Churg-strauss综合征嗜酸性肉芽肿性多血管炎(-EGPA)课件.pptx

1、Churg-strauss综合征嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）上海交通大学医学院瑞金医院呼吸危重医学科黄绍光教师简介 曾赴加拿大McGill大学Meakin-Christie研究所研究並参加皇家维克多利亚医院临床工作。曾任中华结核和呼吸杂志副总编缉、国家基金委生理病理学科项目评审专家、上海医学会肺科学会主任委员、副主任委员、上海医学会危重病专科委员会副主任委员 现任上海瑞金医院感染病和呼吸病研究所名誉所长、上海医学会危重病专科委员会顾问、海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会顾问、中华医学会医疗事故技术鉴定专家库成员、中华医学会呼吸学会专家会员、国际呼吸杂志资深编委、中国呼吸与危重监护

2、杂志资深编委、MIMS呼吸系统疾病用药指南编辑顾问、美国胸科医师学会（ACCP)资深会员、ANSORP委员、TASCS 资料安全性监测委员会成员、SAVE（呼吸暂停心血管睡眠终点事件研究）指导委员会成员黄绍光主任医师123认识嗜酸性肉芽肿性血管炎的特征和其危害性了解嗜酸性肉芽肿性血管炎的临床表现了解嗜酸性肉芽肿性血管炎的诊断和处理学习目标01嗜酸性肉芽肿性血管炎0203临床表现诊断和鉴别诊断处理和治疗目录04Churg-strauss综合征(CSS)Churg-strauss综合征（CSS），该疾病最早于1951年由病理学家Churg和Strauss发现并报道，是发生在哮喘和过敏性鼻炎患者中变

3、应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss Syndrome，CSS）2012年更名为EGPA嗜酸性肉芽肿性多血管炎（简称为EGPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（简称为EGPA）是临床少见病，主要累及小中等血管，病变累及全身多个系统及脏器，如呼吸系统、神经系统、皮肤、消化系统、心脏、肾脏及关节肌肉等 EGPA好发于30-40岁之间的人群，几乎每个病人在病程中都有哮喘的出现嗜酸性肉芽肿性血管炎定义和流行病学 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种表现为高嗜酸粒细胞性和坏死性肉芽肿性血管炎的系统性疾病,主要累及中、小血管，属于抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrop

4、hil Cytoplasmic Antibodies,ANCA）相关性系统性血管炎 国外报道该疾病总患病率为10.7-13.0例/百万人，每年新发病率为0.5-6.8例/百万人。哮喘患者中EGPA的发病率为0-67例/百万人，平均发病率为34.6例/百万人。我国尚缺乏详尽的流行病学报道嗜酸性肉芽肿性多血管炎 EGPA发病高峰年龄为30-40岁，男女均可患病。其发病机制不明，但与过敏及变态反应性疾病相关性很强，90%患者在病程中都有哮喘的出现 T淋巴细胞在EGPA的发病机制可能起重要作用，Th2驱动嗜酸粒细胞过程尚不清楚，但抗IL-5单克隆抗体在治疗CSS中的研究提示IL-5在疾病机制中的可能作

5、用临床表现嗜酸性肉芽肿性多血管炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎表现有临床三联征：支气管哮喘、血嗜酸粒细胞增多和坏死性血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎病例介绍Guy Berat，男，79，法国患者约2-3周前自觉出现鼻炎及哮喘症状，自行服用强的松+青霉素等药物7天，症状有所缓解。1周前开始出现双下肢明显酸痛伴浮肿，自觉明显乏力、盗汗，伴有发热，体温37.5-38.2之间，遂于外院就诊5/2 血常规：WBC 19.56*109/L，EOS 38%，Hb137g/l，plt 483*109/L；胸部CT：左下肺炎可能嗜酸性肉芽肿性多血管炎病例介绍嗜酸性肉芽肿性多血管炎外院住院期间予以左氧氟沙星抗感染治疗。随访

6、血常规发现白细胞进行性升高，嗜酸粒细胞比例进行性升高：5/5 血常规：WBC 24.48*109/L，EOS 39%，Hb123 g/l，plt 444*109/L；5/7 血常规：WBC 24.14*109/L，EOS 41%，Hb113g/l，plt 348*109/L2-3天前患者双下肢出现散在皮疹紫癜，并出现反复轻度腹痛，可自行缓解。现为进一步明确诊断转入我科嗜酸性肉芽肿性多血管炎 外院住院期间予以左氧氟沙星抗感染治疗。随访血常规发现白细胞进行性升高，嗜酸粒细胞比例进行性升高：5/5 血常规：WBC 24.48*109/L，EOS 39%追问以往有哮喘病史 病变可涉及多个系统，如呼吸系

7、统、神经系统、皮肤、消化系统、心脏、肾脏及关节肌肉等Noth Imre,Lancet.2003,5;361(9357):587-94.嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响1.肺受累：肺部游走性/一过性浸润影是EGPA特征性的胸部影像学表现，被列入1990年ACR诊断标准之一2.心脏受累：心脏受累严重者预后差，是EGPA的主要死因（约占50%）3.胃肠道累及：常累及小肠黏膜，表现为无法用其他原因解释的腹痛及消化道出血，甚至肠穿孔4.神经系统受累：约有70%患者出现。可有多发单神经炎或混合性感觉运动外周神经病变。典型多发单神经炎表现为垂腕或足下垂，可经神经传导检查或手术

8、神经活检确诊。有25%患者有中枢神经系统受累，表现为脑部浸润及出血，尽管中枢神经系统受累少见，但属本病第二大死亡病因。任何合并神经系统症状的哮喘患者均须考虑EGPA的诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎多系统影响5.肾受累：尽管发生血管炎几率较少（25%）且严重程度较低，但可迅速从单纯尿检异常发展为急进性肾小球肾炎，有患者在诊断时即有慢性肾衰竭。局灶性节段性坏死性伴或不伴新月体形成（大于50%肾小球）的肾小球肾炎是最具特征性的表现6.皮肤受累：70%可有皮肤受累，常表现为分布在四肢、头皮的紫癜、结节及丘疹临床表现-分类、分期 EGPA临床表现主要分为两类：ANCA介导血管炎和嗜酸性粒细胞浸润介导的疾病表

9、现 ANCA阳性的EGPA患者以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎，周围神经病变的发生率较高，嗜酸性粒细胞浸润介导（或ANCA阴性）的EGPA患者以肺部受累为主，心脏受累如心包炎和心肌病，胸腔积液和发热的发生率更高 EGPA病程分为3期：前驱期、嗜酸性粒细胞浸润期、血管炎期。3个期并非要按序顺次出现，可同时出现哮喘、外周血嗜酸性粒细胞升高和血管炎临床表现-前驱期 EGPA前驱期可持续多年（30年或更长），包含有哮喘及其他过敏性表现（过敏性鼻炎和鼻息肉），哮喘发病年龄较晚（35岁以后）。此期约有96%-100%患者存在哮喘样症状，如喘息、咳嗽、呼吸困难等。此期与单纯支气管哮喘难以鉴别临

10、床表现-嗜酸粒细胞浸润期 第二期的特点是外周血和组织嗜酸粒细胞增多及器官浸润（包括肺、心肌、胃肠道等），其中有高达66.7%的患者存在肺累及，出现Loffeler综合征，嗜酸粒细胞肺炎或嗜酸粒细胞胃肠炎。嗜酸粒细胞浸润性病变会在一段时间经历缓解-复发的多次反复。最后进入全身性血管炎阶段临床表现-血管炎期 在血管炎形成前哮喘发作较重，而进入血管炎阶段，发作会减轻，通常对激素反应良好。但近年来发现部分难治性哮喘可能和其有关临床表现-血管炎期 血管炎期会表现为严重的哮喘，还包括系统性（坏死性）血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不全、外周神经损伤等病史询问发现可疑

11、EGPA患者 EGPA可疑病例:如存在外周血EOS超过10%的难治性哮喘人群 存在全身散在皮疹的哮喘人群 出现其他器官系统症状的哮喘病人等等辅助检查(1)-外周血嗜酸粒细胞EOS （1）嗜酸粒细胞（EOS）外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA的特征之一，可出现于病程的任何阶段 EGPA大多数的患者血中Eos计数均在1.5109/L以上，Eos占外周白细胞（WBC）总数常高于10%，甚至高达60%以上，比单纯支气管哮喘患者中的EOS高（较少超过0.8109/L），但较嗜酸粒细胞增多综合征（HES）低（可高达100109/L）患者血管炎期有无喘息症状，与是否存在嗜酸粒细胞增多明显相关。EGPA血管炎后期

12、，或治疗后病情好转后，嗜酸粒细胞数下降并恢复正常 诱导痰或肺泡灌洗液中亦可发现大量EOS辅助检查（2）-ANCA、免疫球蛋白 （2）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）测定:38%-50%的患者可检测到ANCA，其中92%-100%为胞质型p-ANCA （3）血清免疫球蛋白测定:在EGPA血管炎期IgE和IgG水平升高，为EGPA的特征之一，但需要与其他IgE与IgG水平升高的相关疾病如变应性支气管肺曲霉病（ABPA）等相鉴别。随着EGPA病情的缓解IgE和IgG下降，血管炎反复发作时可持续升高。此外，EGPA前驱期通常非常类似于变应性哮喘，但特异性IgE（specific IgE，sIgE）一般

13、为阴性组织病理学 组织病理学：EGPA病变可以累及肺脏、心脏、胰腺、脾、肾和皮肤的小动脉和小静脉 典型表现为肉芽肿和坏死性病变，坏死灶内可见嗜酸性粒细胞、嗜酸性坏死碎片和夏科-雷登结晶。周围有类上皮细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿 病变早期未出现血管炎时，有组织内嗜酸性粒细胞浸润,可以累及到肺、胃肠道以及淋巴结等 血管炎期，可见动脉壁可见纤维素性坏死和嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。嗜酸性粒细胞主要分布在血管壁内层。并且表现有坏死及肉芽肿形成。这种损伤进展缓慢，直到血管壁纤维化及管腔闭塞 病变后期，病理表现为小血管栓塞，血管壁弹力纤维破坏，缺乏嗜酸性粒细胞浸润 通常在第二期出现和哮喘及嗜酸粒细胞相关的

14、肺部浸润阴影，和慢性嗜酸粒细胞肺炎相似 影象改变包括肺实质和气道：最典型表现为一过性斑片状浸润性影，不呈叶或段分布，支气管改变也很重要，通常表现为双侧非段性实变或网状结节影 影像学常见异常有小叶中心性小结节、磨玻璃影、支气管壁增厚及扩张、实变、小叶间隔增厚 较少见的有过度充气、纵隔或肺门淋巴结肿大和胸膜或心包积液影像学检查影像学检查一过性斑片状浸润性影，不呈叶或段分布影像学检查小叶中心性小结节、磨玻璃影影像学检查徐*002312258影像学检查支气管壁增厚及扩张诊断和鉴别诊断ACR诊断标准由于国内目前尚缺乏针对于中国EGPA患者的诊断标准，因此主要参考1990年美国风湿病学会（American

15、 College ofRheumatology,ACR）提出的血管炎诊断标准：哮喘（或喘息发作）外周血嗜酸性粒细胞增多，10%单发或多发神经病变胸部X线表现为非固定性肺部浸润鼻窦炎活检提示血管外嗜酸粒细胞浸润凡满足以上6条诊断标准中至少4条应即可诊断EGPA鉴别诊断 哮喘相关性疾病支气管哮喘:嗜酸粒细胞小于5%，ANCA阴性，弥散正常变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）：极少累及肺外器官 嗜酸性粒细胞增多及组织浸润性疾病：基因异常伴嗜酸性粒细胞增多的髓系肿瘤增殖性疾病 慢性嗜酸性粒细胞白血病：外周血幼稚细胞2%，或骨髓幼稚细胞为5-19%特发性嗜酸性粒细胞增多综合征：以心脏、中枢神经系统损害、肝

16、脾及全身淋巴结肿大、血栓栓塞及血小板减少等表现为主 寄生虫感染：既往是嗜酸性粒细胞增多最常见的原因：破坏肠粘膜的寄生虫（钩虫）可使嗜酸性粒细胞增多鉴别诊断ANCA相关性血管炎及其他血管炎1）肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis，GPA）既往称为韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）：一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管，上下呼吸道及肾最常受累2）显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis,MPA）：主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动

17、脉、毛细血管的小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎3）结节性多动脉炎：一种累及中、小动脉的坏死性血管炎。可伴有皮疹和周围神经系统损害。但该疾病较少累及肺，无哮喘的典型临床表现处理和治疗EGPA治疗 糖皮质激素是治疗EGPA的基础药物。为1mg/kg/d泼尼松或等剂量的其他类固醇类药物治疗。症状较为严重的患者可给予甲泼尼龙（15mg/kg/d）静脉冲击治疗3天。一旦症状缓解后糖皮质激素应逐渐减量EGPA治疗-糖皮质激素联合免疫抑制剂适应症：对危及生命和/或有器官受累表现的患者（如心脏、胃肠道、中枢神经系统、严重外周神经病变、严重的眼部疾病、肺泡出血和/或肾小球肾炎）对激素不能在3-4个

18、月内减量至1 gd（2）血肌酐升高140 umolL（3）消化道受累，如肠缺血，肠穿孔等（4）心脏受累，如扩张性心肌病、心力衰竭等（5）中枢神经系统受累每1项计1分，总分5分。分数越高，预后越差FFS评分0125年死亡率（%）122646预后 EGPA预后较好，自从推荐使用糖皮质激素，必要时联用免疫抑制剂以来，EGPA患者的预后得到明显改善。据报道EGPA的5年生存率为68%-100%，10年生存率约为79.4%EGPA首位死亡原因是心力衰竭或心肌梗死，其次是肾功能衰竭。哮喘频繁发作及全身血管炎进展迅速者预后不佳。年龄大于65岁是唯一导致高病死率的因素，心肌受累可能降低生存率小结 嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA涉及全身多系统，在不同阶段的临床表现涵盖多个临床学科。早期识别对减少EGPA 疾病误诊率、提高疾病诊疗水平十分必要感谢聆听