一例脑梗患者的药学监护课件.ppt

1、一例脑梗患者的药学监护汇报人 ：杜 巍带教药师：付曼曼带教医生：杨金迪疾病简介疾病简介123病例分析病例分析小结小结目录目录患者基本信息患者基本信息 脑梗死（缺血性卒中）脑梗死（缺血性卒中）为最常见的脑血管疾病。系指为最常见的脑血管疾病。系指各种原因引致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，各种原因引致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。出现相应神经功能缺损。急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中的急性缺血性脑梗塞是最常见的类型，占全部脑卒中的 60%-80%60%-80%，一，一般指发病后般指发病后 2 2周内。周内。动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动

2、脉管腔狭窄供应血管本身血管内流动的血液成分推动血液流动的血流动力学局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞病情简介病情简介现病史现病史既往史既往史患者，李某，女性，患者，李某，女性，6363岁岁患者于患者于20142014年年1010月月0505日晨起突然出现日晨起突然出现头晕头晕，天旋地转感，天旋地转感，不敢睁眼，卧床休息至中午发现，不敢睁眼，卧床休息至中午发现左侧肢体活动不灵左侧肢体活动不灵，20142014年年1010月月0606日晨出现阵发性双侧太阳穴跳痛，次数不日晨出现阵发性双侧太阳穴跳痛，次数不详，症状持续未缓解，遂就诊于我院急诊，给予详，症状持续未缓解，遂就诊于我院急诊，给予“醒脑醒脑

3、静静”药物治疗，为求进一步诊治，以药物治疗，为求进一步诊治，以“缺血性脑血管病缺血性脑血管病”收入我科。收入我科。小脑梗死小脑梗死，无明显后遗症；，无明显后遗症；高血压高血压病病史病病史1010余年，最高血余年，最高血压压220/100mmHg220/100mmHg，平素口服，平素口服“眩宁眩宁”，血压控制在，血压控制在140-140-150/80-90mmHg150/80-90mmHg；冠心病冠心病病史病史1 1年，平素偶有心前区不适；年，平素偶有心前区不适；7 7月份出现月份出现胃部不适胃部不适，现，现胃区疼痛胃区疼痛；否认糖尿病、甲亢、；否认糖尿病、甲亢、消化性溃疡等病史消化性溃疡等病史

4、 ；否认食物过敏史；否认食物过敏史；青霉素过敏史。青霉素过敏史。病情简介病情简介诊断诊断检查检查入入科查体：血压：科查体：血压：140/80mmHg140/80mmHg，心肺腹未见异常。，心肺腹未见异常。专科查体：神清，智能正常。双眼右侧注视可见细小水平专科查体：神清，智能正常。双眼右侧注视可见细小水平眼震眼震，右侧鼻唇沟右侧鼻唇沟变浅变浅。肌力：左上肢肌力：左上肢2 2级级、左下肢、左下肢3 3级级，右侧右侧5 5级级，右侧共济运动大致正常、，右侧共济运动大致正常、左侧无法查左侧无法查。双侧腱反。双侧腱反射对称（射对称（+），），左侧左侧BabinskiBabinski征（征（+）。辅助检查

5、：头辅助检查：头CTCT：左侧小脑半球软化灶左侧小脑半球软化灶。NIHSSNIHSS:5 5分分1 1.急性脑梗死急性脑梗死 ；2.2.陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死；3.3.高血压病高血压病3 3期期；4.4.冠心病冠心病初始用药方案 药物作用 药物用法用量抗血小板硫酸氢氯吡格雷片75mg po qd调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙片40mg po qn保护线粒体丁苯酞软胶囊0.2g po tid保护胃黏膜依卡倍特钠颗粒1g po bid瑞巴派特片100mg po tid泮托拉唑钠粉针(临)40mg iv qd埃索美拉唑镁肠溶片40mg po qd清除自由基依达拉奉注射液30mg iv qd改善侧枝循环

6、尤瑞克林粉针0.15pna iv qd营养神经醒脑静注射液20ml iv qdu中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010版版推荐经典治疗方案推荐经典治疗方案初始用药监护要点u 注意是否有注意是否有出血出血倾向，监测凝血指标（倾向，监测凝血指标（APTTAPTT），必要时），必要时调整剂量；调整剂量；u 如果如果漏服漏服：-在常规服药时间的在常规服药时间的1212小时内漏服：患者应立即补服一小时内漏服：患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；-超过常规服药时间的超过常规服药时间的1212小时后漏服

7、：患者应在下次常小时后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍规服药时间服用标准剂量，无需剂量加倍 ；硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片u 与与PPIPPI联用联用是否合适？是否合适？由于氯吡格雷部分地由由于氯吡格雷部分地由CYP2C19CYP2C19代谢为活性代谢物，使代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致用抑制此酶活性的药物将导致氯吡氯吡格雷活性代谢物水平的格雷活性代谢物水平的降低并降低临床有效性。降低并降低临床有效性。不推荐不推荐与抑制与抑制CYP2C19CYP2C19的药物的药物（如（如奥美奥美拉唑拉唑和和埃索美埃索美拉唑拉唑）联用。）联用。泮托泮托拉唑、拉唑、兰

8、索兰索拉唑拉唑与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。大幅下降。u （1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物抗血小板药物预防缺预防缺血性脑卒中和血性脑卒中和TIA复发（复发（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。（2）抗血小板药物的选择以）抗血小板药物的选择以单药治疗单药治疗为主，为主，氯吡格雷氯吡格雷（75mg/d）、）、阿司匹林阿司匹林（50325mg/d）都可以作为）都

9、可以作为首选首选药物（药物（I级推荐，级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（对于高危患者获益更显著（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。-缺血性脑卒中二级预防指南缺血性脑卒中二级预防指南20102010初始用药监护要点初始用药监护要点u 监测监测肌酸肌酸肌痛肌痛等临床症状等临床症状。肌病。肌病开始时可能临床表现不严开始时可能临床表现不严重，但罕见病例可进展至潜在的致命的横纹肌溶解症。重，但罕见病例可进展至潜在的致命的横纹肌溶解症。肌酶肌酶(肌酸激酶肌酸激酶)5倍正常上限时停药观察倍正常上限时停药观察；u

10、 肝酶肝酶异常异常；肝酶；肝酶(ALT和和AST)3 倍正常上限倍正常上限,如出现监测如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。应减量或停药观察。服药时间服药时间阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片u食食物会影响丁苯酞软胶囊的吸收，应餐前服用。物会影响丁苯酞软胶囊的吸收，应餐前服用。u依卡倍特钠颗粒的服药时间为早餐后和就寝前。依卡倍特钠颗粒的服药时间为早餐后和就寝前。u瑞巴派特片的服药时间为早、晚和睡前。瑞巴派特片的服药时间为早、晚和睡前。阿托伐他汀是首个具有卒中二级预防循证证据的阿托伐他汀是首个具有卒中二级预防循证证据的他汀，其良好的肾脏安全性更加适用

11、于卒中的二他汀，其良好的肾脏安全性更加适用于卒中的二级预防。级预防。相同作用药物重复应用？相同作用药物重复应用？保护胃黏膜保护胃黏膜依卡倍特钠颗粒依卡倍特钠颗粒1g po bid瑞巴派特片瑞巴派特片100mg po tid泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针(临临)40mg iv qd埃索美拉唑镁肠溶片埃索美拉唑镁肠溶片40mg po qd初始用药监护要点初始用药监护要点药物治疗日志 D2 病情变化：病情变化：患者下午患者下午1313：3030左右出现左右出现发热发热，体温最高，体温最高39.439.4，无咳嗽、咯痰无咳嗽、咯痰，上腹部（胃区），上腹部（胃区）疼痛较入院时好转明显，追问病史患者自此次发

12、病来进食水发生多次呛咳，考虑疼痛较入院时好转明显，追问病史患者自此次发病来进食水发生多次呛咳，考虑吸入吸入性肺炎性肺炎可能性大可能性大。用药调整用药调整：给予复方氨林巴比妥注射液给予复方氨林巴比妥注射液2ml 2ml 肌肉注射对症治疗肌肉注射对症治疗。化验回报：白细胞化验回报：白细胞 14.7 14.7 109/L109/L；中性粒细胞百分比；中性粒细胞百分比 91.3%91.3%；淋巴细胞计数；淋巴细胞计数 0.6 0.6 109/L109/L；淋巴细胞百分比；淋巴细胞百分比 4.3%4.3%；中性粒细胞计数；中性粒细胞计数 13.4 109/L 13.4 109/L；降钙素；降钙素原原 0

13、.304ng/ml 0.304ng/ml；考虑存在；考虑存在细菌感染细菌感染，用药调整用药调整：头孢哌酮钠舒巴坦钠皮试及头孢呋辛钠皮试；二者试敏均阳性，故给予头孢哌酮钠舒巴坦钠皮试及头孢呋辛钠皮试；二者试敏均阳性，故给予左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g 0.5g 静脉输液静脉输液 1/1/日抗炎治疗日抗炎治疗。药物治疗日志 D2已有青霉素过敏史，头孢菌素的使用？已有青霉素过敏史，头孢菌素的使用？-内酰胺类内酰胺类抗生素过敏原抗生素过敏原内源性：生产、贮存和使用过程中内源性：生产、贮存和使用过程中-内酰胺环开环内酰胺环开环自身聚合生成的高分子聚合物自身聚合生成的高分子聚合物

14、外源性：生物合成时带入的残余量的蛋白多肽类杂质外源性：生物合成时带入的残余量的蛋白多肽类杂质 一般认为苄基青霉素中过敏原的主要抗原决定簇一般认为苄基青霉素中过敏原的主要抗原决定簇是是青霉噻唑基青霉噻唑基，由于，由于不同侧链不同侧链的青霉素类都能形的青霉素类都能形成成相同结构相同结构的抗原决定簇青霉噻唑基，因此的抗原决定簇青霉噻唑基，因此青霉青霉素类素类之间能发生之间能发生强烈强烈的的交叉过敏交叉过敏反应。反应。头孢菌素类比青霉素类过敏反应发生率低，且彼此不头孢菌素类比青霉素类过敏反应发生率低，且彼此不引起交叉过敏反应。引起交叉过敏反应。研究认为头孢菌素类过敏反应中研究认为头孢菌素类过敏反应中没

15、有共同的抗原簇，因没有共同的抗原簇，因-内酰胺环开裂后不能形成稳内酰胺环开裂后不能形成稳定的头孢噻嗪基，而是生成以侧链（定的头孢噻嗪基，而是生成以侧链（R R）为主的各异的）为主的各异的抗原簇，这表明各个抗原簇，这表明各个头孢菌素头孢菌素之间，或之间，或头孢菌素头孢菌素类和类和青霉素青霉素类之间，只要侧链（类之间，只要侧链（R R）不同，就不可能发生交）不同，就不可能发生交叉过敏反应。叉过敏反应。虽然有交叉反应的报道，但头孢菌素类一般均虽然有交叉反应的报道，但头孢菌素类一般均可安全地用于对青霉素过敏的患者。可安全地用于对青霉素过敏的患者。药物治疗日志 D4病情变化：病情变化：患者肢体活动不灵未

16、见明显变化，胃部不适略有好转患者肢体活动不灵未见明显变化，胃部不适略有好转。辅助检查：腹部超声：轻度脂肪肝，胆囊泥沙样结石伴慢性胆囊炎。辅助检查：腹部超声：轻度脂肪肝，胆囊泥沙样结石伴慢性胆囊炎。头头MRI+MRA+DWIMRI+MRA+DWI：1.1.脑内多发腔隙性梗塞、软化灶。脑内多发腔隙性梗塞、软化灶。2.2.可疑脑干急性期梗塞。可疑脑干急性期梗塞。3.3.左侧小脑半球软化灶。左侧小脑半球软化灶。4.4.右侧大脑中动脉、大脑后动脉闭塞。右侧大脑中动脉、大脑后动脉闭塞。5.5.左侧大脑中动左侧大脑中动脉、大脑后动脉及基底动脉局限性狭窄。目前患者脉、大脑后动脉及基底动脉局限性狭窄。目前患者无

17、发热无发热等表现等表现。用药调整用药调整：停停左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g 0.5g 静脉输液静脉输液 1/1/日日。药物治疗日志 D5 病情变化：病情变化：2020时左右时左右：患者突然出现言语笨拙，伴有右上肢麻木感，立即给予测量血压患者突然出现言语笨拙，伴有右上肢麻木感，立即给予测量血压为为170/90mmHg170/90mmHg，心电血压监护，提示心电血压监护，提示频发室早频发室早，心率，心率8888次次/分分。用药调整用药调整：给予倍他乐克给予倍他乐克 12.5mg 12.5mg 舌下含服舌下含服治疗治疗。2020时时5050分分：患者再次出现口周麻木，伴有右

18、上肢麻木，持续约数秒钟好转患者再次出现口周麻木，伴有右上肢麻木，持续约数秒钟好转。用药调整用药调整：给予给予0.9%0.9%氯化钠氯化钠 500ml+500ml+氯化钾氯化钾 15ml 15ml 临时静点治疗临时静点治疗。药物治疗日志 D6 病情变化：病情变化：1111时左右时左右：突然出现言语笨拙，讲话费力，伴有口周及右侧肢体麻木，心电监护提突然出现言语笨拙，讲话费力，伴有口周及右侧肢体麻木，心电监护提示频发室早，心率示频发室早，心率4242次次/分，持续约分，持续约1-21-2分钟后心率及症状皆缓解分钟后心率及症状皆缓解。查血超敏查血超敏C C反应蛋白反应蛋白 7.48mg/L7.48mg

19、/L；患；患者有者有心率慢心率慢的情况出现（最低的情况出现（最低3030余次余次/分）分）。用药调整用药调整：暂不给予倍他乐克等药物暂不给予倍他乐克等药物。15 15：40 40：突发牙关紧闭，双眼发直，呼之不应，突发牙关紧闭，双眼发直，呼之不应，3 3分钟左右后缓解，心电监测提示分钟左右后缓解，心电监测提示频发室早，心率频发室早，心率3434次次/分，血压分，血压 190/112mmHg,190/112mmHg,呼吸呼吸2020次次/分，急请心内科会诊，诊断：分，急请心内科会诊，诊断：频发室性早搏，晕厥原因待查频发室性早搏，晕厥原因待查。目前目前心率慢暂不适于应心率慢暂不适于应用用胺碘酮胺碘酮，如患者心率进一步如患者心率进一步减慢，可应用减慢，可应用环磷腺苷环磷腺苷等药物提升心率；完善动态心电图，建议如有病情变化可考虑等药物提升心率；完善动态心电图，建议如有病情变化可考虑应用临时心脏起搏器。目前患者发作一过性意识丧失，考虑心源性引起。转应用临时心脏起搏器。目前患者发作一过性意识丧失，考虑心源性引起。转NICUNICU进一进一步诊疗。步诊疗。-内酰胺类过敏的机制2保护胃黏膜药物的选择3氯吡格雷与PPI联用的药物选择1Thank youThank You