一例PCI术后并发急性胆囊炎的病例分析课件.pptx

1、一例一例PCI术后并发急性胆囊炎患者术后并发急性胆囊炎患者病例分析病例分析姓名：任刘丽姓名：任刘丽带教药师：李泽、张岩带教药师：李泽、张岩带教医师：史亚娜带教医师：史亚娜2014年年12月月04日日病情介绍病情介绍疾病简介疾病简介病例分析病例分析目录基本信息基本信息男，男，7575岁岁主诉主诉反复胸闷气短反复胸闷气短2 2年余年余，加重加重1010小时小时现病史现病史2 2年年来来无明显诱因出现胸闷气短，无明显胸痛，持续数分无明显诱因出现胸闷气短，无明显胸痛，持续数分钟可缓解，症状反复发作，曾于外院诊断急性前壁心肌梗钟可缓解，症状反复发作，曾于外院诊断急性前壁心肌梗死，死，行冠脉行冠脉CTCT

2、检查提示血管检查提示血管明显明显狭窄狭窄，予予扩冠、抗血小板扩冠、抗血小板等等药物药物治疗，症状较前好转治疗，症状较前好转。于。于11.0911.09凌晨症状再发，较前凌晨症状再发，较前加重，加重，伴伴胸痛及胸痛及喘息喘息大汗，持续不缓解，就诊于我院大汗，持续不缓解，就诊于我院急诊急诊，以以“急性冠脉综合征急性冠脉综合征”收入收入心内科心内科。病例介绍辅助检查辅助检查1.1.入院心电图示：入院心电图示：窦性心律，窦性心律，频发室早频发室早，V1-V6 V1-V6 T T波低平波低平浅倒。浅倒。2.2.急查心肌酶：急查心肌酶：肌钙蛋白肌钙蛋白0.15ng/ml CK 0.15ng/ml CK C

3、KCK-MB-MB3.3.腹部超声示：脂肪肝腹部超声示：脂肪肝 右肾囊肿右肾囊肿既往史既往史高血压病史高血压病史5-65-6年年，血压最高，血压最高165/80mmHg165/80mmHg，未系统诊治及监，未系统诊治及监测血压，否认糖尿病及脑血管病史，无药物过敏史，测血压，否认糖尿病及脑血管病史，无药物过敏史，有有海海鲜鲜过敏过敏史史。1414年前左肺肺不张行手术治疗。年前左肺肺不张行手术治疗。病例介绍入院诊断入院诊断1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1 1.1急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 1.2Killip I 1.2Killip I级级

4、1.3 1.3陈旧前壁心肌梗死陈旧前壁心肌梗死2.2.心律失常心律失常 频发室早频发室早3.3.高血压病高血压病2 2级（极高危）级（极高危）病例介绍初始用药v 1.1.抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林100mg100mg，口服，口服，1/1/日日 氯吡格雷氯吡格雷75mg,75mg,口服，口服，1/1/日日v 2.2.降压：降压：硝苯地平控释片硝苯地平控释片30mg30mg，口服，口服，1/1/日日 福辛普利钠片福辛普利钠片10mg10mg，口服，口服，1/1/日日v 3.3.调脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg 20mg，口服口服 ，1/1/晚晚v 4.

5、4.扩冠：扩冠：单硝酸异山梨酯缓释胶囊单硝酸异山梨酯缓释胶囊60mg60mg，口服，口服，1/1/晚晚 NS250ml+NS250ml+硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液20ml20ml，静脉输液，静脉输液，1/1/日日v 5 5.抑酸抑酸：雷贝拉唑钠肠溶片雷贝拉唑钠肠溶片20mg20mg，口服，口服，1/1/日日v 6.6.美西律片美西律片100mg100mg ，口服，口服，1/1/日日D2（11.10）SCASCA：左优势型，短左主干，左优势型，短左主干，LMLM开口部开口部80-90%80-90%狭窄，狭窄，LADLAD近段近段70-80%70-80%狭窄，狭窄，中段中段100%100

6、%闭塞，血流闭塞，血流TIMI0TIMI0级，级，LCXLCX向向LADLAD发出发出1 1级侧支，级侧支，LCXLCX远段远段50-60%50-60%狭窄，狭窄，RCARCA细小，开口部细小，开口部80-90%80-90%狭窄，中段狭窄，中段50%50%狭窄，血流狭窄，血流TIMI3TIMI3级。级。PCIPCI：于：于LAD-D2LAD-D2近段行单纯球囊扩张，血流恢复，于近段行单纯球囊扩张，血流恢复，于LM-LCXLM-LCX及及LADLAD近段近段共共植入植入支架支架2 2枚，枚，并并行对吻扩张。行对吻扩张。病例介绍术后用药调整：术后用药调整：氯吡格雷氯吡格雷150mg150mg，口服

7、，口服，1/1/日，日，2 2周后改为周后改为75mg75mg，口服，口服，1/1/日日疾病介绍经皮冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗（介入治疗（PCIPCI）经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）冠状动脉内支架植入术（冠状动脉内支架植入术（PCIPCI）D3（11.11）患者面部及颈部潮红，可见少许皮疹患者面部及颈部潮红，可见少许皮疹,并伴瘙痒。并伴瘙痒。WBC WBC：16.116.1*10109 9/L/L 给予给予地地氯雷他定片氯雷他定片5mg5mg，口服，口服，1/1/日日地塞米松磷酸钠注射液地塞米松磷酸钠注射液5mg5mg，静脉注射，静脉注射异丙嗪注射液异丙嗪

8、注射液25mg25mg，肌肉注射，肌肉注射病例分析D4（11.12）患者患者上腹部疼痛，大汗，上腹部疼痛，大汗，发发热，热，自觉恶心，呕吐自觉恶心，呕吐体温最高体温最高38.738.7。急查血分：急查血分：白细胞：白细胞：20.120.1*109/L 109/L （危（危极极值）值）中性粒细胞百分比：中性粒细胞百分比：88.5%88.5%超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白56.48mg/L 56.48mg/L 复查复查腹部超声示腹部超声示：胆囊增大：胆囊增大 胆囊炎胆囊炎 胰腺改变胰腺改变病例分析病例分析急性胆囊炎治疗急性胆囊炎治疗1.手术治疗：胆囊切除术、手术治疗：胆囊切除术、ERCP2.保守治

9、疗：给予抗菌药物及对症支持治疗保守治疗：给予抗菌药物及对症支持治疗病例分析抗菌药的选择原则抗菌药的选择原则选药原则选药原则1.应选用对应选用对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素素2.对重度感染或复杂病例，应联合用药覆盖铜绿和厌氧菌对重度感染或复杂病例，应联合用药覆盖铜绿和厌氧菌3.首选经肝肾双通道排泄，且肝、首选经肝肾双通道排泄，且肝、胆浓度胆浓度高的抗菌药高的抗菌药 头孢哌酮、头孢曲头孢哌酮、头孢曲松松，肝肾双通道排泄，且，肝肾双通道排泄，且胆组织浓度高，胆组织浓度高，具具有治疗胆道感染的最佳条件有治疗胆道感染的最佳条件 但但 2代

10、头孢、氨基糖苷类胆汁浓度低，不作首选。代头孢、氨基糖苷类胆汁浓度低，不作首选。病例分析治疗方案治疗方案11.12用药目的用药目的药物名称及剂量药物名称及剂量给药方法及频次给药方法及频次抗感染抗感染0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针巴坦钠粉针3g3g静脉输液，静脉输液，1/8h1/8h奥硝唑氯化钠注射液奥硝唑氯化钠注射液静脉输液静脉输液，1/1/日日0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+血必净注射液血必净注射液 50ml50ml静脉输液静脉输液，2/2/日日抑酸抑酸奥美拉唑注射液奥美拉唑注射液 40mg 40mg静脉输液静脉输液，2/2/

11、日日抑酶抑酶0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+奥曲肽注射液奥曲肽注射液 0.2mg0.2mg静脉输液静脉输液，2/2/日日补充能量补充能量复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液250ml250ml静脉输液静脉输液，1/1/日日中中/长链脂肪乳注射液长链脂肪乳注射液250ml250ml静脉输液静脉输液，1/1/日日转化糖电解质注射液转化糖电解质注射液 500ml+500ml+氯化钾注射液氯化钾注射液 5ml+5ml+硫酸镁硫酸镁注射液注射液 2.5g 2.5g静脉输液静脉输液，1/1/日日头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠广谱抗菌药物广谱抗菌药物约约84%的舒巴坦和的舒巴坦和25%的头

12、孢哌酮经肾脏排泄，其余的头孢哌酮大的头孢哌酮经肾脏排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄。部分经胆汁排泄。头孢哌酮和舒巴坦均能较好的分布到各组织和体液，尤其是头孢哌酮和舒巴坦均能较好的分布到各组织和体液，尤其是胆汁、胆汁、胆囊胆囊。药学监护药学监护1-1-抗感染抗感染常见三、四代头孢药代动力学比较常见三、四代头孢药代动力学比较头孢吡头孢吡肟肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮头孢他啶头孢他啶头孢塞肟头孢塞肟半衰期（半衰期（h h）2.02.08 81.91.91.81.81.51.5血清峰浓度血清峰浓度（mg/Lmg/L）808015015010010070704545胆汁胆汁/血清血清浓度浓度5

13、 5101012120.30.30.1-0.50.1-0.5排泄代谢途排泄代谢途径径肾肾肾、肝胆肾、肝胆肾、肝胆肾、肝胆肾肾肾、肝胆肾、肝胆肾功不全时肾功不全时调整剂量调整剂量+-+药学监护药学监护1-1-抗感染抗感染药学监护药学监护1-1-抗感染抗感染药学监护药学监护1-1-抗感染抗感染11.1711.17调整用药调整用药头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠 1/8h 1/8h 改为改为 1/12h1/12h停用奥硝唑、血必净、奥曲肽停用奥硝唑、血必净、奥曲肽药学监护药学监护2-2-心功能心功能注意注意监测尿量！避免加重患者心脏负担！监测尿量！避免加重患者心脏负担！11.1411.14查查N

14、T-proBNP:2504pg/mlNT-proBNP:2504pg/ml肺部大量湿罗音肺部大量湿罗音药物调整：药物调整：0.90.9%氯化钠注射液氯化钠注射液20ml+20ml+去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液0.2g 0.2g 静注静注螺内酯片螺内酯片40mg40mg，口服，口服，2/2/日日呋塞米片呋塞米片20mg20mg，口服，口服，1/1/日日去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷通过体内释放地高辛起作用，故应监测地高辛浓度！通过体内释放地高辛起作用，故应监测地高辛浓度！（地高辛的中毒浓度为（地高辛的中毒浓度为2.0ng/ml2.0ng/ml）注意监测心率、观察有无恶心、黄视或绿视等中毒倾向注意监测心率、观察有无恶心、黄视或绿视等中毒倾向。D14（11.23）病例分析病情好转，予以出院。病情好转，予以出院。小结小结1.介绍介绍PCIPCI2.2.复习冠心病的常规治疗方案复习冠心病的常规治疗方案3.3.急性胆囊炎的对症处理急性胆囊炎的对症处理Thank You!