，提高肾存活率免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院2.肾脏疾病（2）移植后：当移植物机能恶化，活检发现急性血管型排异，可用IA联合抗排异药物强化治疗，可使排异反应逆转。如果肾衰的原发病是自身免疫性疾病，IA可防止原发病的复发免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院2.肾脏疾病（1）新月体性肾炎

7、：如肺出血肾炎综合征、韦格内肉芽肿、ANCA相关性小血炎性肾损害、狼疮性肾炎、结节性多动脉炎等，通过IA清除自身抗体（抗肾小球基底膜抗体，抗核抗体等）及免疫复合物，使临床症状、肾功能和组织学均有改善 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院（2）特发性肾病综合征：吸附血浆中的蛋白尿因子，可降低蛋白尿，对移植后复发肾病综合征病人有效（3）癌症并发溶血性尿毒症综合征免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 3血液病（1）血友病：通过清除抗凝血因子或的抑制物（抗体），可以控制急性出血或手术前准备（2）免疫性血小板减少性紫癜（3）免疫性溶血性贫血：清除抗红细胞抗体免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院（4

8、）伴有白细胞抗体的白细胞减少症（5）伴有免疫复合物的过敏性紫癜（6）Rh血型不合免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院4神经系统疾病（1）重症肌无力：患者血清中有抗乙酰胆碱受体抗体，干扰神经肌肉传递，导致肌无力，IA能清除该抗体，迅速改善肌无力症状（2）格林巴利综合征：本病患者存在抗周围神经组织的自身抗体，通过IA清除抗体，可使病情迅速恢复免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院5系统性疾病 系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎（清除类风湿因子和免疫复合物），皮肌炎，结节性多动脉炎等 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 6内分泌、代谢性疾病 耐胰岛素性糖尿病：清除抗胰岛素抗体或抗胰岛素受体抗体 免

9、 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院（三）LDL免疫吸附的适应症 1.家族性高胆固醇血症2.使用药物，体育锻炼，饮食控制等方法不能控制的高脂血症3.冠心病 可以预防和降低冠心病及心肌梗塞的发生率，减轻冠心病的临床症状，减慢冠心病的进展 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院4.动脉硬化所致的多种疾病 如脑动脉硬化、颈动脉硬化、周围动脉粥样硬化性闭塞性疾病、视网膜血管动脉硬化性闭塞及心脏移植后预防冠心病复发等免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院（四）禁忌症 下列情况为免疫吸附的禁忌症：1.严重失代偿的心功能衰竭 2.对蛋白质曾有过敏反应 3.3.5岁以下儿童 4.体重小于20kg 5.不稳定性

10、心绞痛 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院下列情况为免疫吸附的相对禁忌症：1.心绞痛 2.60岁以上病人 3.超重比较严重 4.血液循环不稳定，有出血倾向或难以寻找血管通路的病人 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 这一过程由计算机自动控制，一般每710分钟转换一次，就这样循环往复，直到完成预先设定的血浆循环量（一般为23个血浆容量，大约79L）免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 LDL吸附的过程与此相似，只是将吸附柱换为羊抗人LDL吸附柱，另外缓冲液和洗脱液为甘氨酸-盐酸洗脱液，磷酸盐缓冲液及生理盐水 每一循环不是以时间计算，而是每一循环1000ml血浆，每次治疗24个循环免 疫

11、 吸 附首都医科大学附属复兴医院注意事项1.免疫吸附需要体外循环，血流量125150ml/min即可 血液通路一般使用外周动静脉穿刺，对于需要多次吸附治疗或外周血管条件差的患者，可在颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔管免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 2.由于吸附柱及管路的生物相容性，吸附治疗过程中会激活补体而引发一些临床症状，输入2.2%枸橼酸钠溶液，可以抑制补体的活性 枸橼酸钠溶液输入的速度为血浆流量的12%免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 3.免疫吸附一般使用肝素抗凝，所用肝素的总量为12 000 20 000u免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院4.每吸附2小时左右，补充10%

12、的葡萄碳酸钙10ml，即可基本防止低血钙的发生 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院5.每次吸附治疗后患者体重增加1kg左右，主要由于补充枸橼酸钠所致。因此，对于心血管功能差及肾功能衰竭无尿的患者，应注意吸附量，以防止心血管意外的发生免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 6.常见的并发症除上述低血钙所导致的症状外，还有轻度发热，恶心，短暂高血压，低血压等，这些症状经过对症处理即可缓解 远期并发症尚未见报道免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院（七）免疫吸附与血浆置换比较血浆置换需置换血浆，故选择性差；免疫吸附是抗原抗体特异性结合，选择性高血浆置换每次置换血浆量为20003000ml，而免疫

13、吸附每次治疗血浆量为9000ml左右，治疗剂量明显增加免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院血浆置换时病人的血浆要丢弃，每次治疗要丢失大量重要的凝血物质及纤维蛋白原，所以其有效性和治疗强度受到限制 免疫吸附是将病人的血浆处理后重新输回病人体内，无血浆成分丢失，故其治疗强度可以根据病情的需要进行调整 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院血浆置换需要输入新鲜血浆，而免疫吸附不需要置换液，故后者消除了通过血液制品传染疾病的问题单次免疫吸附治疗价格较贵，但有的吸附柱可以重复免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 免疫吸附是一种跨学科的血液净化方法，从理论上说，只要能制备所需的抗原或抗体，就可以吸附其

14、相对应的致病的抗体或抗原。将来有望制备更多的免疫吸附剂以及更加简便安全的免疫吸附设备，使得目前尚不能有效治疗的疾病得到更为满意的治疗效果免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院肝素诱导体外低密度脂蛋白沉淀hepatin-induced extracorporeal LDL precipitation 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院(一)概述 低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）在动脉粥样硬化的形成过程中起着关键的作用。纤维蛋白原和Lp（a）与动脉粥样硬化的发生和发展也存在着密切的关系 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 将LDL降低到100mg/dl

15、以下可以明显降低动脉粥样硬化的发生，长期保持这种水平可以使动脉粥样硬化斑块消退或停止进展 对于血浆胆固醇水平超过300mg/dl及家族性高胆固醇血症的病人，仅靠饮食和药物治疗是不能达到将LDL的水平降到100mg/dl以下及减轻临床症状的目的的，这时就需要介入性治疗 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 根据脂蛋白和纤维蛋白原在等电点发生沉淀的原理设计的H.E.L.P.系统，疗效高，副作用少，是治疗高胆固醇血症和动脉粥样硬化的有效方法 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 肝素是一种小分子多聚阴离子，在生理状况下（pH7.357.45）可与LDL形成水溶性的复合物，但当pH降到5.12时，

16、即可与LDL结合形成不溶性的复合物而沉淀（LDL的等电点为5.12）在此环境中，纤维蛋白原和Lp（a）也可与肝素结合发生沉淀 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 H.E.L.P.治疗可以选择性的同时清除LDL、Lp（a）和纤维蛋白原。单次治疗后，可使上述三项指标平均下降50%以上，全血粘度下降15%，红细胞聚集率下降50%，而且不会清除HDL、球蛋白、白蛋白等其它血浆成分 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院(二)适应症 1.冠心病 心血管疾病 H.E.L.P.联合HMG-CoA还原酶抑制剂可降低心绞痛的发生率，减轻冠状动脉狭窄程度，减少心肌梗塞的发生次数 免 疫 吸 附首都医科大学附属

17、复兴医院2脑血管疾病 H.E.L.P.治疗可使全血或血浆粘度降低，红细胞移动时间缩短，血纤维蛋白原、血脂均下降，使患者肢体运动和感觉症状改善，长期H.E.L.P.治疗能预防脑梗塞的再次发生 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院3肾脏疾病 H.E.L.P.可能作为以下肾脏疾病的辅助治疗手段肾病综合症合并急性肾功能衰竭膜性肾病慢性肾功能衰竭及透析患者合并高脂血症骨髓瘤并发急性肾功能衰竭肾移植后慢性排异 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院4其他疾病视网膜血管阻塞急性肢体动脉缺血胆汁淤积急性胰腺炎免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院（三）禁忌症与免疫吸附的禁忌症相仿免 疫 吸 附首都医科大学附

18、属复兴医院（四）操作方法 整套H.E.L.P.系统包括一台“PlasmaSelura”主机、一套外周管路（0.2m2血浆分离器、0.4m2多聚碳酸脂过滤器、1.2m2铜仿膜透析器、8付连接血路管）、3000ml醋酸钠缓冲液（pH4.85）、600ml生理盐水冲洗液 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 第一步，将血液以80ml/min的速度送入膜式血浆滤器，分离出的血浆与含有肝素（100IU/ml）醋酸钠缓冲液按1：1的比例混合，当血浆的pH降到5.12时，脂蛋白-肝素复合物即发生沉淀，含有沉淀的脂蛋白-肝素复合物、血浆和缓冲液的混悬液被泵入多聚碳酸脂滤器，除去LDL，Lp（a）和纤维蛋白原

19、沉淀物 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 第二步，过量的肝素被阴离子柱在制定的pH下吸附 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 第三步，处理后的血浆经过碳酸盐透析，恢复生理pH并清除多余的水分，加入的醋酸盐也在此过程中被清除。然后将血浆与血细胞成分混合，回输病人体内 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 一次H.E.L.P.治疗处理血浆2.53.0L，一般根据患者具体情况710天内作13次为一个疗程 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院（五）注意事项 1.免疫吸附需要体外循环，血液通路一般使用外周动静脉穿刺，遇到外周血管条件差的患者，可使用深静脉插管，对于需要多次吸附治疗的患者，可

20、在颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔管 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院2.H.E.L.P.治疗过程中体外循环会激活补体，但C3、C4以及免疫复合物大部分被滤器吸附，无明显白细胞减少发生，患者能良好耐受 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院3.采用肝素钠抗凝，首剂剂量3750IU4000IU，追加量1250IU1500IU/h 必要时可根据WBPTT时间相应调整肝素的首剂量和追加剂量 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院4由于H.E.L.P.治疗过程中包括碳酸氢盐透析，因此可能会出现一些相关的并发症，可按透析并发症处理 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院(六)评述 H.E.L.P治疗有

21、如下特性：能同时降低LDL，LP（a），和纤维蛋白原的血浆浓度，不去除HDL、球蛋白、白蛋白等其它血浆成分，不改变或修饰血浆脂蛋白，免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院不改变细胞介质的血浆浓度避免使用产生免疫刺激的免疫复合物使用一次性可丢弃材料，避免产生任何感染短期和长期治疗的耐受性和疗效好免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院H.E.L.P与免疫吸附比较第一，原理不同 前者是根据被清除物的等电点，由肝素诱导沉淀而清除；后者则是利用抗原抗体相结合的原理清除致病物 因此，后者选择性较高免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 第二，操作方法不同 H.E.L.P是将沉淀物通过多聚碳酸脂滤器滤出，并

22、用碳酸盐透析恢复血浆的生理pH；免疫吸附则是排出吸附物即可 后者相对简单 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 第三，处理血浆量不同 单次治疗，H.E.L.P处理血浆约20003000ml，免疫吸附为40006000ml 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 第四，两者在治疗过程中均可以激活补体系统.前者，大部分补体被滤器吸附；后者，是使用枸橼酸钠抑制补体的激活,所以，免疫吸附治疗过程中要预防和治疗枸橼酸钠所引起的低钙血症 免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院脂质清除技术（LDL吸附，H.E.L.P）的疗效 1.调节血脂 大量临床资料显示，治疗后TC、TG、LDL、ApoB、和Lp(a)

23、即时下降率分别为61%、62%、75%、76%和77%，长期治疗下降率分别为46%、38%、45%、28%和49%，并可使LDL亚型发生改变，降低动脉硬化免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 2.氧化与抗氧化 长期治疗可使脂质过氧化的指标，如ox-LDL及ox-LDL的抗体下降，谷胱甘肽过氧化酶（GSH-Px）、谷胱甘肽还原酶（GSSS-R）升高，SOD下降，调整了自由基清除酶的活性，同时可使LDL对氧化的敏感性降低，抗氧化能力增强免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 3.血液流变学改变 血脂分离可使血浆纤维蛋白原、血液粘度及红细胞聚集性明显下降，而红细胞压积保持不变免 疫 吸 附首都医科

24、大学附属复兴医院 4.黏附因子的改变 血脂分离抑制了IL-1、TNF-的产生，减少了单核细胞表面CD14的表达，从而降低了单核细胞对内皮的黏附，延缓动脉硬化的发生和发展免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 5.炎症因子的改变 研究表明CRP于冠心病预后密切相关，血脂分离，特别是H.E.L.P.治疗后可使CRP下降达65%，随访半年CRP下降率仍有45%免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院免 疫 吸 附首

25、都医科大学附属复兴医院LDL吸附治疗参数 项 目 最大 最小 平均计算血浆量(ml)3944 2389 3423895处理血浆量(ml)5171 4179 4596515吸附周期数 4血流速(ml/min)125血浆流速(ml/min)30 20 22.5 4.5免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院0 05 510 1015 15202025253030吸附前吸附前吸附后吸附后IgGIgAIgM免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院0 05050100100150150200200250250300300350350400400450450500500吸附前吸附前吸附后吸附后甘油三脂甘油三脂

26、胆固醇胆固醇免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院免疫吸附合并症 免疫吸附过程中有4例次发生口唇麻木（其中1例合并手脚麻木），1例次发生低血压。免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院个例报告 患者，男，43岁。因乏力，纳差，恶心2月，发热6周，于1999.7.20.就诊于某医院，发现Hb 62g/L，BUN75.6mg/dl，Cr8.5mg/dl，曾查血IgG91g/L，-轻链蛋白36g/L，于1999.7.23.开始行血液透析治疗 转来北京后，经血液生化、免疫学、骨髓穿刺、肾穿刺等检查，确诊为多发性骨髓瘤 IgG 型，骨髓瘤肾病伴肾功能衰竭 经激素、免疫抑制剂、血液透析等治疗，症状无明显缓解

27、，IgG无明显下降，于1999.8.6.行免疫吸附治疗免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院治疗体会 1.血液通路 一般使用外周动、静脉穿刺建立体外循环的血液通路 我们仅两例SLE病人因外周动脉穿刺不成功，进行股静脉穿刺置入单腔导管作为血液出路，另穿刺外周静脉作为血液回路进行吸附治疗免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 2.抗凝剂的使用 抗凝剂应用的是否得当，直接关系到治疗能否达到设定的血浆量，如果抗凝剂用量少而发生凝血，可能导致治疗中断。我们均使用肝素抗凝，首剂量为20 30mg，追加剂量为10 20mg/h，对于血色素较高或高脂血症的患者可适当增加剂量。免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴

28、医院 3.治疗血浆量的设定 蛋白A免疫吸附一般设定的治疗量为2 3个血浆容量，如果患者血浆IgG浓度较高或者一般状况较好，可以适当增加，我们最多的治疗量为10500ml。血浆IgG浓度较高者，每个循环时间设为7分钟，血浆IgG浓度较低者，可设为10分钟 LDL吸附一般的设定量为2000 4000ml，我们均设定为4000ml免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 4.枸橼酸钠的应用问题 第一，枸橼酸钠可降低血游离钙的浓度，从而导致口周及肢体麻木，肌肉痉挛等并发症，在吸附2小时左右静脉补充10%葡萄糖酸钙10ml，可以预防 第二，导致体重增加，治疗剂量越大，体重增加越明显，我们的资料表明每次吸附

29、治疗患者体重平均增加1.1kg。因此，对于心血管功能不好或肾衰无尿的患者，要适当控制治疗血浆量，以免引起急性心衰免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 5.并发症的处理 免疫吸附安全可靠，有时可能发生轻度发热，恶心，短暂高血压，低血压等，这些症状经过简单的对症处理即可缓解，极少有因为并发症而中断治疗 远期并发症尚未见报道免 疫 吸 附首都医科大学附属复兴医院 6.临床症状的改善 1例格林-巴利综合症患者、1例多发行骨髓瘤合并肾功能衰竭患者及1例类风湿性关节炎患者经13次免疫吸附治疗后，症状明显缓解；而3例病情稳定的SLE和1例胆管硬化症患者，经12次治疗后，自觉症状无明显变化。免 疫 吸 附首

30、都医科大学附属复兴医院 因此，我们认为，免疫吸附对缓解一些活动期免疫性疾病的临床症状有明显的作用 另外，免疫吸附的同时，合并使用药物治疗（如激素、免疫抑制剂、相应的化疗），就可以较好的控制一些自身免疫性疾病活动期对组织器官的损害，使患者安全地度过这一临床危险期p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日