NSAIDs使用合并Hp感染致研究学习课件.pptx

1、NSAIDs使用合并Hp感染致消化道损伤的防治PPI治疗NSAID相关胃溃疡的临床优势 Kay Brune and Burkhard Hinz.The Discovery and Development of Antiinflammatory Drugs.ARTHRITIS&RHEUMATISM 2004;50:23912399阿斯匹林、非那西汀、咖啡因1936年“何济公，何济公，止痛唔使五分钟何济公，何济公，止痛唔使五分钟”Discovery of cortisone.In the late 1940s,E.Kendall and T.Reichstein discovered cortis

2、one,which was first administered by P.Hench to a patient with rheumatoid arthritis.Raoul Dufy,a French painter with rheumatoid arthritis,came to the US for cortisone treatment in 1950.Pleased by the effect of the drug,he painted“La Cortisone”in 1951 and continued to paint until his death in 1953 fro

3、m an acute gastric hemorrhage.In 1938 Douthwaite and Lintott provided the first endoscopic evidence that aspirin caused gastric mucosal damage.Images show gastric antrum before(left)and after(right)administration of aspirinLancet 1938;ii:1222-5阿司匹林使用前阿司匹林使用前阿司匹林使用后阿司匹林使用后NSAID相关性胃肠损害NSAID的胃肠损害表现l消化不

4、良l食管炎l食管狭窄l胃十二指肠糜烂，溃疡、出血、穿孔l小肠、大肠溃疡，出血，穿孔l结肠炎Outline NSAIDs相关性胃溃疡发生机制、临床特征 PPI治疗NSAIDs相关性胃溃疡 NSAIDs相关性胃溃疡的预防-PPI的作用-PPI治疗胃溃疡-PPI在幽门螺杆菌（Hp）阳性NSAIDs相关性胃溃疡中的作用-PPI在NSAIDs相关性胃溃疡并出血中的价值-PPI vs 米索前列醇 vs H2RA vs 胃黏膜保护剂NSAIDs相关性胃溃疡发生机制、临床特征相关性胃溃疡发生机制、临床特征心内科、风湿免疫科病人：NSAIDs使用 3个月GUDU粘膜糜烂粘膜正常马师洋，博士论文，2009GUDU

5、Sales of non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)in daily defined doses(DDD)/1000 inhabitants/day and hospitalisation rate for peptic ulcer bleeding(hospitalisations for bleeding per 100 000 inhabitants)in Sweden in 20002008.(A and B)Represent men and women,respectively.NSAIDs in mem(Rmale=0.65

6、71,Pmale=0.05Lu Y,Sverdn E,Ljung R,et al.BMJ Open 2013;3:e002056.NSAID使用 VS 胃肠出血Sales of proton pump inhibitors(PPIs)in daily defined doses(DDDs)/1000 inhabitants/day and 30-day death of peptic ulcer bleeding(number of deaths within 30 days/100 hospitalisations for bleeding)in Sweden 20002008.(A and

7、 B)Represent men and women,respectively.NSAIDs correlated with re-bleeding in women(Rmale=0.8754,Pmale=0.002 and Rfemale=0.7161,Pfemale=0.03,respectively),but not in men.Lu Y,Sverdn E,Ljung R,et al.BMJ Open 2013;3:e002056.NSAID使用 VS 胃肠再出血随年龄增加，NSAID相关并发症住院率显著增加 BMJ 2001;323:1236-39 Rahme E,et al.Cos

8、t of prescribed NSAID-related gastrointestinal adverse events in elderly patients Br J Clin Pharmacol,2001;52,185-192NSAID相关性GI事件耗费大量金钱为什么NSAID会导致胃粘膜损害：防御 VS 损伤胃粘膜损害胃粘膜损害-防御因子平衡防御因子平衡正常胃内，粘膜损伤经常发正常胃内，粘膜损伤经常发生，而粘膜能快速修复生，而粘膜能快速修复,形成形成动态平衡动态平衡胃粘膜损害胃粘膜损害-防御因子形成动态平衡防御因子形成动态平衡1.胃黏膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:200

9、42.Hotta.Trends in Glycoscience and Glycotechnology.2000;12(63):59-683.Fiorucci S,et al.Digest Liver Dis,2001;33(suppl 2):S35-43防御因素防御因素损害因素损害因素胃粘膜防御机制：依解剖和功能分为五个层次胃粘膜防御机制：依解剖和功能分为五个层次pH=2.0pH=7.0H+HCO3-sIgAWallace JL,Granger DN.FASEB,1996;10:731-4粘膜微循环粘膜微循环GASTROENTEROLOGY 2008;135:4160非离子化NSAID 离子

10、化NSAID 细胞膜通透性 细胞内高浓度聚集（不易跨膜转运）含羧基的酸性衍生物胃腔（酸性环境）NSAID细胞毒作用损伤胃粘膜屏障NSAID损害胃肠粘膜：系统作用Gastroenterology 2008;135:41-60NSAIDs相关性胃溃疡临床特征相关性胃溃疡临床特征NSAID溃疡的临床特点-GUDU-多发-较大-无痛80%有严重NSAID相关GI并发症的病人以前都无GI症状Am J Med 1998-上消化道症状（45%）烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛-粘膜病损（20 30%）内镜或X线所见-症状性溃疡（2.5 4.5%）-严重GI并发症（1 1.5%/年）溃疡出血、穿孔和梗阻Ann

11、 Intern Med 1995 PPI治疗NSAIDs相关性胃溃疡NSAID-induced GU治疗目的不同，对胃内最适pH值所需的维持时间也不同-酸相关性消化不良：pH3，12h以上/天-消化性溃疡：pH3，18h以上/天-反流性食管炎：pH4，18h以上/天-根除幽门螺杆菌：pH5，18h以上/天-上消化道出血：pH6，20h以上/天1987Omeprazole1992Lansoprazole1994Pantoprazole1998Rabeprazole2002EsomeprazolePPI的发展与奥美拉唑相比，后续的PPI主要在以下两个方面寻求提高：Malcolm Robinson

12、and John Horn,Drugs,2003:63(24):2739-2754-抑酸的起效时间-减少人群间的差异PPI在PU治疗中作用-治疗2周、4周、8周后，DU愈合率可达75%、95%及100%-治疗4周及8周后，GU的愈合率分别为85%及98%-病人的症状在服药后迅速缓解Farthing MJG.Drug therapy for gastrointestinal and liver diseases.2001幽门螺杆菌感染（Helicobacter pylori,Hp）Hp+NSAID对胃肠黏膜损害增加？降低？Hp感染增加溃疡危险性3 36 6.4 42 21 1.5 51 19 9

13、.4 41 11 1.8 80 01 10 02 20 03 30 04 40 0%溃疡病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-OR=2.4O.R.2.1Huang et al.Lancet 2001Meta-analysis of 12 studies consistingof 1901 patientsNSAIDsHp局部效应+全身效应粘液碳酸氢盐血流细胞恢复中性粒细胞细胞毒素，LPS，HSP，酶，et al免疫级联反应中性粒细胞淋巴细胞细胞因子，等等H+H+H+胃蛋白酶胃蛋白酶NSAIDs与Hp的协同作用机制中华内科杂志 2012;51(10):832

14、-836哪些人需根除Hp：适应证幽门螺杆菌阳性疾病消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）个人要求治疗阿莫西林+克拉霉素；阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮;四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;PPI+铋剂铋剂+两种两种抗生素抗生素推荐什么方案？推荐四联方案：标准剂量PPI标准剂

15、量铋剂（均为2次/d，餐前半小时）2种抗菌药物（餐后即服）；疗程10d或14d中华内科杂志 2012;51(10):832-836中国方案埃索美拉唑三联方案的Hp根除率Tulassay Z,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.2001;13(12):1457-65.Veldhuyzen ZS,et al.Aliment Pharmacol Ther.2000;14(12):1605-11.Hp根除率（%）EAC：埃索美拉唑20mg、阿莫西林1g、克拉霉素500mg，bidOAC：奥美拉唑20mg、阿莫西林1g、克拉霉素500mg，bid0 01 10 02 20

16、 03 30 04 40 05 50 06 60 0根根除除治治疗疗不不根根除除治治疗疗G GU U复复发发率率14%58%-根除DU愈合方面优于非根除组（RR=0.66）-GU愈合方面两组无差异-Hp根除 vs 不维持治疗 GU的复发率11个RCTsN=1104例时间=3月-5年Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 2.P0.01根除Hp对溃疡愈合及复发的作用0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 0根根除除治治疗疗不不根根除除治治疗疗D DU U复复发发率率-Hp根除 vs 不根

17、除治疗 DU的复发率14%64%27个RCTs N=2509例 时间=2月-5年Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 2.P0.010 05 51 10 01 15 52 20 02 25 5根根除除未未根根除除溃溃疡疡再再出出血血率率-Hp 根除 vs 未根除治疗：PU再出血率4.5%95%CI=2.48%23.7%95%CI=1730%6个RCT n=355例Aliment Pharmacol Ther 2004;19:617629.P65岁2.5-3.5高剂量/多种NSAID2-4合用抗凝药（warfarin等）3合用激素2

18、溃疡病史/近期出现溃疡并发症10How to do?2.去除危险因素如根除Hp，治疗系统性疾病等Ulcer(8 wk)25.66.7051015202530HP+HP eradicatedPercentComplicated Ulcer(26 wk)274051015202530HP+HP eradicated开始使用NSAID前根除Hp可减少溃疡发生的危险性Naproxen 750 mg/d for 8 wksDiclofenac SR 1000 mg/d for 26 wksChan et al.Lancet 1997Chan et al.Lancet 20023.预防NSAID相关胃溃疡

19、药物的评价-PPI-米索前列醇-H2RA-黏膜保护剂PPI vs H2RA:对NSAID相关胃溃疡的预防0 0.3 38 80 0.3 39 90 0.4 40 0.4 41 10 0.4 42 20 0.4 43 30 0.4 44 4胃胃溃溃疡疡发发生生相相对对危危险险性性P PP PI I双双倍倍剂剂量量H H2 2R RA ARostom A,etal Cochrane Database Syst Rev 2002埃索美拉唑对NSAID溃疡的预防多中心研究 高危（60ys 或/及溃疡史）844例585例Scheiman JM:Am J Gastroenterol 2006;101:70

20、1-71020.4%4.7%5.3%12.3%4.4%5.2%Lai KC,Chu KM,Hui WM,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:860-865阿司匹林联合PPI更有效预防溃疡并发症PPI预防NSAID溃疡再出血：继续使用NSAID患者18.84.405101520Chan et al.N Engl J Med 2001;344:967973%：6个月上消化再出血率个月上消化再出血率Omeprazole+NSAID(n=75)Hp eradication+NSAID(n=75)p=0.005上消化道出血上消化道出血下降下降76%Chan F

21、K,Ching JY,Hung LC,et al.N Engl J Med 2005;352:238-244阿司匹林联合PPI更有效预防溃疡再出血氯吡格雷（75mg/d)0.7%（n=159）7.9%（P=0.001）8.6%（n=161）阿司匹林（80 mg/d）加埃索美拉唑10 8 6 4 2 00 2 4 6 8 10 12随访（月）复发性溃疡累计出血率(%)320例既往服用阿司匹林后发生消化道出血的患者，阿司匹林联合埃索美拉唑优于氯吡格雷。The Cochrane Library 2002,Issue 4-PPI prophylaxis significantly decreased

22、rates of clinically significant bleeding compared with H2RAAm J Gastroenterol 2012;107:507520-PPI-米索前列醇-H2RA-黏膜保护剂PPI 米索前列醇 H2RA 胃粘膜保护剂2010年ACCF、ACG和AHA联合共识推荐1.使用PPI或H2受体拮抗剂（H2RA）降低上消化道出血风险的疗效优于安慰剂，其中PPI疗效更优；2.有上消化道出血病史的患者推荐用PPI来预防复发。抗血小板治疗过程中存在多个上消化道出血危险因素的患者，推荐使用进行PPI预防；3.关于使用PPIs联合噻吩吡啶类药物的临床决定必须考虑心血管事件和消化道出血并发症来平衡整体风险和获益如何选择理想的PPI?Time trends of gastrointestinal eventsRates per 105 person-years小结-NSAID相关性胃溃疡临床不少见，PPI在其治疗和预防中具有临床优势；-合理选择NSAID至关重要Thanks