介入诊疗的规范化与质量控制课件.pptx

1、介入诊疗的规范化与质量控制上海中医大学附属市中医医院张闽光教师简介 医学博士，教授，博士研究生导师。上海市中医医院，上海中医药大学附属市中医医院放射科主任 从事影像医学临床、教学和科研工作近30年。擅长胸腹部影像诊断和恶性肿瘤的介入诊疗。承担国家自然科学基金课题、上海市卫生局、上海市教委课题多项。至今发表专业文章近80篇，拥有发明专利1项，参与多部专著的编写张闽光主任医师导读 介入诊疗的开展，使医学影像学从一门诊断学科发展为集诊断和治疗的综合学科 随着介入用设备、器材及介入技术的进展，介入诊疗已经形成涉及临床各专业学科的“微创医学”、号称是与内科、外科并列的第三学科 作为一门相对新兴的、快速发

2、展的、疗效好、创伤小、副作用少的学科，涉入该学科的医生越来越多，所以诊疗规范化和质量控制就显得越来越重要 本讲主要介绍临床常用介入诊疗技术和治疗的规范化，以及质量控制标准学习目标掌握介入诊疗的医务人员、院内感染、设备维护和放射防护管理熟悉介入诊疗相关应急预案 目录 开展介入诊疗工作基本条件 介入诊疗医务人员的管理 介入诊疗相关应急预案 介入诊疗院内感染管理 介入诊疗设备维护和放射防护管理 医务管理部门在介入诊疗管理中的职责 介入诊疗技术、治疗质量控制标准评分表（推荐）开展介入诊疗工作基本条件医疗机构 开展介入诊疗项目的医疗机构应当与其功能、任务相适应 具有卫生行政部门核准登记的医学影像科和与开

3、展的综合介入诊疗相适应的诊疗科目，有与开展综合介入诊疗技术相关的辅助科室和设备 具有提供24小时介入诊疗服务的能力介入手术室要求 符合无菌操作条件：有条件设置限制区（包括缓冲区和无菌区）和非限制区，分界清晰；有单独的更衣、洗手区域，并符合介入治疗操作的消毒、灭菌要求 介入手术室（导管室）须设置有医生消毒洗手后直接进入手术区域专用入口、患者出入口、污物专用出口等 符合放射防护条件：除了空间（60m2）足够大以及设备具有较好的防护配置，减少散射线对医护人员、患者的损害以外，还需要购置规范的防护服，包括铅衣、铅围脖等介入设备要求 介入引导设备主要是DSA机，需配备800mA大型数字减影血管造影（DS

4、A）机，影像质量和放射防护条件良好，具有5帧/秒以上的连续摄片功能，具有透视记录功能 开展非血管介入的还需配备B超、CT、MRI设备介入设备要求 必须配备造影用的高压注射器 必须配置吸氧、吸痰等设备、急救车和必须的急救药品 配备心电监护设备、除颤器，便携式B超等 具备存放导管和导丝等介入器材、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管介入诊疗组织建制 介入医务人员配备：经过正规培训、具备介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，至少有一名副主任医师或以上职称医生 经过介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的介入诊疗相适应的其他专业技术人员介入诊疗组织建制 医院有介入诊疗工作制度、

5、导管室管理制度、介入技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责，并有相应的监管，保证上述制度、常规、职责得到执行和落实 有放射防护管理制度，并落实 组成由医院职能部门参与、科主任领衔、具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组，负责介入诊疗医疗质量和安全管理，并有工作记录介入诊疗医务人员的管理医生 从事介入手术的医生必须获得相关行政机关或学术团体或本单位学术委员会、职能部门的授权，授权其能从事下列那一类或那几类介入手术（如心脏血管介入、神经介入、周围血管介入、肿瘤综合介入等）、以及能进行介入手术的级别（介入手术分为一四级，参照相关文件）定期对授权医生的能力、临床工作情况进行监管、评价，及时调整相

6、关授权 从事介入诊疗的医生必须定期接受相关业务培训，掌握最新的学术动态，不断提高操作技能护士 从事介入手术的护士须经过专业培训，掌握与手术室类似的消毒隔离知识；掌握介入手术使用器械、敷料、手术包的打包、消毒 介入护士负责介入器材的管理 在介入手术过程中，介入护士协助手术医生完成手术，并负责观察病人情况、当患者出现不适或突发状况时，协助医生处理和抢救 介入护士须定期接受相关业务培训，掌握相关的院感、放射防护等知识，不断提高操作技能 医院职能部门对介入护士有可核查的定期考核评价DSA室技术员 DSA室技术员必须具有大型仪器DSA操作上岗证，掌握DSA机器、高压注射器等设备的使用、维护，常见故障的判

7、断和排除 DSA室技术员需配合介入手术医生进行各种摄片体位的摆放，完成各部位的造影检查和介入器材的定位摄片 DSA室技术员须定期接受相关业务培训，掌握急救技能，能配合医生、护士参与突发状况的抢救工作；掌握相关的院感、放射防护等知识，不断提高操作技能 医院职能部门对DSA室技术员有可核查的定期考核评价介入诊疗相关应急预案介入术中医疗抢救应急预案 介入诊疗虽然为微创手术，但介入手术也具有一定的风险，手术过程中有可能引起医疗紧急情况，比如碘过敏、心肌梗塞或脑梗塞、术中心跳骤停或呼吸骤停等等 为了保障医疗安全、保证患者的权益，必须与相关科室共同制定介入诊疗应急预案 以严重碘过敏为例，列举应急处理方案介

8、入术中医疗抢救应急预案 碘剂严重反应的处理：注射碘剂时应注意观察患者的反应，一旦发生不良反应应立即停止碘剂注射，仔细观察、评估后再作进一步措施。轻度反应一般不需处理，严重反应主要是碘过敏所致，应立即给予吸氧、在通知急诊医生的同时，针对下列4种情况就地抢救介入术中医疗抢救应急预案 支气管痉挛、鼻咽、口、舌及肺部水肿等：患者出现呼吸困难、甚至窒息。可以静注扑尔敏10mg、糖皮质激素（如地塞米松10mg等）；皮下注射肾上腺素0.5mg。必要时气管插管给氧 神经系统症状，如抽搐、癫痫等：可静注安定10mg（可重复多次给药）、地塞米松10mg等 循环系统可出现血压下降、循环衰竭症状，如头晕、昏厥、出冷汗

9、、四肢发冷等：应将患者平卧、足部抬高，保持静脉通道通畅，补充血容量 严重者出现心脏停搏、呼吸停止：应进行胸外心脏按压；进行口对口人工呼吸急救或使用人工辅助呼吸机介入术中医疗抢救应急预案 右图为推荐的DSA室介入诊疗术中医疗抢救预案，各医疗单位可根据自身情况制定介入急诊手术应急预案 当出现外伤等各种原因引起大出血、急性心肌梗塞、急性脑梗塞等需要急诊介入手术时，医疗机构须有完备的急诊介入手术应急预案。下图为推荐的急诊介入手术应急预案介入诊疗其他应急预案 从事介入诊疗的医疗机构还需对介入诊疗过程中出现的诸如火灾、设备故障、氧气供应故障、停电、停水等紧急情况做出应急预案 上述所有预案应该根据医院的具体

10、情况、整体条件制定，相适应、相配套，具备实用性、可行性介入诊疗院内感染管理介入诊疗院内感染管理 介入诊疗作为微创手术，必须接受“医院感染管理科”的监督和管理 介入诊疗院内感染管理的主要对象是介入器材、介入场所、医务人员介入器材的管理 有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯 不可重复使用一次性介入诊疗器材，并有可核查的记录 不可使用过期的一次性介入诊疗器材，并有可核查的记录 所有一次性器材应按医疗废物管理并记录在案 每一例介入诊疗使用的植入器材必须在病历中均有器材使用的识别标志的记录介入场所的管理 介入手术室除在硬件上满足院内感染管理要求外，如设置限制区、专用出入口等，还需严格下述

11、管理：介入手术室（导管室）必须纳入全院感染管理和监测范围，并有记录 按照相关规定，对介入手术室（导管室）实施定期监测并有记录 定期对介入手术室（导管室）多点采集空气标本，进行细菌培养，并有记录 定期对消毒有效期内的介入器械用棉拭子反复涂擦采样，进行细菌培养，并有记录人员的管理 人员进入限制区，须佩戴手术帽、口罩、换鞋或穿鞋套 介入医务人员须定期接受院内感染控制的培训，并有记录 定期对介入医生消毒洗手后的“手”采集标本，进行细菌培养，并有记录介入诊疗设备维护和放射防护管理介入设备的管理 有设备使用管理相关制度 有专人负责 有保养、维护、维修记录 对于购买维修服务医院，应该有对维修单位服务质量评价

12、，包括是否履行了维修合同、响应时间、及时修复故障情况、开机率等介入诊疗放射防护管理 DSA机房、CT机房必须符合放射防护屏蔽规定，有卫监部门指定的机构出具合格证，并有定期检测合格记录 有卫监部门指定的机构对DSA设备和CT设备进行定期X线漏出检测合格的记录 对接受X线设备引导下进行介入诊疗患者敏感部位进行放射防护 在X线设备引导下进行介入诊疗过程中，医务人员须穿戴放射防护衣、帽、围脖等介入诊疗放射防护管理 在X线设备引导下进行介入诊疗的工作人员必须按照有关规定佩带个人剂量检测装置，并定期送有资质的单位检验，保证辐射量在安全允许范围内 定期对相关人员进行健康检查，有健康档案 定期对相关人员防护进

13、行培训，组织应急演练，并有考核医务管理部门在介入诊疗管理中的职责医务管理部门在介入诊疗管理中的职责 督促院感、防保、设备等部门建立相关各项管理制度，并落实到位、有记录 上述管理制度包括：严格的无菌消毒制度；一次性耗材采购使用制度；手术场所、器械表面、人员采样细菌培养监管制度；DSA和CT设备及安装场所X线防护和定期检测制度；介入相关人员受辐射量检测和健康体检、健康档案管理制度；设备维护、保养和维修制度等等医务管理部门在介入诊疗管理中的职责 对开展的介入诊疗项目执行情况及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施 主管部门对介入科室质量管理情况有评价，指导科室开展质量与安全管理 主管部门对人

14、员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施 有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料医务管理部门在介入诊疗管理中的职责 对从事介入诊疗的医生授权管理落实到每一位医师，有能力评价记录 要求各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行。介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行 对授权后的医生定期作能力和诊疗结果进行评价，并根据评价结果对授权作出相应调整介入诊疗技术、治疗质量控制标准评分表（推荐）评价指标要求内容分值环境、房屋、设备(6分)(现场检查)有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。1.操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求42.有多功能监护系统和心、肺、脑抢救

15、复苏设施、急救药品13.配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器1设备、场所管理维护（4分）1有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。（检查使用及维修记录）12介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。（检查院感染办记录）13按照相关规定，对介入手术室（导管室）实施定期监测并有记录。（检查细菌培养记录本）2信息系统建设（3分）有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯1.每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录（检查病历）12.医院对不可重复使

16、用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定（检查医院规定）13.所有一次性器材应按医疗废物管理并记录在案（检查仪器科记录）1小计分13介入诊疗质量控制标准评分表（硬件设施）评价指标内容检查方法分值规章制度、工作流程（14分）1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案病历12.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务现场询问并查手术记录13在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录病历24医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责现场检查岗位职责材料25所有诊疗器材均有合格的相关证件仪器科记录及病

17、历36有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实放射防护记录17放射诊疗工作人员按照有关规定佩带个人剂量计现场检查28患者的敏感器官和组织有防护现场检查19由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录质控小组组成及记录本1小计分14介入诊疗质量控制标准评分表（管理水平-1）评价指标内容检查方法分值各种运行记录完整性（13分）1.主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施质量控制小组及记录22.主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施医务部门检查记录23.各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循抽查34.对介入诊疗质量有定期评

18、价和分析，并有记录随访、总结记录15.定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核培训、演练记录16.定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查CDC放射防护检测记录17.对相关人员有培训与教育计划，并落实业务学习记录本18.科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进包括所有质量相关记录本2介入诊疗质量控制标准评分表（管理水平-2）评价指标内容检查方法分值人员结构资质职责（4分）1.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持实地了解12.有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循现场抽查13.主管部门对人员上岗情

19、况有定期检查，对存在问题有整改措施医务科14.有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料医务科1技术准入（5分）1.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格医技、护理上岗证22.有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行规章23.授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录查看人员业务档案11.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致医院准入12.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。现场检查2介入诊疗质量控制标准评分表（管理水平-3）评价指标内容检查方法分值诊疗规范（12分）各级医师掌握介入诊疗技术的适

20、应证与禁忌证，并严格执行。介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行（见病历检查记录表）10份病历，每份病历1分10科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。对术后患者随访随访、总结记录2三基培训考核(3分)有介入相关人员培训计划、培训方案并考核检查培训记录3病史质量（10分）在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中（见病历检查记录表）10份病历，每份病历1分10介入诊疗质量控制标准评分表（专业技术）住院号姓名

21、适应证禁忌证术前讨论诊疗计划方案签字凝血机制小计得分0.20.20.20.20.21住院号姓名乙丙肝标志物HIV抗体及梅毒告知书手术记录术后病程录得分0.20.20.20.20.21介入诊疗质量控制标准评分表（病历检查记录表）注：检查病历10份，每份2分，每项0.2分，共20分介入诊疗病历质量控制检查说明介入诊疗病历除必须有住院病历的基本要素外，还须有下列介入诊疗特有的内容：适应证和禁忌证：严格掌握适应证和禁忌证，避免过度治疗 术前讨论、诊疗计划和方案签字：术前讨论须制定全面的诊疗计划，包括手术方案、围手术期的治疗和护理，术后的随访等，诊疗方案须由副主任医师或主任医师签字介入诊疗病历质量控制检

22、查说明 除常规术前检查外，还须对患者的凝血功能、乙肝和丙肝标志物、HIV抗体及梅毒螺旋体进行检测、检验 手术记录：术后及时完成手术记录，对手术过程做详细记录，并对术后重要注意事项作出交代 术后病程录：术后须有连续3天的病程录，对一些创伤很小、很快出院的手术，可以适当减少住院号姓名DSA号日期项目名称诊治名称术前造影术中定位片导管、活检针位置是否到位微导管定位置入物、药物合理性得分小计0.40.40.40.40.42介入诊疗质量控制标准评分表（血管造影及治疗情况检查记录表）注：检查术中血管造影及治疗情况10例，每例2分，每项0.4分，共20分介入血管造影及治疗质量控制检查说明 介入血管造影及治疗

23、情况须对下列内容进行质量控制：术前造影：对大多数介入诊疗项目而言，术前造影明确病变的情况是进一步治疗的关键步骤 术中定位片：术中导管（包括微导管）、活检针的定位片对判断给药或获取标本是否到位起到决定性作用，另外，微导管是较贵重器材，定位片可作为使用过的证据 同样对于植入物和治疗用药物，除了手术记录中须记载清楚外，对材料是影像下可见的，也须留下影像证据小结 本讲从开展介入诊疗工作基本条件、介入诊疗医务人员的管理、介入诊疗相关应急预案、介入诊疗院内感染管理、介入诊疗设备维护和放射防护管理、医务管理部门在介入诊疗管理中的职责等方面介绍了介入诊疗工作规范化及一些标准 最后推荐了介入诊疗技术、治疗质量控制督查工作的评分标准小结 介入诊疗作为“微创医学”的起源和一部分，方兴未艾，涉入该领域的医务人员越来越多，不少医疗机构和科室作为“新项目”新开展该方法、或不断开拓新的项目 作为一个相对新兴的治疗领域，为患者带来创伤小、疗效好的治疗方法的同时，也亟需规范化 本讲根据临床经验和从事介入诊疗质量控制督查的经历，介绍了介入诊疗工作规范化及一些推荐的标准，由于本人的水平有限，难免挂一漏万、出现一些不妥的观点，希望各位同仁批评指正感谢聆听！