《急诊医学》-急性疼痛资料课件.ppt

1、第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛 急急 诊诊 医医 学学 第一节第一节 急性头痛急性头痛 第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛 -3主要教学内容主要教学内容 概概 述述1 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2 高血压危象高血压危象3-4 一、概一、概 述述概概 述述诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断常见病因常见病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则常见头痛常见头痛处处 理理 临床特点临床特点 治治 疗疗-5头痛的常见病因头痛的常见病因-6头痛的常见病因头痛的常见病因-7发病机制发病机制牵引性头痛牵引性头痛 血管性头痛血管性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 神经炎性头痛神经炎性头痛 脑膜刺激性

2、头痛脑膜刺激性头痛 头痛头痛牵涉性头痛牵涉性头痛-8临床表现临床表现症状症状 起病方式起病方式 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状伴随症状 程度与性质程度与性质 出现与出现与持续时间持续时间 部部 位位 症症 状状-9临床表现临床表现体征体征头痛头痛体征体征神神 经经 系统检查系统检查 一般检查一般检查-10CT检查检查颅内肿瘤颅内肿瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血-11诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断-12诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断-13治治 疗疗治疗原则治疗原则对症处理对症处理治疗原发病治疗原发病 常见头痛处理常见头痛处理（1）偏头痛）偏头痛（2）丛集性头痛）丛集性头痛（3）颈性偏头痛）颈

3、性偏头痛（4）肌收缩性头痛）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛）神经炎头痛Text头痛诊治流程图头痛诊治流程图-14 病病 因因（二）（二）病理生理机制病理生理机制 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下腔出血二、蛛网膜下腔出血 治治 疗疗-15病病 因因Text2先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂约占约占57%高血压脑出血高血压脑出血约约15%颅内肿瘤卒中颅内肿瘤卒中血液病、中毒血液病、中毒抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症-16病理生理机制病理生理机制出血的部位、出血量出血的部位、出血量脑内血肿、血管痉挛脑内血肿、血管痉挛 脑组织移位或脑疝脑组织移位或脑疝脑血

4、管痉挛的发生率约为脑血管痉挛的发生率约为30 病理生理病理生理机机 制制 再出血的发生率约为再出血的发生率约为11%-17主要临床表现主要临床表现 发性剧烈头痛发性剧烈头痛1 呕呕 吐吐2 意识障碍意识障碍3 脑膜刺激征脑膜刺激征4 血性脑脊液血性脑脊液5-18诊诊 断断 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出出 血血发病特点发病特点发病诱因发病诱因辅助检查辅助检查1）脑脊液检）脑脊液检查查 2）脑）脑血管造影血管造影3）头颅脑）头颅脑CT 4）磁共振成）磁共振成像像5）眼底检查）眼底检查 -19绝对卧床休息绝对卧床休息 止血止血适当降低血压适当降低血压 降低颅内压降低颅内压 外科外科治疗治疗脑血管痉挛脑血管

5、痉挛防防 治治脑积水脑积水防治防治治治 疗疗抢救流程抢救流程-20继发脑出血或脑梗死继发脑出血或脑梗死 脑出血脑出血 癫痫性头痛癫痫性头痛 脑膜炎脑膜炎偏头痛偏头痛 高血压脑病高血压脑病鉴鉴 别别 诊诊 断断 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血-21病理生理机制病理生理机制（二）（二）临床表现临床表现诊断依据诊断依据 治治 疗疗三、高血压危象三、高血压危象-22病理生理机制病理生理机制 高血压病高血压病 小动脉病变小动脉病变 肾损害肾损害 微血管内凝血微血管内凝血妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征病病 理理生生 理理-23血压突然升高血压突然升高升高幅度较大升高幅度较大病程进展急剧病程进展急剧交感神经

6、强交感神经强烈兴奋烈兴奋靶器官靶器官急性损害急性损害临临 床床 表表 现现-24概概 念念高血压高血压急症急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压压130mmHg，需要立即降压治疗（但并，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药损害，常需要静脉用药高血压高血压次急症次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药低，不一定需要静脉用药-25诊诊

7、断断 依依 据据病病 史史高血压病史高血压病史靶器官靶器官损害损害血压急剧升高血压急剧升高心功能不全，心功能不全，高血压脑病高血压脑病肾功能不全肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血视乳头水肿、渗出、出血-26治治 疗疗 降降 压压1 保护心、脑重要器官保护心、脑重要器官2 原发病的治疗原发病的治疗3 过渡至常规抗高血压治疗过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程高血压危象抢救流程第二节第二节 急性胸痛急性胸痛第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛-28 概概 述述 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 主动脉夹层主动脉夹层 自发性食道破裂自发性食道破裂主要教学内容主要教学内容-29一、概一、概 述述病因及鉴

8、别诊断病因及鉴别诊断快速评估及急诊处理快速评估及急诊处理-30胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 器官器官/系统系统危重症诊断危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断心脏血管心脏血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛变异性心绞痛变异性心绞痛心肌炎心肌炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸气胸气胸纵隔炎纵隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿瘤肿瘤消化道系统消化道系统食道损伤食道损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎

9、胰腺炎食道反流食道反流消化性溃疡消化性溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肌肉劳损肋骨骨折肋骨骨折关节炎关节炎肿瘤肿瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神经系统神经系统脊神经根受压脊神经根受压胸廓出口综合征胸廓出口综合征带状疱疹带状疱疹其他其他心理性过度通气心理性过度通气-31病理生理病理生理机制机制急诊处理急诊处理临床特点临床特点及危险分层及危险分层二、急性冠脉综合征二、急性冠脉综合征-32急性冠脉综合征急性冠脉综合征易致血栓栓塞易致血栓栓塞 血液成分血液成分动脉粥样斑块动脉粥样斑块 易损性心肌易损性心肌病理生理机制病理生理机制-33临临 床床 特特 点点临床表现临床表现体征体

10、征辅助检查辅助检查1 胸胸 痛痛 胸部不适胸部不适3心电图心电图（ECG）早期心肌标志物早期心肌标志物超声心动图超声心动图2神志变化神志变化周围灌注状况周围灌注状况出汗情况出汗情况肺部啰音肺部啰音颈静脉怒张颈静脉怒张心音改变心音改变-34相关冠状动脉致梗死部位的相关冠状动脉致梗死部位的ECGECG特征特征 梗死部位梗死部位相关冠状动脉相关冠状动脉相应导联相应导联前壁前壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支V1V4前间隔前间隔V1、V2前壁前壁+侧壁侧壁左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端V1V6、aVL下壁下壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF下壁下壁+右室右室右冠状

11、动脉近端右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁下后壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁后壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9侧侧 壁壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支V5、V6、aVL前侧壁前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V3V6、aVL下侧壁下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后侧壁后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL

12、-35心肌标志物变化的特点心肌标志物变化的特点 心肌标志物心肌标志物 开始升高时间开始升高时间达峰值时间达峰值时间持续时间持续时间CK-MBCK-MB3 312h12h181824h24h363648h48h肌钙蛋白肌钙蛋白T/IT/I3 312h12h181824h24h101024d24d-36诊断及危险分层诊断及危险分层STEMINSTEMIUA 心肌标记物不升高或轻微升高心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛静息心绞痛 初发心绞痛初发心绞痛恶化心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准诊断标准 胸痛持续胸痛持续20分钟，不缓解分钟，不缓解 ECG特征性演变；特征性演变；心肌标志物升高心肌标志物升高

13、 ST特征变化不显著，特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大心肌标志物检测意义更大-37心电图及缺血性胸痛患者危险程度心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危组高危组（1）中危组（中危组（=1）低危组低危组（1）有心肌梗死病史，致命有心肌梗死病史，致命性心律失常性心律失常晕厥，已诊断冠心病晕厥，已诊断冠心病青年人心绞痛青年人心绞痛可疑心绞痛可疑心绞痛确定为冠心病确定为冠心病老年人可能心绞痛老年人可能心绞痛1个危险因素、无个危险因素、无糖尿病糖尿病伴有症状的伴有症状的ST改变改变可能有心绞痛可能有心绞痛糖尿病和另外糖尿病和另外3个危险个危险因素因素T波倒置波倒置1mm前壁导联前壁导联T波明显改变波明

14、显改变ST段压段压低低1mm，R波波直立直立正常心电图正常心电图导联导联T波倒波倒置置1mm-38可疑缺血性胸痛患者可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性近期死亡和非致命心肌梗死的危险性 高危组高危组中危组中危组低危组低危组胸痛胸痛20分钟，休息不缓分钟，休息不缓解解与缺血有关的肺水肿与缺血有关的肺水肿ST或或R波降低波降低合并高血压合并高血压静息心绞痛伴晕厥静息心绞痛伴晕厥ST段段1mm肌钙蛋白肌钙蛋白T、I胸痛胸痛20分钟，已缓解分钟，已缓解中度可能的冠心病中度可能的冠心病静息心绞痛静息心绞痛20分钟分钟一个危险因素，但非糖尿一个危险因素，但非糖尿病病年龄年龄65岁岁心绞痛和心

15、绞痛和T波动态改变波动态改变病理性病理性Q波或多个导联波或多个导联ST段压低段压低1mm胸痛的频率、时间胸痛的频率、时间程度增加程度增加活动耐量降低活动耐量降低2周至周至2个月内新发心绞痛个月内新发心绞痛心电图无改变心电图无改变-39急急 诊诊 处处 理理再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程-40溶栓禁忌证溶栓禁忌证溶溶 栓栓明确明确3个月内个月内 颅内出血史颅内出血史活动性出血活动性出血或有出血因素或有出血因素严重头面严重头面 创创 伤伤未控制高血未控制高血压或

16、脑卒中压或脑卒中-41 病因及病理分型病因及病理分型 临床特点及诊断临床特点及诊断 急诊处理急诊处理三、主动脉夹层三、主动脉夹层-42病病 理理 分分 型型Debakey分型分型1 型起源于升主动脉并累型起源于升主动脉并累 及腹主动脉及腹主动脉 型局限于升主动脉型局限于升主动脉 型起源于胸部降主动脉型起源于胸部降主动脉 A型未累及腹主动脉型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉型累及腹主动脉Stanford分型分型2A型：无论夹层起源于哪一型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉脉且未累及升主动脉-43主动脉壁炎症反应

17、主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变病病 因因主动脉主动脉 夹夹 层层-44体体 征征2 20%的患者可有的患者可有周围动脉搏动消失周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变根据夹层位置及变化会出现不同体征化会出现不同体征临床表现临床表现1多见于中老年患者多见于中老年患者突发撕裂样胸、背突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛部剧烈疼痛90%有高血压病史有高血压病史辅助检查辅助检查3 ECG胸部胸部X 线平片线平片胸部胸部CT扫描扫描主动脉主动脉Doppler主动脉主动脉MRA主动脉主动脉 DS

18、A临床特点及诊断临床特点及诊断-45急救处置急救处置内科治疗内科治疗外科治疗外科治疗急急 诊诊 处处 理理-46四、自发性食道破裂四、自发性食道破裂 病病 因因 临床特点及诊断临床特点及诊断 急诊处理急诊处理-47病病 因因 自发性自发性食道破裂食道破裂颅内疾病或颅内疾病或颅脑手术后颅脑手术后腹内压腹内压骤骤 升升 食管病变食管病变-48临床特点及诊断临床特点及诊断早期症状早期症状伴随症状伴随症状并发症并发症 X光胸片光胸片胸腔穿刺胸腔穿刺鉴别诊断鉴别诊断第三节第三节 急性腹痛急性腹痛第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛-50 概概 述述 重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点 急性腹痛的

19、分类及诊治急性腹痛的分类及诊治主要教学内容主要教学内容-51一、概一、概 述述 （一）（一）发病机制发病机制 （二）（二）临床特点临床特点 （三）（三）诊断思路诊断思路 （四）（四）急诊处理急诊处理-52发病机制发病机制体性痛体性痛内脏痛内脏痛牵涉痛牵涉痛发发 病病 机机 制制-53临床特点临床特点轻、中、重三种轻、中、重三种起始和最明显起始和最明显处往往是病变处往往是病变所在部位所在部位持续性持续性阵发性阵发性持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的转有特征性的转移痛与放射痛移痛与放射痛临临 床床 特特 点点-54诊诊 断断 思思 路路原发病变原发病变性性

20、质质确定急性确定急性腹膜炎腹膜炎鉴别腹痛鉴别腹痛-55急急 诊诊 处处 理理 检查生命体征检查生命体征1 对症支持治疗对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程急性腹痛的处理流程-56二、二、重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量中心静脉压和心排出量降低；降低；血红蛋白降低血红蛋白降低治疗原则治疗原则积极抗休克积极抗休克紧

21、急剖腹手术紧急剖腹手术 控制出血控制出血 急性腹痛伴失血性休克急性腹痛伴失血性休克-57二、二、重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点 临床特点临床特点中毒表现中毒表现面色苍白，血压面色苍白，血压下降、少尿，脉搏下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障细速，末梢循环障碍等碍等白细胞明显升高白细胞明显升高或降低，出现异形或降低，出现异形核细胞核细胞 治疗原则治疗原则静脉补液静脉补液抗生素经验性初抗生素经验性初始治疗始治疗物理降温物理降温清除感染灶清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克急性腹痛伴感染性休克-58二、二、重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎继发性急性腹膜

22、炎临床特点临床特点治疗原则治疗原则腹痛腹痛 恶心、呕吐、食欲不振等恶心、呕吐、食欲不振等 腹膜刺激征腹膜刺激征 体温升高，甚至出现中毒体温升高，甚至出现中毒 性休克性休克 空腔脏器穿孔可出现空腔脏器穿孔可出现 气腹征气腹征腹部穿刺，常可以判断腹部穿刺，常可以判断出病因出病因动态监测病情变化，胃肠减动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管压，留置导尿管 补充血容量，应用抗生素补充血容量，应用抗生素 积极处理原发病灶，积极处理原发病灶，及时手术处理及时手术处理-59急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛损伤性腹痛急

23、性腹痛急性腹痛的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛-60炎症性腹痛炎症性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 腹痛腹痛 发热发热 压痛或腹肌紧张压痛或腹肌紧张-61临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛病种及诊治病种及诊治胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛-62急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕

24、、胀、闭痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆绞痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻肠梗阻 嵌顿性疝嵌顿性疝 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石 肠套叠肠套叠-63出血性腹痛出血性腹痛腹痛隐性出腹痛隐性出血或显性出血血或显性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克（1）胆道出血）胆道出血（2）肝癌破裂出）肝癌破裂出血血（3）腹主动脉瘤）腹主动脉瘤破裂出血破裂出血（4）异位妊娠破）异位妊娠破裂裂临床临床特点特点常见常见病种病种-64临床基本特点临床基本特点 持续腹痛随缺血持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜坏死而出现的腹膜刺激征刺激征缺血性腹痛缺血性腹痛常见病及诊治常见病及诊治（1）肠系膜动脉）肠系膜动脉 栓塞症栓塞症（2）缺血性肠病）缺血性肠病（3）卵巢囊肿蒂）卵巢囊肿蒂扭转扭转缺血性腹痛缺血性腹痛-65困难诊断困难诊断临床基本特点临床基本特点：外伤腹痛腹外伤腹痛腹膜炎或内出血症膜炎或内出血症候群候群处理原则处理原则多脏器受损多脏器受损多发性损伤多发性损伤判断内脏损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性腹痛损伤性损伤性 腹腹 痛痛-66功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其功能紊乱性或其他疾病所致腹痛他疾病所致腹痛腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素