二级心理咨询师考试改良森田疗法上课版课件.pptx

1、上 海 市 精 神 卫 生 中 心 唐 文 忠功能训练：心理活动 躯体活动 语言交流 日常生活 职业活动 社会生活全面康复：医疗康复 教育康复（心理康复）职业康复 社会康复重返社会：独立自主实现自身价值 平等参与社会生活提高生活质量：康复的根本任务1、改善康复环境：开放性管理 病室家庭化社会化 医患关系 人性化服务 医疗护理质量2、技能训练：l 心理教育、心理支持 集体和个别心理治疗 自信心训练 改良森田治疗 l 行为技能训练 行为治疗 生活行为治疗 奖惩疗法l 社会活动能力训练 艺术治疗 音乐治疗 体育治疗 舞蹈治疗l 社会交际能力训练 角色扮演 心理剧治疗l 职业行为训练 作业治疗 工艺品

2、制作 回归前职业训练3、家庭干预 改善家庭气氛，促进家庭之间交流 端正对病人的认识态度 预防复发，提高患者服药的依从性 训练家庭及患者解决矛盾的方法4、社区干预 建立群众性自助团体，促进早日参与家庭和社会生活 建立过渡性康复服务结构5、职业康复 职业咨询 职业训练 解决就业6、提高生活质量 物质生活质量 社会功能质量 心身健康质量生的欲望 疑病素质思想矛盾 精神交互作用森田式神经症l 以行动和目标为准则l 改变疑病基调l 打破精神交互作用l接受症状，顺应自然l不安常在l不问疗法l以行动和目标为准则有目标、分阶段、循序渐进；将注意转向现实、集中于作业；消除精神冲突、扭转情绪本位。l 绝对卧床期l

3、 轻作业期l 重作业期l 生活训练期（1）完善理论与方法（2）提出新概念（3）治疗方法学上的改良l 时间上放宽l 绝对性限制条件放宽l 引进现代各种作业治疗l 可以合并使用抗焦虑药和抗精神病药l 适应症扩大l 治疗目标扩大l 相同点：心理教育 心理支持 作业治疗 行为治疗 转移病态注意力 自知力提高l 不同点：康复治疗广义（整体）改良森田治疗狭义（心理）康复治疗的技能训练和行为治疗成份多 改良森田治疗的心理教育和扭转情绪成份多 康复治疗限制性条件少 改良森田治疗限制性要求多 精神分裂症（康复期）情感性精神障碍（康复期）反应性精神障碍（康复期）其它各类适合治疗的精神障碍患者l主管医师医嘱l康复治

4、疗室执行治疗l 病房主管医师与三级护士评定效果l病程记录：治疗前和治疗后各作一次小结；每期结束记一次病程，全程46次病程录。l在治疗期间，若患者出现明显不适或症状恶化，应停止森田治疗。l一疗程不超过3个月。一个疗程结束后，3个月内不再进行森田疗法。l负责森田疗法的医生和专职护士须经过专门培训。二、轻作业期 培养生活主动性，打破情 绪本位，使注意转向作业（现实）。四、社会适应训练期 培养主动性和协调性，适应外界环境。培养顺其自然的生活，实现“目的本位”的行动 目标。第一周（相对卧床期）周一：森田治疗背景介绍周二：交朋友小组周三：阅读治疗调整你的心理天平周四：阅读治疗你是独一无二的周五：周记l自我

5、描述：自画像，自塑像等。l信任练习：盲人散步，高空跌落等。l协作训练：定位站立，蜈蚣行走等。l增加知识，消除错误见解。l促进理解自己、提出自身存在问题，约制自己不适应的行为模式。l增进医患之间的思想交流。l激发想象力，通过对书中人物情感上的共鸣，得到现实生活中得不到的心理满足。周一：书法与心理周二：艺术治疗（沙画、图画音乐）周三：自塑像、自画像（自我剖析）周四：音乐联想（音乐放松）周五：学习心得交流l 充实住院生活，使病人认识到自己能力，获得满足感。l 在艺术实践中得到情感疏泄，消除自卑感或功击性。l 提高现实认识水平和检验现实能力。l 训练提高集中注意力、灵巧性和意向的持久性。l 增强集体主

6、义精神和人际交往能力。l 引导病人说出做品的象征意义，有助对病人的深入了解。周一：作业疗法（1、月亮平衡架 2、数字叠叠高）周二：作业疗法（1、地图拼装2、益智足球）周三：作业疗法（1、纸鹤传情2、幸运星）周四：作业疗法（1、艺术袜花2、心情手链）周五：周记l改善身体功能l形态（肌张力增高等药物副反应）l运动功能（动作迟缓）。l生理功能（增强体质和耐受性）。l改善精神功能l心理治疗（转移病态注意力，树立生活信心）。l行为治疗（消除不良行为，建立新的正常行为）。l提高社会功能l日常生活性（培养家庭生活中的自立能力）。l职业能力（培养社会中的自力生活能力）。周一：音乐与心理 1、命运交响曲 2、兰

7、调周二：自信训练周三：舞蹈治疗 1、镜子模仿舞 2、体能劳作舞周四：心理剧治疗（应激训练、人际交往）周五：学习心得交流l音乐疏泄，缓解受压抑的负性情绪。l音乐联想，唤起对现实的感知、体验健康的情感、改善不良心境。l诱导情感恢复，消除自卑、改善攻击性行为，提高自控能力。l克服逃避环境和淡漠退缩、转移病态注意力。l通过音乐训练补尝智力和适应行为的缺陷。唐文忠 周一平 对部分精神症状初步缓解，准备出院而对重返社会缺乏社交自信的精神分裂症康复患者予以社交技能训练，有助于提高患者的社交自信，促进其全面康复，早日回归社会。国内有关精神分裂分裂自信训练研究的实践性报道尚不多见，本研究试图通过对即将出院的康复

8、期精神分裂症患者进行社交自信训练，以观察该训练方法的心理康复效果。1 资料与方法资料与方法11 入组标准入组标准 符合CCMD2R（中国精神疾病诊断标准第二版修 订本）住院精神分裂症患者。精神症状初步缓解，简明精神症状量表分（BPRS）28，社交自信不足者。年龄1860岁，无严重躯体疾病者。入组后原服用药物及剂量可暂不变更，不再合并其它 治疗者。愿接受本训练且能坚持完成整个训练过程者。1 12 2 抽样抽样 2001年5月7月，对上海市精神卫生中心康复治疗 室中正在康复治疗的563例精神分裂症患者用社交焦虑 感量表（LSAS）1进行书面询问调查:社交自信不足者 265例 47%社交焦虑量表 L

9、SAS平均分 459.6 （X+SD）符合入组标准者 52例 19.6%符合入组标准的52例患者中：男 38例 73.1%女 14例 26.9%年龄 40.4610.85 岁（XSD）病程 8.018.24年 药量（折合成氯丙嗪量）306.7291.84mg/日 住院次数 2.902.38次 文化程度 初中18例（34.6%）高中22例（42.3%）大学12例（23.1%）职业 工人36例（69.2%）农民1例（1.9%）干部8例（15.4%）职员7例（13.5%）13 训练方法训练方法 由1位精神科副主任医师与1位精神科护师先接受有 关社交训练方法的培训，然后实施训练计划。每周训练5次，每次

10、1小时，每4周为一疗程。自信训练内容：A.社交时应该注意的身体姿态、动作、眼神、表情等。B.敢于正视他人目光、注意倾听他人说话并做出相应 反应等。C.敢于肯定自己，向众人介绍自己并大声讲出自己二 至三个优点。D.敢于讲出自己主要缺点，并请求他人帮助。E.敢于去帮助他人，为他人提出建议。F.敢于在众人面前唱一支歌、朗诵一首诗、作一次简短 演讲。G.组织二次有关社会偏见和服药问题的辩论会。H.主动给院外亲戚朋友打一次电话。14 评定方法评定方法 采用社交焦虑量表（LSAS）2 、自尊量表(SES)3，在社交自信训练前后由患者各自评一次。15 统计方法统计方法 采用SPSS 9.0统计软件对社交焦虑

11、量表和自尊量表在社交自信训练前后进行配对t检验。结果：结果：治疗前(XSD)治疗后(XSD)t P 自尊量表 18.982.63 23.403.84 9.128 0.000 社交焦虑量表 害怕/焦虑 18.1213.36 9.388.82 5.726 0.000 回 避 23.2911.33 11.638.97 10.218 0.000 结论：结论：1.社交自信训练后患者自尊水平明显升高。2.社交自信训练后患者社交焦虑体验明显改善。3.社交自信训练后患者的回避社交主观感觉减弱，社交主动性 增强。3.讨论讨论 精神分裂症患者在康复过程中往往会出现众多的心理 问题,其中对重返社会的自信心不足是主要

12、的心理问题之一。本课题的前期调查中,47%的康复期精神分裂症患者存在社交自信不足,而自信程度低容易导致自我否定性评价,造成社交主动性下降,影响患者的心理康复进程4。本研究通过社交自信训练后,患者自我肯定的自尊水平明显提高（训练前后SES比较P0.001），社交焦虑体验改善、克服社交回避的主观意愿加强(训练前后LSAS比较,均P0.001),证实了本课题的社交自信训练对康复期精神分裂症患者的心理康复具有实践意义,值得在临床治疗中推广运用。分析社交自信训练的有效原因,作者认为可能与下列因素有关:第一,患者在训练过程中会发现自己的社交自信不足并非是其个人所独特的问题,而是许多人都存在的一种困惑,从而

13、减轻自卑的心理压力,增强自我安定感。同时,在自信训练的各项措施中能使患者摆脱自卑,重新认识自我尊重自我,提高自信水平。第二,社交自信训练所创造的人际环境,有利于患者在自我得到帮助和支持的同时,发挥出自我的潜能去尝试帮助他人,这种支持性的体验会产生患者的自我存在价值感,从而提高自信程度。虽然本研究取得了初步的实验结果,但是,由于本实验样本不大,实验时间不长,患者经训练后提高的自信和自尊水平能否经得起出院后的社会检验等,尚未进行跟踪随访,因此,上述结果有待进一步验证。l 情感疏泄，让患者当众把目前的苦恼讲出来，消除思想上的压力和自卑。l 诱导出患者的自发性，增强其适应环境和克服危机的能力，而不在于

14、训练表演技巧。心理剧治疗转变抑郁障碍患者心理剧治疗转变抑郁障碍患者 自杀态度的对照研究自杀态度的对照研究 国际中华神经精神医学杂志2004年5卷3期 上海市精神卫生中心 唐文忠 部分抑郁障碍患者有自杀危险需要住院，其自杀率高低与患者对自杀的态度具有密切关联。如能及时有效地转变抑郁障碍患者对自杀的态度，有可能在一个程度上对患者是否决定采取自杀行为产生影响。本课题试图通过心理剧治疗的形式，引导出抑郁障碍患者的自发性（自我教育），从而对自己产生新的认识并改变对自杀的态度，达到预防自杀的效果。入组标准入组标准（1）符合CCMD3（中国精神障碍分类与诊断标准 第三版）的住院抑郁障碍患者。（2）病史中曾经

15、有自杀意念者。（3）入组时抑郁症状初步缓解（HAMD24分）但对自杀的态度仍持肯定或矛盾中立者。（4）年龄1860岁，无严重躯体疾病者。（5）入组时单用氟西汀类抗抑郁药，入组后可暂不变更药量且不再合并其它抗抑郁治疗者。（6）愿意接受本治疗且能坚持完成整个研究过 程者。病例选择病例选择研究组：性别：男6人，女4人；年龄：46.78.46（XSD）；文化：初中3人，高中4人，大学3人；职业：工人2人，职员7人，技术人员1人；病程：6.704.94年；本次住院：78.0018.08天；治疗：氟西汀每天20MG0.00；ECT10.002.00次。对照组：在相应的病房中选取一般资料与治疗组相匹配的对照

16、组10例。两组间经t检验均无明显差异（P均0.05）。方法方法 1.采用自尊量表（SES）和自杀态度问卷(QSA)。2.治疗前后各自评一次，对两组的SES和QSA进行自身对照和相互对照(分三批完成）。3.两组患者出院后均随访一年并进行相互对照。4.4周为一疗程，每周5次，每次1.5小时。5.对照组入组后不再进行其它辅助治疗。6.采用SPSS 10.0统计软件，心理剧治疗前后对SES和QSA采用配对t检验，两组对照采用两组样本t检验。心理剧治疗方法心理剧治疗方法 （1）导演（治疗师）：鼓励患者自发地参与戏剧活动，促使剧情向预期的效果发展。（2）主角（患者）：每次治疗师挑选一至二位主角，让主角自己

17、决定心理剧的具体情节，把自己的情绪问题、心中忧伤以及对自杀的态度表达出来。据本次研究中患者反映出的主要心理问题，编排的心理剧有下岗后、婚变、社会歧视、生命的价值等。（3）配角（患者）：根据剧情让其余患者充当心理剧的配角，尽可能逼真地再现主角所处的现实生活环境，使主角自然而然地体验到与这种背景相联系着的内心冲突，且自发地发泄出来。（4）观众（患者）：未分配到角色的患者及邀请部分非对照组的患者作为观众，治疗师鼓励他们从舞台的表演中寻找自己的生活，并把自己的意念投射到正在发展中的剧情中去。（5）讨论：治疗后组织患者展开讨论，讨论集中在对扮演角色的不同理解上，然后深入到表演的结果和动机上，最后引伸到对

18、自杀的态度上。（6）小结：治疗师指出并分析心理问题的症结以及如何正确对待自杀的态度，向患者提出建议，在下次心理剧治疗中再体验、再讨论。研究组（XS）对照组（XS）x 2 P 治疗前 28.604.70 27.504.30治疗后 34.004.71 27.804.37 2.905 0.017 t 6.821 1.000 p 0.000 0.343 结果结果 表表1 自尊量表（自尊量表（SES）配对）配对T检验结果分析检验结果分析 表表2 两组治疗前后的自杀态度比较两组治疗前后的自杀态度比较 研究组（%）对照组（%）X2 P 治 肯定.认可 10 20 0.392 0.531 疗 矛盾.中立 90

19、 80 前 反对.否定 0 0-治 肯定.认可 0 0 疗 矛盾.中立 0 100 20.000 0.000 后 反对.否定 100 0 -随访随访 病情稳定 病情复发 无自杀意念 伴自杀意念 x2 p研究组 9人（90%）1人（10%）3.810 0.051对照组 5人（50%）5人（50%）本课题的结果提示:心理剧具有消除自卑、提高自尊的心理康复作用，而自尊水平的提高，培养了患者积极乐观的态度，不但树立了患者的自信，也为转变患者对自杀的态度奠定了情绪基础。有关自杀的诱因，报道中都认为与社会心理因素等有关 ，这种负性心理因素影响着患者对自杀的态度。心理剧的疏泄作用、诱导自发性、寓教于乐治疗过

20、程的正性感情等都具有良好的心理支持和缓冲作用，有益于帮助解决患者负性生活事件的影响。从心理剧治疗前后患者的自杀态度问卷上可以看出，心理剧治疗能调动患者自我教育、自我提高的潜能，使患者能对自己产生新的认识，转变负性的自杀态度为正性，为预防自杀起到了积极的作用。两组患者出院后的一年随访中，研究组10人中仅1人而对照组10人中有5人病情复发并伴消极意念重新住院治疗。两组随访比较虽然统计学差异性不显著，但也能从中看到，心理剧研究组患者出院前自尊水平提高、对自杀的态度有了正性转变，回归社会后其复发率较低及自杀的意念出现较少。提示了出院前对患者进行心理治疗对防止抑郁障碍复发或自杀有着积极意义。由于本课题样

21、本较小，实验时间不长并仅仅从心理剧治疗角度干预抑郁障碍的自杀意念和转变对自杀的态度，而实际上影响抑郁障碍复发和自杀的因素是多方面的。因此需要今后更深入的开展全方位研究，才能得出更确切的结论。周一：体育治疗（椅子操、太极拳）周二：舞蹈治疗（即兴音乐舞蹈）周三：游戏治疗（生死时速、竞争体验）周四：体育治疗（有氧踏板操、垫上体操）周五：周记l使不良的情绪安全释放，自我控制能力提高。l促进恢复人际关系，克服逃避环境。l激发情绪，振奋精神。l锻炼身体，增强体质。l 暴露病人的内在情绪，了解病人的心理活动。l 放松病人的情绪，表达出言语无法表达的情感。l 培养适应能力，增强人际交往能力。l 生死时速l 团

22、结协作l 无限信赖l 竞争与生存l 交友小组l 自信展示l 吹牛比赛l 辩论大赛周一：社交技能训练（1、社交礼仪训练 2、哈里斯窗口原理）周二：家政技能训练（1、自助理财 2、营养与健康）周三：格言治疗周四：出院指导周五：总结交流（森田知识测验、赠送纪念卡）l描述的能力l理解的能力l完成的能力l哲理性强、意蕴无限、意味深长。l激励人的意志、激发人对自己态度和行为的反思与分析。l扩展人的认识范围，培养正确的人生观，增强社会责任感。l产生积极的联想和共鸣，对生活充满自信和活力。（1）改良森田疗法治疗评估（2）改良森田疗法与康复疗法对精 神分裂症康复疗效的评估改良森田疗法对精神分裂症康复疗效的观察

23、上海精神医学上海精神医学 2002 2002年年 第第1414卷卷 第第2 2期期 上海市精神卫生中心上海市精神卫生中心 唐文忠唐文忠 王祖承王祖承 1、资料与方法资料与方法 1.1 入组标准 1.1.1 符合CCMD-2-R（中国精神疾病诊断标准第二版 修订本）精神分裂症诊断标准的住院者.1.1.2 本次住院时间大于1个月、小于3个月、病情相对 稳定且能接受本治疗者.1.1.3 入组后能坚持完成疗程且在实验中可暂不变更药 量、不合并其它治疗者.1.1.4 年龄18-65岁，无严重躯体症病者.1、2 抽样与分组抽样与分组 2000年38月，康复治疗的1305例住院精神分裂症患者中，符合入组标准

24、者182例。随机抽签式分成改良森田疗法组和康复疗法组，每组各91例。两组各脱落12例（脱落率13.2%：病情变化、调整药量、提前出院）。158例完成本研究（两组各79例）。两组的性别、年龄、病程、住院次数、本次住院时间、药量、文化程度、职业等，经 t检验均无明显差异（P均0.05).1、3 评定评定1.3.1 评定工具1.3.1.1 住院精神病人康复疗效评定量表（IPROS）21.3.1.2 简明精神病量表（BPRS）31.3.1.3 自知力评定41.3.2 评定人员 由11位精神科护师接受IPORS、BPRS及自知力评定的二天训 练，按统一评分标准对10名入组病人进行了一致性测验：IPORS

25、量表ICC=0.76、BPRS量表ICC=0.74、自知力评定ICC=0.79，经F检验，均P0.01,证实使用本评定工具者之间的一致性达到了要求.评定人员不参与治疗，独自进行评定.1.3.3 评定方法 治疗前后对两组的IPROS、BPRS和自知力评定进行自身对照 和相互对照.组 别分 量 表治疗前 治疗后 t P 工作能力15.356.4410.965.5710.1460.000康生活能力15016.129.474.369.9230.000复社交能力11.624.587.493.3810.0030.000组讲究卫生能力6.633.653.682.907.2150.000 关心和兴趣15.68

26、6.1110.104.319.9250.000总 分 64.3022.71 41.7116.99 11.524 0.000 工作能力17.156.326.133.0919.6800.000森生活能力15.625.095.192.5319.5870.000田社交能力13.304.314.491.7719.3900.000组讲究卫生能力7.714.111.841.8412.6580.000关心和兴趣17.415.496.002.3619.4950.000总 分 71.1920.77 23.658.87 23.218 0.000 2、结果结果 2.1 住院精神病人康复疗效评定量表IPROS 表1 两

27、组治疗前后IPROS分量表及总分自身对照（n=79）分 量 表康复组(n=79)森田组（n=79)t P 治疗前 工作能力15.356.4417.156.321.7710.079生活能力15.016.1215.625.090.6780.498社交能力11.624.5813.304.312.3790.019讲究卫生能力6.633.657.714.111.7400.084关心和兴趣15.686.11 17.415.49 1.863 0.064 治疗后 工作能力10.965.576.133.096.7460.000生活能力9.474.365.192.537.5440.000社交能力7.493.384

28、.491.176.9890.000讲究卫生能力3.682.901.841.844.7780.000关心和兴趣10.104.31 6.002.36 7.419 0.000 组 别 因 子 治疗前 治疗后 t P 康复组 焦虑忧郁 2.310.90 1.640.62 8.240 0.000 缺乏活力 2.550.94 1.780.61 8.245 0.000 思维障碍 2.161.02 1.520.68 7.310 0.000 激活性 1.730.78 1.410.59 3.613 0.000 敌对猜疑 2.090.92 1.470.63 6.836 0.000 总分 53.5718.84 40.

29、3811.52 6.842 0.000 森田组 焦虑忧郁 2.500.86 1.150.25 15.105 0.000 缺乏活力 2.750.80 1.310.43 17.988 0.000 思维障碍 2.401.03 1.410.52 9.769 0.000 激活性 2.100.93 1.190.32 9.547 0.000 敌对猜疑 2.641.01 1.410.52 12.003 0.000 总分 61.5619.31 33.447.80 14.497 0.000 分量表 康复组(n=79)森田组(n=79)t P 治疗前 焦虑抑郁 2.310.90 2.500.86 1.352 0.1

30、78 缺乏活力 2.550.94 2.750.80 1.413 0.160 思维障碍 2.161.02 2.401.03 1.439 0.152 激活性 1.730.78 2.100.93 2.656 0.009*敌对猜疑 2.090.92 2.641.01 3.562 0.000 治疗后 焦虑抑郁 1.640.62 1.150.25 6.583 0.000*缺乏活力 1.780.61 1.310.43 5.626 0.000*思维障碍 1.520.68 1.410.52 1.120 0.264 激活性 1.410.59 1.190.32 3.019 0.003*敌对猜疑 1.470.63 1

31、.410.52 0.687 0.493 2.3 自知力评定自知力评定 治疗前后两组自知力恢复自身对照均有显著意义P均0.01，森田组疗后的减分率则更大康复组疗前3.480.88，疗后3.031.02；森田组疗前3.840.43，疗后1.920.69.疗后两组相互对照，森田组的自知力恢复比康复组更显著P0.01.3 讨论讨论 本研究两组的治疗前后康复疗效自身对照说明，改良森田疗法与康复疗法都对精神分裂症的社会康复有效（P均0.01）,而改良森田疗法的疗效更明显(P0.01）.提示了森田疗法的有目标、分阶段地促使患者将注意转向现实、集中于作业（即现实）、循序渐进地回到现实的心理治疗方法具有明显的社

32、会康复疗效，这可能与发挥了患者的主动性、注重了自主性有关。两组经过治疗后精神症状都有好转，这固然不能排除抗精神病药物的作用，但从森田组焦虑忧郁、缺乏活力等因子分减分率明显大于康复组的结果上（P0.01），提示了森田疗法“面对现实、消除精神冲突、为所当为、扭转情绪本位”的理论是具有临床实践意义的.也能协助临床解决部分药物不能解决的缺乏活力等难题.自知力问题虽然与药物治疗、病程、发病时期、病情程度等多方面因素有关，但从本研究森田组自知力恢复比康复组更显著的结果看（P0.01），可能运用改良森田疗法指导患者以行动和目标为准则、顺应自然、促进正确认识自我的心理治疗方法更有利于患者的自知力恢复，而自知力

33、的恢复与否，是患者康复和预后的临床特征之一.参参 考考 文文 献献森田正马神经质本态疗法（改订版）白杨社1960：116125王善澄实用康复精神医学湖南科学技术出版社1997：55300张明园精神科评定量表手册湖南科学技术出版社1993：81湖南医学院主编精神医学基础湖南科学技术出版社1981：334太原浩一等森田疗法与新森田疗法人民卫生出版社1997：69武浩然等住院森田疗法治疗精神分裂症病人的对照研究上海精神医 学,1999,新11（2）：84 唐文忠文娱疗法与精神分裂症的康复上海精神医学1996新8：88路英智等自我实现疗法对精神分裂症社会康复作用的试验研究中国 神经精神疾病杂志1996：263