ci围术期心肌保护陈韵岱课件.ppt

1、LOGO1PCI围术期心肌保护围术期心肌保护 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院陈韵岱陈韵岱LOGO2冠心病冠心病PCI治疗的目标治疗的目标v 解除冠脉血管狭窄解除冠脉血管狭窄v 改善微循环灌注改善微循环灌注v 缓解心肌组织缺血缓解心肌组织缺血v 缓解症状，改善预后缓解症状，改善预后LOGO3PCI留给我们的棘手问题留给我们的棘手问题v 围手术期心肌梗死围手术期心肌梗死v AMI PCI术后无复流术后无复流v 心肌缺血性损伤心肌缺血性损伤v 再狭窄再狭窄v 支架内血栓支架内血栓v 45PCI术中的缺血再灌注损伤术中的缺血再灌注损伤v再灌注血管损伤再灌注血管损伤无复流现象无复流现象 v心肌

2、顿抑心肌顿抑v再灌注心律失常再灌注心律失常6无复流是PCI术治疗中的棘手问题 发生率高：发生率高：PCI总体发生率：0.614 AMI：2.414；亦有；亦有25%-50%25%-50%的的报道报道 SVG：7.213.4 旋磨术：旋磨术：1.29.1 旋切术：旋切术：013.4 后果严重后果严重 心肌缺血心肌缺血 心室重构心室重构 心力衰竭心力衰竭 住院死亡和心梗发生率增加住院死亡和心梗发生率增加510倍倍7无复流是死亡或心梗的独立预测因子Ref:Frederic S.et.Am Heart J 2003;145:42-64264例患者中有例患者中有 135例发生无复流，多变量分析显示，无复

3、流是一例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比 3.6,P0.001）P0.001P0.001P0.0018及时发现无复流至关重要 无复流的诊断 心电图心电图 ST段抬高指数段抬高指数 TIMI血流分级血流分级 校正的校正的TIMI血流桢数计数血流桢数计数(CTFC)心肌声学造影心肌声学造影 冠脉内冠脉内Doppler血流、冠脉内测压血流、冠脉内测压 其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法素运动心肌灌注显像、染料

4、视频密度曲线法 9心肌顿抑心肌顿抑(myocardial stunning)(myocardial stunning)10心肌顿抑的病理生理改变心肌顿抑的病理生理改变 发生于短时缺血发生于短时缺血(2-20min)(2-20min)后再灌注后再灌注 局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动 心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性 外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在 心肌局部能量物质储备降低心肌局部能量物质储备降低 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常M

5、EDICOGRAPHIA 18(2):10,199611缺血后再灌注，氧自由基缺血后再灌注，氧自由基心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+超负荷，钙结合蛋白异常超负荷，钙结合蛋白异常酶系错位，内皮素，血管紧张素酶系错位，内皮素，血管紧张素，热休克蛋白，热休克蛋白等释放等释放心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌兴奋心肌兴奋收缩偶联障碍收缩偶联障碍 Cir Res.76,1995,Cardiovasc.Res.27,199312不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常无症状心肌缺血发作后，出现心室功能不全无症状心肌缺血发作后

6、，出现心室功能不全AMIAMI溶栓或溶栓或PCIPCI再通后心功能仍需再通后心功能仍需1 12 2周恢复周恢复心脏手术后最初心脏手术后最初4h(4h(高危患者持续高危患者持续24h)24h)不同程度双室功不同程度双室功 能不全能不全心脏移植后早期无缺血证据时发生心脏移植后早期无缺血证据时发生2 23 3支冠脉病变者，在运动停止后持续支冠脉病变者，在运动停止后持续30min30min的室壁运的室壁运 动异常动异常心肌顿抑的临床意义心肌顿抑的临床意义13FOCUS心肌灌注心肌灌注心脏保护心脏保护14心脏保护措施心脏保护措施15v腺苷vb/a受体拮抗剂v他汀类药物v曲美他嗪v血栓抽吸PCI围术期心脏

7、保护措施围术期心脏保护措施16腺苷腺苷多重机制改善心肌微循环多重机制改善心肌微循环Title in here抑制白细胞抑制白细胞血小板聚集血小板聚集Title in here缺血前适应缺血前适应Title in here血管扩张血管扩张腺苷腺苷17腺苷的应用方法腺苷的应用方法v 静脉应用静脉应用 70-140ug/Kg70-140ug/Kg，PCIPCI术前术前3030分钟开始应用，持续分钟开始应用，持续3 3小时小时v 冠脉内应用冠脉内应用 2-4ug/Kg2-4ug/Kg，球囊扩张前冠脉内注射，球囊扩张前冠脉内注射v 静脉与冠脉内联合应用静脉与冠脉内联合应用18AMISTAD PCI围术期

8、静脉应用腺苷可减小围术期静脉应用腺苷可减小AMI患者心肌梗死面积患者心肌梗死面积Ref:Mahaffey KW,Puma JA,et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20.19PCI围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流Ref:Assali AR,Catheter Cardiovasc Interv.2000 Sep;51(1):27-31 P=0.0143例例8例例20冠脉内注射腺苷提高行择期冠脉内注射腺苷提高行择期PCI术心梗患者的心肌灌注术心梗患者的心肌灌注v红色：正常节段；绿色：临界节段；红色：正常节段；绿色：临界节段；

9、v蓝色和黄色：缺血节段蓝色和黄色：缺血节段腺苷组腺苷组对照组对照组造影视频密度造影视频密度21腺苷在急诊腺苷在急诊PCI围术期的应用改善心肌灌注围术期的应用改善心肌灌注急诊急诊PCIPCI术前术前1515分开始静脉泵入腺苷（分开始静脉泵入腺苷（5050g/kg/ming/kg/min），维持），维持3 3小时小时对照组腺苷组22b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂电子显微镜伪色成像显示血栓抑制白细胞粘附抑制白细胞粘附抑制血小板聚集抑制血小板聚集可能作用于微小栓子23b/a受体拮抗剂受体拮抗剂PCI围术期应用阿昔单抗可改善心肌灌注0.250.500.751.001.25MCE灌注积分PTCA术后48

10、小时1个月P=0.014P=0.008P=0.013对照组阿昔单抗组Ref:A.S.Petronio,D.Rovai,et al.European Heart Journal(2003)24,67-7624他汀类药物他汀类药物 独立于降脂之外的心肌保护作用独立于降脂之外的心肌保护作用Title in here减少粘附减少粘附分子表达分子表达Title in here抗炎抗炎Title in here维持微血管维持微血管通透性通透性他汀类药物他汀类药物25Naples II Trial 高剂量阿托伐他汀减少择期高剂量阿托伐他汀减少择期PCI围术期心梗发生率围术期心梗发生率高于正常值高于正常值3倍

11、发生率倍发生率对照组阿托伐他汀组%9.515.839.126.6p=0.014p0.05CK-MB CK-MB 浓度浓度-时间曲线时间曲线术后曲美他嗪组在各个测量时点术后曲美他嗪组在各个测量时点CK-MBCK-MB的浓度均低于对照组的浓度均低于对照组曲美他嗪改善心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤曲美他嗪改善心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤h hh hh hh h（时间）（时间）*29术后服用曲美他嗪显著改善左心功能术后服用曲美他嗪显著改善左心功能P=0.61P=0.02P=0.03PCIPCI术后术后LVEFLVEF改变改变PCIPCI术后曲美他嗪组术后曲美他嗪组LVEF(%)LVEF(%)较对

12、照组显著增加较对照组显著增加（时间）（时间）曲美他嗪曲美他嗪对照组对照组30曲美他嗪改善心脏收缩功能曲美他嗪改善心脏收缩功能P=0.021P=0.019N=20N=20-1.38-1.38-1.06-1.06-1.6-1.2-0.8-0.40对照组万爽力-20.4-20.4-16.9-16.9-25-20-15-10-5012对照组对照组曲美他嗪曲美他嗪下壁应变值（下壁应变值（%）对照组对照组下壁应变率（下壁应变率（%）曲美他嗪曲美他嗪31血栓抽吸装置血栓抽吸装置Ref 1:Pieter J Vlaar,Tone Svilaas,et al.Lancet 2008;371:1915-20.Re

13、f 2:Svilaas T,Vlaar PJ,et al.N Engl J Med 2008;358:55767.TAPAS1 血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注 TAPAS 1年随访年随访2 血栓抽吸可显著改善患者预后血栓抽吸可显著改善患者预后32心肌灌注与患者预后密切相关心肌灌注与患者预后密切相关Ref:Pieter J Vlaar,Tone Svilaas,et al.Lancet 2008;371:1915-20.33血栓抽吸可显著降低全因死亡率血栓抽吸可显著降低全因死亡率Kaplan-Meier curve for all-cause morta

14、lity at 1-year follow-upRef:Pieter J Vlaar,Tone Svilaas,et al.Lancet 2008;371:1915-20.34Kaplan-Meier curve for cardiac death at 1-year follow-up血栓抽吸可显著降低心源性死亡发生率血栓抽吸可显著降低心源性死亡发生率Ref:Pieter J Vlaar,Tone Svilaas,et al.Lancet 2008;371:1915-20.35小结小结vPCI围术期心肌保护值得关注vPCI围术期应用多种方法检测心肌灌注vPCI围术期药物及血栓抽吸的应用可改善心肌灌注，保护心脏LOGO36