ESC主动脉疾病诊断及治疗课件.ppt
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- 关 键 词:
- ESC 主动脉 疾病诊断 治疗 课件
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1、ESC主动脉疾病诊断及治疗 2014ESC主动脉疾病诊断和治疗指南2001年ESC公布世界上首个有关主动脉疾病的指南 主动脉夹层的诊断和治疗2010年ACCF/AHA胸主动脉指南 首个首个涵盖总结整个主动脉疾病的指南,体现了将主动脉视为一个整体器官的理念。从急性主动脉综合征到慢性主动脉疾病进行了全面阐述主动脉解剖主动脉解剖结构及影像结构及影像主动脉解剖和影像主动脉解剖和影像 正常成年人的主动脉直径不超过 40mm,且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压等均可影响主动脉直径 通常:男性每 10 年主动脉直径扩张,女性为。这种生理性扩张造成脉压升高,机制或与胶原/弹性纤维比例有关。主动脉疾
2、病分主动脉疾病分类及病理生理类及病理生理 1.主动脉瘤主动脉瘤 2.急性主动脉综合征急性主动脉综合征 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉壁间血肿主动脉壁间血肿 主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃疡 创伤性主动脉损伤创伤性主动脉损伤 假性动脉瘤假性动脉瘤 主动脉破裂主动脉破裂aortic aneurysms,acute aortic syndromes(AAS)aortic dissection(AD),intramural haematoma(IMH),penetrating atheroscleroticulcer(PAU)traumatic aortic injury(TAI),pseudoaneu
3、rysm,aortic rupture,atherosclerotic and inflammatory affections(1)胸部或腹部深部急性疼痛或悸动,伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛,患者或有“破裂感”。应考虑主动脉夹层(AD)或急性主动脉综合征(AAS)。(2)咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤(TAA)。(3)持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适,腹部搏动感或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤(AAA)。(4)卒中、短暂性脑缺血或跛行。或为考虑主动脉动脉粥样硬化引起的继发症状。(5)快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经麻痹,造成患者声音嘶哑。有时可以仅凭一些腹部或胸
4、部的明显症状(听诊、问诊)判断患者是否存在主动脉病变。另外,临床医生应关注患者双上肢血压是否有差异,并掌握患者脉搏情况。主动脉疾病的相关临床症状主动脉疾病的相关临床症状 1.临床表现:症状呈多样化(见上页),可无明显症状,也可表现为突发剧烈撕裂样疼痛(主动脉夹层常见)2.实验室检查:对于确诊急性主动脉疾病意义不大,可作为对影像检查的辅助 3.影像学检查:包括胸壁超声心动图(TTE)、食管超声心动图(TOE)、CT、MRI 及 主动脉造影术对主动脉疾病进行评估的流程对主动脉疾病进行评估的流程(1)推荐在临床已知的解剖学标志处,垂直其纵轴检测主动脉直径。(,C)(2)若需要反复多次进行主动脉影像学
5、检查以观察其半径动态变化,推荐使用医源性损害程度最小的影像学手段(详见表二)。(,C)(3)若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化,推荐尽可能使用相同或原理相似的影像学手段。(,C)(4)在检测过程中,推荐分别评估相关主动脉节段的直径及病变情况。(,C)(5)除非是急诊环境,否则推荐评估患者肾功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关病史,以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。(,C)(6)应评估辐射暴露风险程度,这点对于年轻患者或需接受反复影像学检查的患者尤为重要(a,B)(7)特殊情况(如身材体型处于离群值的患者),可通过患者体表面积估算主动脉直径。(b,B)对于主动脉成像的
6、临床建议对于主动脉成像的临床建议常用影像学手段对主动脉疾病诊断方面常用影像学手段对主动脉疾病诊断方面的长处及不足的长处及不足 随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病变中可以最先检测出的临床表现之一;该指标是心血管疾病风险及预后的独立预测指标,临床上通过脉搏波传导速度及反射波增强指数评估主动脉僵硬度。颈动脉-股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬度的“金标准”。根据 ESC2013 高血压指南,该 指标正常阈值应大于 10 m/s。但是,临床检测中应该特别注意的是脉搏波传导速度易受血压影响主动脉疾病总主动脉疾病总的治疗原则的治疗原则非手术治疗原则 药物治疗是基石控制患者血压及心肌收缩 治疗伴
7、发疾病糖尿病、高血脂、冠心病等 生活习惯调整戒烟、适量运动胸主动脉腔内修复术(TEVAR)及腹主动脉腔内修复术是主动脉病变手术治疗中常用的方式。(1)推荐使用多学科评估患者个体情况以确定患者是否适宜接受TEVAR或主动脉腔内修复术(EVAR),包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素。(,C)(2)为了手术安全及TEVAR手术效果的持久性,推荐预留充足的近端及远端支架放置区域(至少2cm)。(,C)(3)对于动脉瘤患者,推荐支架移植物的直径大于支架放置区域直径,两者差距不小于主动脉支架参考值的10%至15%。(,C)(4)在支架移植期间,推荐血压监测及适时调控。(,C)(5)对于高
8、危患者,可考虑预防性脑脊液(CSF)引流。(a,C)术中如夹层涉及到大的分支血管(如左锁骨下动脉),可以选择Hybird技术,或者选择支架开窗、分支支架或烟囱技术 可选择IVUS或经食道超声判断导丝是否位于真腔 覆膜支架释放前,应使用药物或右室快速起搏将患者血管控制在:收缩压80mmHg,以防止强力血流冲击导致的支架移位 支架置入后应行主动脉造影以明确有无内漏存在,尤其是近端I型内漏(支架与自身血管无法紧密帖合而形成)需立即处理EVAR相关并发症 穿刺血管相关并发症:渗血、假性动脉瘤等 内漏:最常见 偏瘫/截瘫:1.9%中风:3.5%升主动脉逆行撕裂:1.3%White GH,May J,Pe
9、trasek P.Semin Interv Cardiol.2000;5:3546并发症中内漏的分型并发症中内漏的分型临床医生应根据患者情况及主动脉病变的节段位置制定主动脉手术治疗方案,包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉、胸腹主动脉及腹主动脉。(1)若患者接受胸腹主动脉手术,推荐同时给予患者脑脊液引流以减少瘫痪风险率。(,B)(2)若患者较年轻,且存在主动脉根部扩张及主动脉瓣膜三尖瓣病变,推荐使用主动脉瓣膜修复术(依托重新植入技术或主动脉瓣膜成形术)。(,C)(3)若患者罹患急性A类AD,且接受修复术,推荐使用开放式远端吻合术,避免主动脉阻断。(,C)(4)若患者罹患结缔组织疾病,且接受主动脉手
10、术,推荐使用主动脉窦置换术。(,C)(5)对于接受主动脉根手术的患者,推荐行选择性顺行脑灌注,避免卒中。(a,B)(6)对于主动脉根部手术或主动脉夹层手术治疗,腋动脉是套管插入的首选位置。(a,C)(7)对于降主动脉或胸腹主动脉修复术,可考虑左心分流术,保证远端器官灌注。(a,C)急性主动脉综合征 主动脉瘤 AAS包括:主动脉壁间血肿(IMH)、主动脉穿透性溃疡(PAU)和主动脉夹层(AD)等(1)对于所有疑似AAS的患者,推荐根据患者病情、症状及临床特点评估其疾病验前概率。(,B)(2)对于疑似AAS的患者,推荐根据其疾病验前概率,解读其实验室生物标记物检查结果。(a,C)(3)若患者AAS
11、验前概率较低,那么D-二聚体阴性结果可排除AAS的可能性。(a,B)(4)若患者AAS验前概率适中,且D-二聚体阳性结果,那么需考虑进一步的影像学检查。(a,B)(5)若患者AAS验前概率较大(ACC/AHA风险评分2或3),不推荐进行D-二聚体检查。(,C)对于急性主动脉综合征诊断的建议对于急性主动脉综合征诊断的建议1.推荐使用TTE作为AAS影像学检查的首选方式。(,C)2.对于疑似AAS且病情不稳定的患者,推荐使用TOE及CT诊断。(,C)3.对于疑似AAS且病情稳定的患者,推荐使用CT、MRI(,C)及TOE(a,C)诊断。4.对于检查结果阴性但依然疑似AAS的患者,推荐使用CT或MR
12、I再次检查。(,C)5.若患者AAS验前概率较低,可考虑胸片检查。(b,C)6.对于已接受药物治疗的简单B型AD,推荐治疗后早期再行CT或MRI检查。(,C)对于急性主动脉综合征影像学诊断检查的建议对于急性主动脉综合征影像学诊断检查的建议对于判断主动脉疾病的可能性的影响因素高危病情 马方综合征(或其他结缔组织疾病)、主动脉疾病家族史、确诊主动脉瓣疾病、确诊胸主动脉瘤、既往主动脉手术史高危疼痛特征胸、背或腹部疼痛有如下特点:突发性、重度疼痛、撕裂性疼痛高危检测特征灌注不良证据:脉搏短绌、收缩压差、局限性神经功能缺损;主动脉舒张期杂音;低血压或休克主动脉综合症(AS)之 主动脉夹层(AD)发病率为
13、 6/100000 Y 男性患者多见,随着年龄的增高而升高 女性患者预后较差,可能由于其不典型的临床症状和诊断延误有关 最常见的危险因素为高血压(1)主动脉撕裂或溃疡导致主动脉管腔内血液通 过内膜破口进入中膜层;(2)滋养血管破裂导致中膜内出血。分分类类分分类类主动脉夹层的主要临床表现A型B型胸部疼痛胸部疼痛80%70%背部疼痛背部疼痛40%70%突发疼痛突发疼痛85%85%转移性疼痛15%20%主动脉瓣关闭不全40-75%N/A心包填塞20%N/A心肌缺血或梗死10-15%10%心衰10%5%胸腔积液15%20%晕厥15%5%主要神经功能缺损(昏迷/卒中)10%5%脊髓损伤1%未报道肠系膜缺
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