TIA与小卒中新旧定义与诊断-赵性泉课件.ppt

1、-1短暂性脑缺血发作与小卒中短暂性脑缺血发作与小卒中新旧定义与诊断新旧定义与诊断赵性泉天坛脑血管病中心首都医科大学附属北京天坛医院-2提纲提纲l新旧定义新旧定义l病理生理特征病理生理特征l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断-3提纲提纲l新旧定义新旧定义l病理生理特征l诊断与鉴别诊断-4概念的起源概念的起源l起源于上世纪50-60年代l1958年Fisher认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟Miller Fisher-5概念的起源概念的起源l1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限l1964年，Marshell建议使用24小时概念l1965年，美国第四届普林斯

2、顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”-6概念的确定概念的确定l1975年，美国国立卫生研究院（NIH）采用了此定义，并一直沿用至今-7概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战神经影像的发展挑战TIATIA的的“时间时间”标准标准TIA短暂性脑缺血发作RIND可逆性缺血性神经功能障碍24h7dStroke卒中1960s CT问世之前-8概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战神经影像的发展挑战TIATIA的的“时间时间”标准标准TIA短暂性脑缺血发作RIND可逆性缺血性神经功能障碍24h7dStroke卒中1970s CT问世CT

3、-9概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战神经影像的发展挑战TIATIA的的“时间时间”标准标准TIA短暂性脑缺血发作RIND可逆性缺血性神经功能障碍24h7dStroke卒中1970s CT问世CT-10概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战神经影像的发展挑战TIATIA的的“时间时间”标准标准TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中1970s CT问世CT-11概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战神经影像的发展挑战TIATIA的的“时间时间”标准标准TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中1990s DWI等MRI检查常规使用CTDWI1990s DWI等等MRI检查常规使

4、用，检查常规使用，50%传统诊传统诊断断24小时概念的小时概念的TIA患者患者MRI显示新鲜梗死灶显示新鲜梗死灶-12概念的起源概念的起源l神经影像的发展挑战神经影像的发展挑战TIATIA的的“时间时间”标准标准TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中CTDWI1990s DWI等MRI检查常规使用-13Albers GW,Caplan LR,Easton JD,Fayad PB,Mohr JP,Saver JL,Sherman DG for the TIA Working Group.N Engl J Med.2002;347(21):1713-1716.由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂

5、性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据2002 2002 年美国年美国TIATIA工作组提出工作组提出TIATIA新定义新定义-14传统定义传统定义2424小时太久，小时太久，1 1小时是否合理？小时是否合理？l美国美国TIA专家组的回答专家组的回答:新定义中的1h的时间点就像24h的时间点一样，并不能准确地区分患者是否有急性脑梗死。1h时间界限仍是一个对潜在组织状态的不准确预测基于MRI的研究提示：即使小于1小时的短暂症状，DWI仍有1/3患者有急性梗死表现l任何单纯基于时间的概念任何单纯基于时间的概念,本质上本质上不合逻辑，无论是不合逻辑，无论是2

6、4小时还是小时还是1小小时时TIA患者不同持续时间患者不同持续时间DWI异常的频率异常的频率（n=818）Stroke.2007;38:463（10个中心MRI队列的818病例pool 分析）-1520092009新的组织学定义的提出新的组织学定义的提出l2009年6月，ASA在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍l这一定义认为有无组织学损害是诊断TIA的唯一依据，并没有提及TIA的症状持续时间l如要规定一个能判定症状性的缺血性事件是否会导致脑损伤的具体的截止时间，并且这个时间点具有高度敏感性和特异性的，这是不可能做到的

7、S,S.,et al.Stroke,2007.38:p.463.Easton,J.D.,et al.Stroke,2009.40(6):p.2276-93.-16核心核心内容内容时间时间限定限定组织学组织学界定界定诊断诊断临床干预临床干预预后预后TIA与脑梗与脑梗死的关系死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系200920

8、09新的组织学定义的提出新的组织学定义的提出-17新定义的争鸣新定义的争鸣-反对观点反对观点由于使用不同的诊断性检查，脑梗死和TIA的判定不同，导致发病率的改变与既往研究，特别是流行病学研究的数据对比困难更加依赖急诊影像学的检查手段的可及性事必带来脑梗死的定义的改变急性期DWI高信号的可逆性期待高敏感和特异性的Biomarker脊髓TIA？临床真正鉴别TIA和脑梗死的意义何在？-18TIATIA的中国专家共识更新版的中国专家共识更新版(2011(2011年年)从本质上来说，从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在

9、急诊时，对症状持续在急诊时，对症状持续1h者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在，在4.5小时内应考虑溶栓治疗小时内应考虑溶栓治疗在有条件的医院，建议尽可能采用在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段，如未发现急作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证据，诊断为性梗死证据，诊断为“影像学确诊影像学确诊TIA”。如有明确的。如有明确的“急性梗死急性梗死”证据，则证据，则无论发作时间长短均不再诊断为无论发作时间长短均不再诊断为“TIA”。对无急诊。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对

10、于快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24h内发现相应部位内发现相应部位“急性梗死急性梗死”证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为“临床确诊临床确诊TIA”对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用“组织学组织学”标准诊断不具有标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断的定义进行诊断-19TIATIA定义定义l传统传统由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损

11、发作，症状持续不超过24小时l新新美国心脏协会美国心脏协会 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍中国中国 传统定义，影像学排除急性梗死-20新定义新定义优点优点符合病理学可能引起更多关注不依赖于某个时间节点要求更多判断只基于影像学检查，比率在各组织机构和国家间有差异倡导昂贵的影像学检查缺点缺点-2120092009新的组织学定义与心血管病定义类比新的组织学定义与心血管病定义类比新的缺血性脑血管事件定义新的缺血性脑血管事件定义英文英文心血管病定义心血管病定义急性缺血性脑血管综合征急性神经血管综合征脑发作Acute ischemic cerebrovascular

12、 syndrome，AICSAcute Neurovascular syndrome,ANVSBrain Attack急性冠脉综合征短暂性脑缺血发作TIA心绞痛伴随梗死的短暂性缺血发作TSI非Q波心肌梗死脑梗死CIQ波心肌梗死-22小卒中定义小卒中定义l小卒中小卒中没有被批准的定义，数项研究使用没有被批准的定义，数项研究使用NIHSS3分分)致残性致残性小卒中：小卒中：NIHSS3分分非致残性非致残性仅遗留轻度神经功能仅遗留轻度神经功能缺损缺损 TIA：短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作不遗留神经功能缺损不遗留神经功能缺损小卒中小卒中(Minor stroke):缺血性卒中的一种特殊类型，其神经

13、功能缺损缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以较轻，主要以NIHSS3作为其定义标准作为其定义标准TIA：2011最新最新TIA中国专家共识定义中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在在1 h内完全缓解内完全缓解小卒中和小卒中和TIA均貌似良性病变，因其均貌似良性病变，因其“非致残性非致残性”的特点，的特点，极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群-27T

14、IATIA和小卒中不同于严重的卒中和小卒中不同于严重的卒中lTIATIA和小卒中患者没有发生大的功能损伤和小卒中患者没有发生大的功能损伤l病理生理学很可能不同病理生理学很可能不同更显著的不稳定性低出血风险-28病理生理学病理生理学l短期卒中风险短期卒中风险:TIA后(12%)卒中后(4%)l可能的解释：可能的解释：组织仍处于危险:不稳定状态n更多血栓栓塞事件n事件更明显Claiborne Johnston，NEJM 2002-29缺血性损伤的病理生理缺血性损伤的病理生理102545-30OEF平均灌注压平均灌注压(mmHg)(mmHg)120 90 60 30 0CBVCBF脑血流储备期脑代谢

15、储备期梗死期侧枝循环期缺血性损伤的病理生理缺血性损伤的病理生理-31缺血性损伤的病理生理缺血性损伤的病理生理正常正常电衰竭电衰竭 膜衰竭膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流血流异常异常50-55 40 20 10 0 (ml 100mg min)脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织-32发作性缺血的机制发作性缺血的机制l栓塞学说（常见）栓塞学说（常见）l低血流动力学说（少见，诱因，症状不典型）l血管痉挛学说（局灶性罕见，高血压脑病、可逆性脑后部白质脑病变综合征）l后循环TIA：颈椎病引发（罕见，椎A丰富的侧枝代偿）锁骨下A盗血（少见）-

16、33提纲提纲新旧定义新旧定义病理生理特征病理生理特征诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断-34像神经病学家一样思考：定位诊断像神经病学家一样思考：定位诊断l病变在哪儿？l局灶性严格局限于一个单一的区域，通常是单侧的l弥漫性两个或更多的局灶病变随机或非随机地分布或完全没有局限病灶-35发展时间发展时间l临床表现是如何随着时间开始及进展的？临床表现是如何随着时间开始及进展的？短暂性/持续性进展速度：n急性起病:数秒钟至数分钟n亚急性起病:数小时至数周 n慢性起病:数月至数年-36 鉴别诊断：鉴别诊断：短暂性短暂性/局灶性局灶性/急性进展神经科疾病急性进展神经科疾病l卒中卒中/TIAl癫痫部分发作癫痫部分发

17、作l复杂性偏头痛复杂性偏头痛l惊恐发作惊恐发作l转换障碍转换障碍l眩晕眩晕l晕厥晕厥-37卒中卒中/TIAl急性起病急性起病l血管分布（缺血）血管分布（缺血）ICA（颈内动脉）MCA（大脑中动脉）ACA（大脑前动脉）PCA（大脑后动脉）VB（椎基底动脉）l通常会出现神经功能缺失的现象（但不是所有患通常会出现神经功能缺失的现象（但不是所有患者都会出现）者都会出现）-38血管分布血管分布-39前循环病变临床表现前循环病变临床表现lICA（颈内动脉）：（颈内动脉）：同侧单眼视力障碍(一过性黑朦)对侧偏瘫或感觉障碍lMCA（大脑中动脉）：（大脑中动脉）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍(面部/上肢下肢)对侧视野

18、缺损失语（优势半球）忽略和视空定向力障碍（非优势半球）lACA（大脑前动脉）（大脑前动脉）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍(下肢面部/上肢)人格改变(去抑制状态,动机缺乏,淡漠)-40后循环病变临床表现后循环病变临床表现lPCA（大脑后动脉）：（大脑后动脉）：对侧视野缺损其他视觉障碍lVB（椎基底动脉系统）：（椎基底动脉系统）：同侧颅神经功能障碍共济失调对侧或双侧偏瘫或感觉障碍复视构音障碍平衡障碍或眩晕（通常情况下并不独立出现）意识水平的改变-41癫痫部分发作癫痫部分发作l复杂部分性发作：存在意识水平的变化或者有意识丧失，可伴有一些典型预兆：上腹部上升（如胃部）、突发性恐惧、奇怪气味、凝视、似曾相识或

19、似不相识感及自动症l单纯部分性发作：发作时意识始终存在l“杰克逊发作”：部分性发作或复杂性偏头痛通常从身体的一部分开始，然后逐渐扩展，症状可能从手部开始，几分钟后向上扩展至手臂和面部l通常都是阳性症状通常都是阳性症状 -42复杂性偏头痛复杂性偏头痛l偏头痛病史l头痛伴有局灶性神经系统症状：这些症状可发在头痛发生前、发生同时或发生后出现l“杰克逊发作”l典型偏头痛症状，包括恶心、畏光、视觉先兆现象，如闪光暗点或万花筒视觉2023-1-8-43惊恐发作惊恐发作l惊恐症病史惊恐症病史l神经系统症状（如：麻木、头晕）通常伴有其他惊神经系统症状（如：麻木、头晕）通常伴有其他惊恐症状恐症状气短或窒息头晕心

20、悸/胸痛出汗/脸红/颤抖/窒息恶心/腹痛恐惧死亡 1/8/202344-转换障碍转换障碍曾经被叫做曾经被叫做“歇斯底里歇斯底里”或或“癔症癔症”-45转换障碍转换障碍l临床表现与精神因素相关（由心理冲突或压力引发）l并不是故意为之l不能由病理心理学来解释l不能由其他精神疾病来解释l一个或多个症状影响到自主运动或者感觉功能表明是神经科疾病l导致临床上明显的损伤/痛苦l不局限于疼痛/性功能障碍-46转换障碍转换障碍l精神疾病病史精神疾病病史l转换症状不遵循神经生理模式转换症状不遵循神经生理模式非生理性的肢体无力非生理性的感觉丧失通过任务转移患者注意力时未见震颤-47眩晕眩晕l主观感觉旋转或摇晃主观

21、感觉旋转或摇晃l可伴有眼球震颤可伴有眼球震颤外周性眼球震颤：水平/旋转，位置改变，易疲劳l应区别于头晕应区别于头晕(先兆晕厥先兆晕厥)或平衡失调或平衡失调/步态障碍步态障碍l孤立性眩晕（无其他伴随性神经系统症状）很少孤立性眩晕（无其他伴随性神经系统症状）很少为血管性眩晕为血管性眩晕 -48晕厥晕厥l突然出现的意识丧失或接近于意识丧失（先兆晕突然出现的意识丧失或接近于意识丧失（先兆晕厥）厥）l伴或不伴有前驱症状伴或不伴有前驱症状头重脚轻，摇晃，管状视野，耳鸣，大汗，湿冷触发点：脱水，排尿，排便，咳嗽，发热，情绪变化l迅速恢复意识迅速恢复意识l可能有短暂的抽搐可能有短暂的抽搐,失禁失禁,但是没有局

22、灶性体征但是没有局灶性体征-49晕厥晕厥神经系统鉴别诊断神经系统鉴别诊断癫痫 TIA(椎基底动脉系统)（尽管神经科医生经常参与对晕厥患者的会诊，（尽管神经科医生经常参与对晕厥患者的会诊，但事实上晕厥很少由神经系统疾病引起）但事实上晕厥很少由神经系统疾病引起）-50 与急性脑缺血与急性脑缺血 症状相似疾病症状相似疾病 检查方法检查方法颅内出血 CT/MRI蛛网膜下腔出血 CT,腰穿,脑血管造影,TCD 硬膜下/硬膜外血肿 外伤史，CT/MRI结构损伤（如：肿瘤等）CT/MRI低血糖/高血糖 测血糖其他代谢紊乱 常规实验室检查癫痫 病史，EEG复杂性偏头痛 病史转换障碍 病史，精神评估-51小结小结TIA和脑梗死是缺血性脑损伤的不同阶段。对症状持续不缓解者，应按急性缺血性卒中流程紧急开始溶栓评估，时间窗内的患者应考虑溶栓治疗TIA和小卒中患者虽然没有发生大的神经功能损伤，但是组织处于危险、不稳定状态，出血风险小，此时应给予积极的治疗做好相关的诊断、鉴别诊断非常重要-52谢谢 谢谢