KDIGO肾小球肾炎临床实践指南课件.ppt
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- KDIGO 肾小球 肾炎 临床 实践 指南 课件
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1、济南军区总医院济南军区总医院肾内科肾内科2004200020122012KDIGOKDIGOFor For GlomerulonGlomerulonephritisephritis KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.Kidney Int Suppl.2012;2:139-274 Kidney Int Suppl.2012;2:139-274 首个首个关于肾小球肾炎的指南关于肾小球肾炎的指南2010NIC
2、ENICEn=23n=23n=4n=4n=14n=14n=14n=14n=7n=7n=33n=33n=40n=40n=2n=2a4v轻微的肾小球病变轻微的肾小球病变v肾小球局灶型性病变肾小球局灶型性病变v肾小球基底膜增厚性肾小球基底膜增厚性病变病变v肾小球系膜增生性病肾小球系膜增生性病变变v毛细血管内增生性肾毛细血管内增生性肾小球病变小球病变v肾小球系膜结节状硬肾小球系膜结节状硬化性病变化性病变v肾小球膜增生性病变肾小球膜增生性病变v新月体性肾小球病变新月体性肾小球病变v肾小球硬化性疾病肾小球硬化性疾病a5微小病变肾病的治疗微小病变肾病的治疗主要内容主要内容特发性局灶节段性肾小球硬化的治疗特发
3、性局灶节段性肾小球硬化的治疗膜增生性肾病的治疗膜增生性肾病的治疗特发性膜性肾病的治疗特发性膜性肾病的治疗IgAIgA肾病的治疗肾病的治疗a65.1.1:推荐推荐糖皮质激素作为肾病综合征患者的初始治疗。糖皮质激素作为肾病综合征患者的初始治疗。(1C)5.1.2:建议建议泼尼松或泼尼松龙每日顿服泼尼松或泼尼松龙每日顿服1mg/kg(最大剂量(最大剂量80mg),或者隔日),或者隔日顿服顿服2mg/kg(最大剂量(最大剂量120mg)。)。(2C)5.1.3:如果能耐受,达到完全缓解的患者,:如果能耐受,达到完全缓解的患者,建议建议起始的大剂量糖皮质激素维持起始的大剂量糖皮质激素维持至少至少4周;未
4、达到完全缓解的患者,建议起始的大剂量糖皮质激素维持周;未达到完全缓解的患者,建议起始的大剂量糖皮质激素维持不超过不超过16周。周。(2C)5.1.4:达到缓解的患者,:达到缓解的患者,建议建议糖皮质激素在缓解后的糖皮质激素在缓解后的6个月内缓慢减量。个月内缓慢减量。(2D)5.1.5:使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者(如:使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者(如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松),未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松),建议建议口服环磷酰胺或口服环磷酰胺或钙调磷酸酶抑制剂钙调磷酸酶抑制剂,见频繁复发,见频繁复发MCD的
5、讨论部分。的讨论部分。(2D)5.1.6:对非频繁复发患者,:对非频繁复发患者,建议建议使用使用5.1.2、5.1.3、5.1.4推荐的相同起始剂量推荐的相同起始剂量和维持时间的糖皮质激素。和维持时间的糖皮质激素。(2D)Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕,KDIGO肾小球肾炎临床实践指南,人民卫生出版社.a75.2.1:建议建议口服环磷酰胺口服环磷酰胺22.5mg/(kg d),共,共8周周.(2C)5.2.2:使用环磷酰胺后仍复发和希望保留生育能力的患者,:使用环磷酰胺后仍复发和希望保留生育能力的患者,建议建议使用钙使
6、用钙调磷酸酶抑制剂调磷酸酶抑制剂环孢素环孢素A 35mg/(kg d)或或他克莫司他克莫司0.050.10mg/(kg d),分两次口服,分两次口服治疗治疗12年。年。(2C)5.2.3:对于不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和钙调磷酸酶抑制剂的患者,:对于不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和钙调磷酸酶抑制剂的患者,建议建议使用霉酚酸酯每次使用霉酚酸酯每次500-1000mg,每日,每日2次,共次,共12年。年。(2D)Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕,KDIGO肾小球肾炎临床实践指南,人民卫生出版社.a8*激素抵抗型:泼尼松 1m
7、g/kg/d 或隔日2mg/kg治疗16周失败5.3.1:对糖皮质激素抵抗型患者进行再评估,以寻找肾病综合征的其:对糖皮质激素抵抗型患者进行再评估,以寻找肾病综合征的其他病因。他病因。(未分级)(未分级)Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕,KDIGO肾小球肾炎临床实践指南,人民卫生出版社.a95.4.1:如果有适应证,建议伴发:如果有适应证,建议伴发AKI的的MCD患者接受肾脏替代治疗,但患者接受肾脏替代治疗,但需同时应用糖皮质激素治疗,方案同初发的需同时应用糖皮质激素治疗,方案同初发的MCD。(2D)5.4.2:MCD初
8、发肾病综合征,初发肾病综合征,建议建议无需使用他汀类药物治疗高脂血症,无需使用他汀类药物治疗高脂血症,正常血压患者无需使用正常血压患者无需使用ACE-I和和ARB来减少尿蛋白来减少尿蛋白(2D)Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕,KDIGO肾小球肾炎临床实践指南,人民卫生出版社.初发初发MCD泼尼松或泼尼松龙泼尼松或泼尼松龙:(2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d,or 隔日隔日 2mg/kg/d,Max:120mg/d糖皮质激素起始治疗糖皮质激素起始治疗(1C)大剂量激素维持大剂量激素维持4周周(2C)大剂量激素
9、维持大剂量激素维持16周周(2C)完全缓解完全缓解未完全缓解未完全缓解对糖皮质激素有相对禁对糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者糖皮质激素的患者6个月内激素缓慢减量个月内激素缓慢减量FR/SD MCD复发复发CTx:口服:口服2-2.5mg/kg/d,如耐受,治疗如耐受,治疗8周周(2C)希望保留生育能力的患者希望保留生育能力的患者CNI:(2C)环孢素环孢素A:3-5mg/kg/d,bid他克莫司:他克莫司:0.05-0.10mg/kg/d,bid稳定稳定3个月后,逐渐减量之维持缓解个月后,逐渐减量之维持缓解的最低剂量,维持的最低剂量,维持1-2年年(2
10、C)缓解缓解对激素,对激素,CTxCTx,CNICNI不能耐受不能耐受MMF:500-1000mg,bid,1-2年年(2D)激素抵抗型激素抵抗型MCDMCD重复肾活检评估重复肾活检评估(未分级)(未分级)(2D2D)非频繁复发型非频繁复发型MCD(2D)完全缓解完全缓解未缓解未缓解CTx治疗复发的患者治疗复发的患者a12vMCD是儿童是儿童NS最常见的病因,在成人最常见的病因,在成人NS中占中占10%15%v超过超过50%的成人的成人MCD患者可出现复发,约患者可出现复发,约1/3的患者可的患者可能频繁复发或者激素依赖能频繁复发或者激素依赖v约有约有10%的成人的成人MCD患者为激素抵抗型,
11、即正规激素治患者为激素抵抗型,即正规激素治疗疗16周无效周无效Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274a13v恶性肿瘤恶性肿瘤 霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 白血病白血病 v感染感染 梅毒梅毒 艾滋病毒艾滋病毒 结核病结核病 埃利希氏体病埃利希氏体病支原体支原体 v过敏过敏 食品和环境过敏原食品和环境过敏原v药物药物 NSAIDs锂制剂锂制剂 5-氨基水杨酸(氨基水杨酸(5-ASA)双膦酸盐双膦酸盐 氨苄青霉素氨苄青霉素 青霉胺青霉胺 免疫接种免疫接种a14研究提示,未治的研究提示,未治的MCD肾病综合征与高
12、脂血症引起的动肾病综合征与高脂血症引起的动脉粥样硬化加速、感染及血栓栓塞事件明显相关脉粥样硬化加速、感染及血栓栓塞事件明显相关MCD的治疗目标是获得临床缓解,即降低尿蛋白至的治疗目标是获得临床缓解,即降低尿蛋白至0.3g/dEknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274a15v成人MCD患者建议激素治疗的证据质量低,建议主要依据在儿童中的证据外推而来v激素的剂量及疗程也仅依据低质量的临床证据v儿童患者MCD对激素非常敏感,成人中约80%的患者经激素治疗缓解v部分成人MCD患者对激素反应缓慢,10-25%患者3-4个月后出现效果v激素相关不良反
13、应是临床寻求新型无/减激素方案的重要动力向心性肥胖(如满月脸、水牛背)、骨质疏松风险(如股骨头坏死)、糖脂代谢紊乱(如糖尿病)、感染风险、精神疾病等Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274a16Coggins CH.Trans Am Clin Climatol Assoc.1986;97:18-2628例MCD患者,随机给予安慰剂或强的松治疗,共2个月。强的松:每隔一天125mg强的松治疗随访中蛋白尿1g的患者比例(%)安慰剂“不同于儿童患者,在成人不同于儿童患者,在成人MCD患者中缺乏良好设计的患者中缺乏良好设计的RCTs”KDIGO
14、 MCD指南指南a17v一些小规模证据探索了无一些小规模证据探索了无/减激素方案在减激素方案在MCD治疗中的价值治疗中的价值方案方案评价评价环磷酰胺用于MCD初发患者和FR/SD患者的缓解率与激素相似环磷酰胺多种毒性反应:骨髓抑制、感染、出血性膀胱炎、性腺抑制、恶性肿瘤环孢素低质量证据提示环孢素用于FR/SD患者的缓解率与环磷酰胺相似不良反应主要为齿龈增生、多毛、肝功能损害,最严重且限制其应用的是肾毒性MMFMMF用于儿童MCD治疗中,在成人中仅有少数临床病例报告Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274a18前瞻、随机、多中心、开放、平
15、行对照研究,包括MCD和FSGS的一组FR和(或)SD型肾病综合征患者,随机环磷酰胺或环孢素A治疗:环磷酰胺:2.5mg/kg/d,治疗8周环孢素A:5mg/kg/d,治疗9个月C.Ponticelli,et al.Nephrol.Dial.Transplant.1993;8(12):1326-1332.缓解率(%)a19Xiayu Li,et al.Nephrol Dial Transplant.2008;23:1919-1925前瞻性队列研究,纳入26例活检证实的SD型MCD患者,分为他克莫司组和环磷酰胺组,治疗24周:他克莫司(n=12):起始剂量0.05mg/kg/d,目标谷浓度为4-
16、8ng/ml环磷酰胺组(n=14):静脉滴注750mg/m2BS,每4周给药一次两组均联合激素,治疗6-8周内激素开始逐渐减量并撤药,治疗24周时若达到部分缓解则继续治疗12周;24周治疗无反应则停药 他克莫司组治疗他克莫司组治疗1 1个月完全缓解率高达个月完全缓解率高达50%50%,治疗,治疗2424周显著高于环磷酰胺组周显著高于环磷酰胺组(90.9%90.9%vs 76.9%vs 76.9%)累积完全缓解率(%)a20Xiayu Li,et al.Nephrol Dial Transplant.2008;23:1919-1925达到完全缓解的平均时间(天)他克莫司组72.7%患者可停用激素
17、,脱离激素依赖状态 在停药后平均23个月的随访期中他克莫司组50%的患者维持缓解a21Xiayu Li,et al.Nephrol Dial Transplant.2008;23:1919-1925a22Heng Li,et al.Clinical Therapeutics.2012;34(5):1112-20非随机病例匹配试验,纳入39例中国激素抵抗型MCD患者,随机治疗如下治疗方案:他克莫司组:n=19,起始剂量0.05 mg/kg/d,维持血药浓度5-10 ng/mL,治疗1年环磷酰胺组:n=14,起始剂量1g/1.73 m2,调整剂量10g/1.73 m2,治疗1年两组均接受强的松治疗
18、激素抵抗型微小病变性肾病综合征(SR-MCN)缓解率(%)P0.05P0.05P0.05a23 他克莫司组治疗期间(他克莫司组治疗期间(1年)年)和随访期间(和随访期间(1年)的缓年)的缓解率均解率均显著高于显著高于环磷酰胺环磷酰胺组(组(P3.5g/d 或3500mg/g(330 mg/mmol)6.3.1:建议建议肾病综合征复发的治疗同成人微小病变复发的治疗建议(见肾病综合征复发的治疗同成人微小病变复发的治疗建议(见5.1和和5.2章节)。章节)。(2D)Eknoyan G,et al.Kidney inter,Suppl.2012;2:139-274.王海燕,KDIGO肾小球肾炎临床实践
19、指南,人民卫生出版社.6.4.1:对于激素抵抗型:对于激素抵抗型FSGS患者,患者,建议建议使用使用环孢素环孢素3-5mg/(kg d),分两次服,分两次服用,至少用,至少4-6个月。个月。(2B)6.4.2:如果获得部分或完全缓解,:如果获得部分或完全缓解,建议建议继续使用环孢素至少继续使用环孢素至少12个月,随后缓慢个月,随后缓慢减量。减量。(2D)6.4.3:不能耐受环孢素的激素抵抗型:不能耐受环孢素的激素抵抗型FSGS患者,患者,建议建议使用使用霉酚酸酯联合大剂量霉酚酸酯联合大剂量的地塞米松。的地塞米松。(2C)激素抵抗型:泼尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg,治疗4个月,依然
20、存在蛋白尿特发性特发性FSGS糖皮质激素起始治疗糖皮质激素起始治疗(1C)对糖皮质激素有相对禁对糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者,首糖皮质激素的患者,首选选CNI(2D)CNI联合低剂量泼尼松联合低剂量泼尼松:环孢素环孢素A:3-5mg/kg/d,bid,他克莫司:他克莫司:0.10-0.20mg/kg/d,bid高剂量地塞米松高剂量地塞米松+MMF(2C)不耐受环孢素不耐受环孢素持续治疗持续治疗1年,后缓慢减量,每年,后缓慢减量,每2个月减少原来剂量的个月减少原来剂量的25%(2D)停用停用CNI缓解缓解4-6个月个月未缓解未缓解泼尼松或泼尼松龙泼尼
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