《神经内科病例讨论》课件.ppt

1、病例讨论病例讨论 病 例 摘 要患者王筝，男性，患者王筝，男性，2626岁，岁，0606年年5 5月月1717日主因日主因“发作性肢体抽搐发作性肢体抽搐7 7年，加重年，加重2 2年年”门诊门诊以以“进行性肌阵挛性癫痫进行性肌阵挛性癫痫”收入神内一病区。收入神内一病区。现病史现病史：7 7年前（高三时）无明显诱因出现发作性上肢抖动，年前（高三时）无明显诱因出现发作性上肢抖动，呈闪电样，将手中所持物体扔出，左右均有，呈闪电样，将手中所持物体扔出，左右均有，1-21-2天出现一次，同时出现间断性脾气暴躁，有自卑感，天出现一次，同时出现间断性脾气暴躁，有自卑感，幻觉，胡言乱语，持续约几分钟缓解。就诊

2、于抚顺幻觉，胡言乱语，持续约几分钟缓解。就诊于抚顺市精神病医院，服用抗精神病药物市精神病医院，服用抗精神病药物1919天，停用后出天，停用后出现四肢抽搐样发作，表现为意识丧失，双眼上翻，现四肢抽搐样发作，表现为意识丧失，双眼上翻，头向左转，四肢屈曲，强直伴阵挛，牙关紧闭，伴头向左转，四肢屈曲，强直伴阵挛，牙关紧闭，伴小便失禁，无舌咬伤，持续约小便失禁，无舌咬伤，持续约2 2分钟缓解，遂就诊分钟缓解，遂就诊于沈阳某医院，按囊虫病治疗，服药一年余（具体于沈阳某医院，按囊虫病治疗，服药一年余（具体不详），家属觉病情加重，表现为抖动样发作几乎不详），家属觉病情加重，表现为抖动样发作几乎每天都有，做精细

3、动作时尤为明显。幻觉，胡言乱每天都有，做精细动作时尤为明显。幻觉，胡言乱语及躁动持续时间长约半小时左右，但未再发生四语及躁动持续时间长约半小时左右，但未再发生四肢抽搐样发作。肢抽搐样发作。五年前至协和医院诊断为癫痫，改服德巴金五年前至协和医院诊断为癫痫，改服德巴金1 1片片bidbid，自觉控制不佳，于自觉控制不佳，于4 4个月后自行改用治痫灵个月后自行改用治痫灵1 1片片bidbid，安定安定1 1片片QdQd，发作情况基本同前。至两年前，患者智，发作情况基本同前。至两年前，患者智力明显下降，交流困难，且出现发作性下肢抖动，力明显下降，交流困难，且出现发作性下肢抖动，致使走路不稳，偶有摔倒，

4、并出现颜面部肌肉闪电致使走路不稳，偶有摔倒，并出现颜面部肌肉闪电样抖动和阵发性膈逆。目前患者颜面部及四肢抖动样抖动和阵发性膈逆。目前患者颜面部及四肢抖动样发作每天数十次，清晨醒来及做精细动作如系扣样发作每天数十次，清晨醒来及做精细动作如系扣子时较多，幻觉，胡言乱语及躁动每天一次，每次子时较多，幻觉，胡言乱语及躁动每天一次，每次半小时至一小时不等。近年来，累计三次四肢抽搐半小时至一小时不等。近年来，累计三次四肢抽搐样发作，均与用抗精神病药物相关，表现同上。患样发作，均与用抗精神病药物相关，表现同上。患者发病以来，智力进行性下降，近两年明显，现已者发病以来，智力进行性下降，近两年明显，现已不能正常

5、交流，二便正常，体重无明显变化。不能正常交流，二便正常，体重无明显变化。既往史、家族史及个人史既往史、家族史及个人史：无特殊无特殊 入院查体：入院查体：体温体温36.5,36.5,心率心率7575次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，血压分，血压120/70mmHg120/70mmHg。神清，言语略缓慢，定向力，记忆力，。神清，言语略缓慢，定向力，记忆力，理解力，计算力差，视力视野粗测正常，双瞳孔等大理解力，计算力差，视力视野粗测正常，双瞳孔等大等圆，直径等圆，直径2mm2mm，对光反射灵敏，眼球运动各个方向，对光反射灵敏，眼球运动各个方向运动充分，未见眼震，声音无嘶哑，咽下运动正常，运动充

6、分，未见眼震，声音无嘶哑，咽下运动正常，咽反射存在，双侧耸肩有力，伸舌居中，舌肌无萎缩咽反射存在，双侧耸肩有力，伸舌居中，舌肌无萎缩及震颤。四肢肌力肌张力正常，无肌肉萎缩，腱反射及震颤。四肢肌力肌张力正常，无肌肉萎缩，腱反射正常，指鼻试验，跟膝胫试验较稳准，病理征阴性，正常，指鼻试验，跟膝胫试验较稳准，病理征阴性，感觉检查不配合。颜面部及四肢可见不自主抽动，闪感觉检查不配合。颜面部及四肢可见不自主抽动，闪电样，精细动作不能完成电样，精细动作不能完成 。辅助检查：辅助检查：头颅核磁：未见明确异常。头颅核磁：未见明确异常。脑电图：癫痫样异常放电，全导多棘慢波脑电图：癫痫样异常放电，全导多棘慢波多棘

7、慢波多棘慢波皮肤肌肉病理检查皮肤肌肉病理检查 皮肤光镜结果：送检（腋部皮肤），镜下可见汗腺上皮细胞内，球形嗜碱性皮肤光镜结果：送检（腋部皮肤），镜下可见汗腺上皮细胞内，球形嗜碱性包涵体阳性，此包涵体包涵体阳性，此包涵体PASPAS染色呈阳性，考虑染色呈阳性，考虑LaforaLafora小体的可能性大，请结小体的可能性大，请结合临床。合临床。常规常规HEHE染色染色LaforaLafora小体小体 PAS PAS染色染色 LaforaLafora小体小体治疗经过治疗经过入院后给予治痫灵入院后给予治痫灵1 1片片bidbid，氯硝西泮，氯硝西泮1mg 1mg QN QN，大剂量脑复康静点，大剂量脑

8、复康静点(24(24克克qd)qd)。治疗两天。治疗两天 后好转，肢体及颜面部抖动样发作明显减后好转，肢体及颜面部抖动样发作明显减 少，将治痫灵缓慢改为丙戊酸钠口服治疗。少，将治痫灵缓慢改为丙戊酸钠口服治疗。会诊目的会诊目的 明确诊断明确诊断 特邀病理科专家参加特邀病理科专家参加进行性肌阵挛性癫痫进行性肌阵挛性癫痫 (Progressive myoclonus epilepsy,PME)肌肌 阵阵 挛挛 定定 义义 肌阵挛（myoclonus）是指在脑和脊髓疾病以及正常生理活动中所发生的一种突然、短暂、闪电样的不随意的肌肉收缩。肌肌 阵阵 挛挛 临临 床床 特特 点点发生在肢体或躯干部位，发作

9、与停止突然;肌肉痉挛持续时间短暂;发生于静止、维持姿势时，运动或其他刺激时阵挛加剧;肌阵挛多为重复而刻板，不能被病人主观努力而控制。进行性肌阵挛癫痫临床特点：进行性肌阵挛癫痫临床特点：青少年发病；肌阵挛为核心；癫痫发作：包括全面强直阵挛发作、失神发作等；进行性的神经系统损害：智力障碍、共济失调、视力损害。神经生理学特点EEG 肌阵挛动作伴随EEG显著的棘波、多棘波或棘慢复合波巨大SEPTMS提示皮层兴奋性异常增高常见于以下几种疾病常见于以下几种疾病翁-隆病（Unverricht-Lundborg）Lafora体病神经元蜡样脂褐质沉积症唾液酸沉积症线粒体脑肌病（MERRF）Gaucher病婴儿及

10、青少年GM2神经节苷酯沉积症齿状核红核苍白球路易斯体萎缩（DRPLA）Unverricht-Lundborg Disease 是PME的典型病因 小脑、内侧丘脑、脊髓神经元缺失及神经胶质增生 常染色体隐性遗传，21号染色体长臂cystatin B基因缺失 发病年龄：8-13岁 临床发作表现为肌阵挛和强直阵挛发作 严重肌阵挛：由动作、紧张、感觉刺激所诱发，反复发作，好发生于早晨 轻度共济失调及痴呆，进展缓慢且晚期发生 家族成员预后不同 EEG散在波及额区的波；3-5Hz的棘慢波或多棘慢波，以前部导联明显；还可见到枕叶局灶性棘波；对光敏感；NREM期棘慢波消失Lafora Disease 神经细胞

11、、心肌、骨骼肌、肝脏及汗腺导管细胞的Lafora包涵体存在 常染色体隐性遗传，基因位点位于6q23-25 发病年龄：10-18岁 临床表现为肌阵挛、强直阵挛发作、认知功能进行性恶化 病程早期可有视幻觉，情绪不稳和明显的抑郁。大约一半的患者表现为枕叶的部分性发作预后很差，发病2-10年死亡EEG：多灶性棘慢波放电，后部明显，光刺激敏感，睡眠中棘慢波放电不增强；游走性肌阵挛无相关EEG表现；随疾病进展，脑电背景恶化背景慢背景慢多棘慢波多棘慢波常规常规HEHE染色染色LaforaLafora小体小体 PAS PAS染色染色 LaforaLafora小体小体神经元蜡样脂褐质沉积症神经元蜡样脂褐质沉积症

12、溶酶体中脂色素异常沉积分四种类型：晚发婴儿型CLN2 晚发婴儿变异型CLN5 青少年型CLN3 成人型CLN4常染色体隐性遗传 CLN316号染色体；CLN513q特点：视力易受损，可有视觉发作性症状，电镜下可见指纹征。唾 液 酸 沉 积 症常染色体隐性遗传（-N-乙酰神经氨酸酶缺乏）EEG:低幅快活动；全导爆发性棘慢波少见或缺失型唾液酸沉积症（樱桃红斑肌阵挛综征）型唾液酸沉积症（樱桃红斑肌阵挛综征）神经氨酸酶原发性缺乏神经氨酸酶原发性缺乏可能为可能为6 6或或1010号染色体异常号染色体异常青少年起病青少年起病肌阵挛（通常很严重）肌阵挛（通常很严重）易有植物神经症状（烧灼样感觉），常伴骨骼畸

13、形。易有植物神经症状（烧灼样感觉），常伴骨骼畸形。典型特征是眼底樱桃红斑典型特征是眼底樱桃红斑型唾液酸沉积症型唾液酸沉积症神经氨酸酶及神经氨酸酶及-半乳糖甘酶缺乏（责任基因位于半乳糖甘酶缺乏（责任基因位于2020号染色体）；号染色体）；青少年型的症状同青少年型的症状同1 1型，但起病晚些；型，但起病晚些；面容粗糙，角膜浑浊，脂肪软骨发育不良，听力丧失，智能下降。面容粗糙，角膜浑浊，脂肪软骨发育不良，听力丧失，智能下降。肌阵挛性癫痫及破碎红纤维综合征（肌阵挛性癫痫及破碎红纤维综合征（MERRFMERRF）家族遗传（母系遗传）或散发；家族遗传（母系遗传）或散发；线粒体线粒体DNADNA核苷酸对核苷

14、酸对83448344单个碱基置换，导致单个碱基置换，导致tRNAtRNALysLys基因中基因中A-GA-G，另一少见类，另一少见类型是型是tRNAtRNALysLys基因核苷酸对基因核苷酸对83568356中中T-CT-C；任何年龄均可发病。任何年龄均可发病。临床表现临床表现 肌阵挛：累及肢体，可以持续性，自发性、间肌阵挛：累及肢体，可以持续性，自发性、间歇性肌阵挛，光刺激敏感；歇性肌阵挛，光刺激敏感；全面强直阵挛发作：可伴有视觉或躯体感觉先全面强直阵挛发作：可伴有视觉或躯体感觉先兆，光刺激敏感。抗癫痫治疗有效；兆，光刺激敏感。抗癫痫治疗有效；痴呆痴呆 共济失调共济失调 还可出现肌病，周围神

15、经病，听力下降，脂肪还可出现肌病，周围神经病，听力下降，脂肪 瘤等。瘤等。EEG全导全导2-5Hz2-5Hz棘慢波或多灶性棘慢波，枕区散在棘波或尖波，光刺激敏感，棘慢波或多灶性棘慢波，枕区散在棘波或尖波，光刺激敏感，NREMNREM期无规则且棘慢波减少。期无规则且棘慢波减少。诊断诊断母系遗传母系遗传临床表现临床表现线粒体呼吸链功能异常线粒体呼吸链功能异常骨骼肌破碎红纤维的存在骨骼肌破碎红纤维的存在血清乳酸水平可以正常血清乳酸水平可以正常 Gaucher病：伴有肝脾肿大，骨穿可见高氏细胞 婴儿及青少年GM2神经节苷酯沉积症：常隐遗传 齿状核红核苍白球路易斯体萎缩（DRPLA）：多有舞蹈样动作治疗治疗 丙戊酸，氯硝安定、吡拉西坦有效 避免使用苯妥英和卡马西平感谢下感谢下载载