从指南更新看非典型病原体地位课件.pptx

1、从指南更新看非典型病原体的地位从指南更新看非典型病原体的地位L.CN.MKT.GM.04.2016.5368非典型肺炎非典型肺炎定义：最早提出是在抗生素初期年代，发现部分肺炎对青霉素和磺胺无效，于是把这些对抗生素治疗无效的肺炎称为非典型肺炎。其病原体称为非典型病原体非典型病原体能引起人呼吸道感染，但既不能通过革兰染色被发现，也不能利用常规细菌培养基培养的一类微生物，包括肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌、病毒等引起，在社区获得性肺炎中占有重要的地位1.汪复,等.实用抗感染治疗学.第2版.北京.人民卫生出版社.2012,625-627.2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;3

2、9(4):253-279.Nocard和和Roux首先首先分离分离出出支支原体原体1898 1937 1944 1961 1965 1976 1983 1986 1989 1999 2005 2007 Dienes发现发现其致病其致病作用作用Eaton最早最早发现肺炎发现肺炎支原体支原体确定其主要导致确定其主要导致人呼吸道感染，人呼吸道感染，称为肺炎支原体称为肺炎支原体1965年从结膜和年从结膜和1983年从咽部分离出年从咽部分离出菌株菌株TW-183T和和AR-39，最开始命名为，最开始命名为TWAR1986年认识到其年认识到其为一种呼吸系统病为一种呼吸系统病原体，原体，1989年正年正式命

3、名肺炎衣原体式命名肺炎衣原体1976年，美国费城退伍军人会议中超过年，美国费城退伍军人会议中超过200人发生肺炎，首次人发生肺炎，首次发现致病原发现致病原肺炎军团菌肺炎军团菌1968年报道首次分年报道首次分离出耐大环内酯肺离出耐大环内酯肺炎支原体炎支原体1999年日本首次发年日本首次发现耐红霉素肺炎支现耐红霉素肺炎支原体原体2005年中国首次发年中国首次发现耐红霉素肺炎支现耐红霉素肺炎支原体原体2007年法国出年法国出现肺炎支原体现肺炎支原体耐药株耐药株未发现耐药株非典型病原体的发现非典型病原体的发现全球全球CAP中非典型病原体广泛存在中非典型病原体广泛存在研究地域研究地域样本量样本量年代年代

4、非典型病原体比例非典型病原体比例全球21个国家43371996.9-2004.4北美：22%；欧洲：28%；拉丁美洲：21%;亚/非：21%西班牙35231996.11-2008.7占门诊患者：36%；占住院患者：16%西班牙7002006.4-2007.6占门诊患者：67%；占住院患者：30.6%德国7832011.5-2012.12肺炎支原体占CAP患者12.3%，衣原体占3.9%智利3562005.12-2007非典型病原体占CAP患者的22%荷兰5052004-2010占住院CAP患者：9%荷兰3392007.11-2010.1非典型病原体占CAP患者的20%中国6652003.12-

5、2004.11非典型病原体占CAP患者的20.7%中国5932004.7-2005.8肺炎支原体占CAP患者的38.9%；衣原体占11.4%，军团菌占4%中国香港11932004.1-2005.7非典型病原体占CAP患者的11.2%Yu Y,et al.Biosci Trends.2016;10:7-13.GRACE LUI.Respirology.2009 Nov;14:1098-105 非典型病原体肺炎临床特征非典型病原体肺炎临床特征这三种病原体引起的肺炎具有许多共同特点：l均通过呼吸道传播，并可引起局部流行l临床症状缺乏特异性，常伴有肺外症状l敏感抗生素均为大环内酯类、喹诺酮类、四环素类

6、支原体或衣原体肺炎更常见于无基础疾病的青年患者，临床症状通常相对较轻，而军团菌肺炎患者通常病情较重，常需要住院甚至入ICU治疗。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.新版指南中新版指南中CAP的诊治思路：的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教新指南中对非典型病原体的临床倾向性判断新指南中对非典型病原体的临床倾向性判断支原体的临床判断年龄60岁无或轻微基础疾病持续或顽固性咳嗽肺部体征不明显无

7、痰或通过快速诊断试验不能识别病原外周血白细胞10109/L影像学可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.新指南对非典型病原体经验性抗感染治疗建议新指南对非典型病原体经验性抗感染治疗建议新版指南中新版指南中CAP的诊治思路：的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教门诊：l门诊轻症CAP患者，尽

8、量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗l青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素染患者可口服多西环素/米诺环素米诺环素l我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率物耐药率高，高，在耐药率较低地区可用于经验在耐药率较低地区可用于经验性性抗感染治疗抗感染治疗l呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗 新指南中的经验性抗感染治疗原则：住院：l推荐单用-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类l与联合用

9、药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.支原体肺炎支原体肺炎l肺炎支原体是临床最常见的非典型病原体，体积介于病毒和细菌之间，无细胞壁结构。支原体肺炎好发于夏末至初冬季节，可通过飞沫传播，可在家庭及学校等场所爆发流行发病。其所致肺炎多为轻至中度，有自愈性Atkinson TP,et al.FEMS Microbiol Rev.2008 Nov;32(6)956-73肺炎支原体是我国肺炎支原体是我国CAP重要病原体重要病原体13.46.075.44.83.82.82.810.80.8肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜

10、血杆菌肺炎衣原体肺炎克雷伯金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌病原检出率l肺炎支原体是我国社区获得性肺炎主要致病原l在我国已经完成的两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了20.7%和38.9%1.Liu YN.BMC Infect Dis.2009,9_ 312.Tao LL,et al.Chin Med J(Engl).2012;125(17):2967-2972.我国肺炎支原体检出率我国肺炎支原体检出率作者作者地域地域研究时间研究时间病例数病例数研究方法研究方法支原体支原体衣原体衣原体军团菌军团菌黄海辉黄海辉等等上海上海2001-2003389血

11、清学血清学10.7%4.3%0.01%刘又宁刘又宁等等多中心多中心2003-2004610血清学血清学20.7%6.6%3.8%Lui G 等等香港香港2004-20051193血清学血清学7%5%1%胡必杰等胡必杰等多中心多中心2004-2005593血清学血清学38.9%11.4%4.0%曹彬曹彬等等北京北京2008-2009215培养培养+PCR29.4%00高燕等高燕等北京北京2010-2011500培养培养+PCR18%001.Huang HH,Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2006.25:369-74.2.Liu YN.BMC Infect Dis

12、.2009.9:313.Lui G Respirology.2009.14:1098-105.4.Tao LL.Chin Med J(Engl).2012,125:2967-72.5.Cao B.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2010.29:1443-8.6.Liu YF.BMC Infect Dis.2013,13:309我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高l我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%60.4%根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推

13、荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；阿奇霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；四环素2g/ml为敏感；莫西沙星0.5g/ml为敏感；左氧氟沙星1g/ml为敏感。1.尹玉东等.中华结核和呼吸杂志,2013,36:954-958 2.Cao B,et al.Clin Infect Dis,2010,51:189-194.3.李晓明,等.临床内科杂志,2014,31:113-115 l肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的特点之一 大环内酯类耐药支原体仍对四环素和喹诺酮敏感大环内酯类耐药支原体仍对四环素和喹

14、诺酮敏感MIC 范围范围(g/ml)MIC 50(g/ml)MIC 90(g/ml)标准株标准株M129 MIC 值值(g/ml)红霉素0.004-256 642560.008阿奇霉素0.004-128 81280.008左氧氟沙星0.008-1 0.25 0.25 0.125 莫西沙星0.016-0.5 0.0640.125 0.016 四环素 0.032-0.5 0.25 0.5 0.064米诺环素0.016-0.50.125 0.125 0.064根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；阿

15、奇霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；四环素2g/ml为敏感；莫西沙星0.5g/ml为敏感；左氧氟沙星1g/ml为敏感。53株肺炎支原体体外药敏检测结果株肺炎支原体体外药敏检测结果尹玉东等.中华结核和呼吸杂志,2013,36:954-958.大环内酯耐药支原体感染发热时间延长大环内酯耐药支原体感染发热时间延长l我国研究显示大环内酯耐药支原体感染的发热时间延长，需要更长时间抗感染药物治疗4937012345678910初始治疗后发热时间（天）抗菌药物使用时间（天）大环内酯类耐药支原体大环内酯类敏感支原体P=0.43P=0.3283510123456789总发热时间（天）治疗后发热时间（天）

16、大环内酯类耐药支原体大环内酯类敏感支原体P=0.019P=0.002l日本研究显示大环内酯耐药支原体总发热时间和治疗后发热时间长于大环内酯敏感支原体感染1.Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51:189-94.2.Suzuki S et al.Antimicrob Agents Chemother.2006;50:709-712.大环内酯耐药支原体病原载量下降缓慢大环内酯耐药支原体病原载量下降缓慢N=9l大环内酯敏感支原体感染患者在接受大环内酯类药物治疗后均于48h内退热，48h后病原载量显著下降，并于治疗结束时全部转阴采集鼻咽拭子

17、进行PCR检测l耐药支原体感染患者仅6/21人于48h内退热。15名未退热患者病原载量显著下降缓慢，更换米诺环素后患者均于48h内退热N=15耐药支原体感染后使用大环内酯类药物48h未退热的患者（n=15）Kawai Y,et al.Respirology.2012 Feb;17(2):354-62.耐药支原体感染后使用大环内酯类药物48h未退热的患者（n=15）耐药支原体感染后使用大环内酯类药物48h内退热的患者（n=6）N=15N=6大环内酯耐药支原体病原载量下降缓慢大环内酯耐药支原体病原载量下降缓慢l耐药支原体感染患者接受大环内酯治疗后，仅2名患者病原载量于48h内下降较明显。尽管6名患

18、者于48h内退热，但3人因咳嗽加重住院换用米诺环素治疗。仍有4名患者在治疗结束时病原未转阴Kawai Y,et al.Respirology.2012 Feb;17(2):354-62.10%90%0%20%40%60%80%100%Column02Column0372h内成功缓解发热内成功缓解发热n=1n=9l90%的患者在的患者在72h内无发热缓解内无发热缓解(阿奇霉素 MIC 2 g/mL)，并更换了抗菌治疗方案大环内酯类药物对红霉素耐药支原体效果不理想大环内酯类药物对红霉素耐药支原体效果不理想1.Bin Cao,et al.Clinical Infectious Diseases 20

19、10;51:189194 2.Matsubara K,et al.J Infect Chemother 2009;15:3803.22.70%91.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%大环内酯耐药支原体 大环内酯敏感支原体治疗成功率l大环内酯耐药支原体的治疗成功率明显降低新指南推荐的支原体肺炎的实验室诊断方法及意义新指南推荐的支原体肺炎的实验室诊断方法及意义项目项目血清特异性抗体检测血清特异性抗体检测（CF、PA、MAG、EIA、IFA）核酸检测核酸检测 分离培养分离培养（专用培养基）（专用培

20、养基）标本类型急性期及恢复期双份血清 口咽拭子、鼻咽拭子、痰、ETA、BALF、PSB标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本、肺活检标本 可作为病原学确诊依据的检测结果l口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本分离培养到肺炎支原体l急性期和恢复期双份血清肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上变化对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果 l口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本肺炎支原体核酸检测阳性l单份血清肺炎支原体特异性IgM抗体阳性 备注l肺炎支原体培养阳性可以确诊，但耗时长、阳性率偏低lCF法和PA法测定的血清特异性抗体滴度受Ig

21、G的影响较大，早期诊断价值有限。MAG法、EIA法或IFA法可测定血清特异性IgM或IgG。血清特异性IgM出现较早，但阴性不能排除急性感染。双份血清特异性抗体4倍或以上升高有回顾性诊断意义l肺炎支原体核酸检测已批准用于临床，可作为早期快速诊断的重要手段 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.我国学者证明：日本胸科协会我国学者证明：日本胸科协会JRS评分可辅助诊断支原体肺炎评分可辅助诊断支原体肺炎l非典型病原体临床表现不典型，增加临床非典型肺炎诊断难度，JRS评分系统基于临床标准，有利于临床医生快速鉴别非典型病原体肺炎1l灵敏度达88.7%，特异性达

22、77.5%Yin YD,et al.Respirology.2012;17:1131-1136.区分诊断怀疑为非典型病原体肺炎怀疑为细菌性肺炎15,5项3项2项16,6项4项3项日本指南中非典型病原体肺炎和细菌性肺炎鉴别标准肺炎支原体感染的治疗肺炎支原体感染的治疗女 20岁 高热、咳嗽伴呼吸困难1周血气分析：型呼吸衰竭血常规：正常痰PCR：支原体PCR阳性头孢联合阿奇治疗无效莫西沙星治疗2天体温下降肺炎支原体感染治疗的新指南推荐意见肺炎支原体感染治疗的新指南推荐意见判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估

23、动态评估抗感染疗效，查找初始治，查找初始治疗失败原因，疗失败原因，及时调整方案及时调整方案随访与宣教新版指南中新版指南中CAP的诊治思路：的诊治思路：多西环素；米诺环素；左氧氟沙星；莫西沙星大环内酯类药物应用可参考当地药敏结果。克林霉素及-内酰胺类药物对肺炎支原体无效首选抗感染药首选抗感染药物物：阿奇霉素；克拉霉素；吉米沙星次次选选抗感染药抗感染药物物：中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.早期识别大环内酯类药物的耐药和治疗早期识别大环内酯类药物的耐药和治疗判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查

24、，及时经验性抗感染治疗动态评估动态评估抗感染疗效，查找初始治，查找初始治疗失败原因，疗失败原因，及时调整方案及时调整方案随访与宣教新版指南中新版指南中CAP的诊治思路：的诊治思路：临床高度怀疑或经过PCR等方法临床确诊的肺炎支原体感染病例，如果使用大环内酯抗生素治疗72小时后发热等症状仍无明显改善，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能l成人，建议换用四环素或呼吸喹诺酮类抗生素l儿科患者，8岁以上儿童可使用四环素类药物治疗大环内酯耐药支原体耐药的早期识别：大环内酯耐药支原体耐药的早期识别：中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.衣原体肺炎衣原体肺炎l肺炎衣原体是胞

25、内寄生微生物，大小介于细菌和病毒之间，是一种常见呼吸道病原体，带菌者和隐性感染者较为普遍，通过呼吸道分泌物在人与人之间传播，可在人口密集区域小规模流行。衣原体肺炎通常临床症状相对轻，可自愈王辉,等.临床微生物学检验.人民卫生出版社.2015,465-466.衣原体肺炎发病率衣原体肺炎发病率l亚洲地区肺炎衣原体占CAP患者5.8%l我国肺炎衣原体占CAP患者的4.8，居CAP主要病原体前5位黄海辉,等.中国感染与化疗杂志,2008,8(2):89-93新指南推荐的衣原体肺炎实验室诊断方法及意义新指南推荐的衣原体肺炎实验室诊断方法及意义项目项目血清特异性抗体检测血清特异性抗体检测 核酸检测核酸检测

26、 分离培养（细胞培养）分离培养（细胞培养）标本类型急性期及恢复期双份血清 口咽拭子、鼻咽拭子、痰、ETA、BALF、PSB标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本、肺活检标本 可作为病原学确诊依据的检测结果l口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本分离培养到肺炎衣原体 l急性期和恢复期双份血清肺炎衣原体特异性IgG抗体（MIF法）滴度呈4倍或4倍以上变化l血清肺炎衣原体特异性IgM（MIF法）1:16 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果 l口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本肺炎衣原体核酸检测阳性 l单份血清肺炎衣原体特异性IgG抗

27、体滴度（MIF法）1：512 备注l肺炎衣原体为专性细胞内致病原，必须采用细胞培养技术才能进行体外分离，技术复杂，一般不建议用于临床诊断 l血清特异性抗体检测对早期诊断意义有限，特异性IgM升高、或双份血清特异性IgG抗体呈4倍或4倍以上变化有回顾性诊断意义l肺炎衣原体的核酸检测技术已批准用于临床，阳性结果对早期快速诊断有重要参考价值 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.肺炎衣原体肺炎衣原体感染治疗的新指南推荐意见感染治疗的新指南推荐意见判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性

28、抗感染治疗动态评估动态评估抗感染疗效，查找初始治，查找初始治疗失败原因，疗失败原因，及时调整方案及时调整方案随访与宣教新版指南中新版指南中CAP的诊治思路：的诊治思路：阿奇霉素；克拉霉素；红霉素；左氧氟沙星；莫西沙星首选抗感染药首选抗感染药物物：多西环素；米诺环素；吉米沙星次次选选抗感染药抗感染药物物：中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.军团菌肺炎军团菌肺炎l专性需氧l细胞内寄生菌，细胞内生长繁殖导致细胞的死亡l广泛存在于人工和天然的水环境中，人类通过吸入含军团菌的气溶胶或尘土而致病。l虽然同为非典型病原体，军团菌所致肺炎在其临床和影像学特征等方面

29、与支原体、衣原体肺炎有很大不同l可在原生动物体内寄生：阿米巴、四膜虫l尚无人与人之间传播的证据军团菌生物学特点：军团菌生物学特点：Mercante JW,et al.Clin Microbiol Rev.2015,28:95-133军团菌病：军团菌肺炎；庞蒂亚克热军团菌：56种（嗜肺军团菌、米克戴德军团菌、博茨曼军团菌等）70余血清型Mercante JW,et al.Clin Microbiol Rev.2015,28:95-133嗜肺军团菌（嗜肺军团菌（LP）是引起军团菌肺炎的最主要类型（90%），其血清型目前发现有16种欧洲国家军团菌肺炎又以LP-1型为主（84.2%）我国北方地区以我国

30、北方地区以LP-12型最为常见，LP-1并非多见北京地区：北京地区：LP-12、LP-14、LP-8军团菌与军团菌病军团菌与军团菌病军团菌肺炎是重症军团菌肺炎是重症CAP重要病原体重要病原体军团菌是引起重症肺炎的重要病原体军团菌是引起重症肺炎的重要病原体：居居SCAP病原体第二位病原体第二位住院患者近住院患者近50%需入住需入住ICU，病死率达，病死率达5%-30%在亚洲占CAP病原的6.6%，在我国占CAP病原的5.1%1.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志,2006,29:3-8.2.Engel M F et al.J Clin Pathol,2013,66:797-802.3.Arancib

31、ia F,et al.Chest,2014,145(2)290-296.4.Yu Y,et al.Biosci Trends.2016;10:7-13l常见并发症：心肌炎、心包炎、急性肾功能衰竭、DIC等。与支原体、衣原体肺炎相比，重症肺炎比例较高l早期症状不典型：发热、寒战、头痛、肌痛、腹泻、干咳l症状加重：呼吸困难、ARDS、休克 神经系统症状：头痛-意识障碍/嗜睡-军团菌脑病 相对缓脉 外周血白细胞轻度升高 肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升 尿中可见蛋白、可有镜下血尿 低钠血症、低磷血症 CRP、ESR升高较明显、PCT也可升高l内酰胺类经验性治疗无效全身症状、全身症状、肺外症状肺外症状更

32、加突出更加突出军团菌肺炎的临床表现军团菌肺炎的临床表现新版指南中新版指南中CAP的诊治思路：的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教出现以上临床表现需要考虑到军团菌肺炎的可能出现以上临床表现需要考虑到军团菌肺炎的可能中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.军团菌肺炎的影像学表现军团菌肺炎的影像学表现可表现为实变或实变和磨玻璃影混杂Yagyu H,et al.Intern Med,2003

33、,42(6)477-482.l磨玻璃影中混杂着边界相对清晰的磨玻璃影是军团菌肺炎相对相对特征（与细菌性肺炎相比较）的影像学表现l虽然临床症状改善，影像学短时间内仍有进展（1周内），或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎影像学特点 l军团菌肺炎空洞少见，但免疫抑制患者可出现空洞表现Kim KW,et al.J Comput Assist Tomogr.2007,31:950-955军团菌肺炎的影像学表现军团菌肺炎的影像学表现大剂量激素治疗多发性骨髓瘤，发病时CT提示右下肺球实变和结节影，3周后实变范围扩大，出现空洞军团菌肺炎更易出现严重并发症军团菌肺炎更易出现严重并发症l军团菌肺炎

34、患者ARDS、脓毒症休克、多器官功能衰竭更常见l需要机械通气或透析的患者比例高于其他病原体肺炎患者Arancibia F,et al.Chest,2014,145(2)290-296.哪些人群建议筛查军团菌哪些人群建议筛查军团菌军团菌感染高危因素：可疑环境接触史：接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等军团菌肺炎易感染群：吸烟、酗酒，慢性心肺疾病，肾功能或肝功能衰竭、糖尿病以及恶性肿瘤，使用糖皮质激素，肿瘤坏死因子抑制剂，高龄、免疫功能下降指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：群居性发病、初始经验性治疗无效、

35、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史1.Engel MF,et al.J Clin Pathol,2013,66:797-802.2.Hilbi H,et al.Mol Microbiol,2010,76(1)1-11.3.Marston B J,et al.Arch Intern Med,1994,154(21)2417-2422.4.Phin N,et al.Lancet Infect Dis,2014,14(10)1011-10215.Diederen BM.J Infect,2008,56:1-12.6.Lanternier F,et al.Chest

36、,2013,144:990-998.7.Garcia-Vidal C,et al.Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4:995-1004.项目项目血清特异性抗体检测（IFA、ELISA）嗜肺军团菌I型尿抗原检测（ICT）核酸检测 分离培养（BCYE营养培养基、GVPC及MWY筛选培养基）下呼吸道标本抗原检测（DFA）标本类型急性期及恢复期双份血清 尿液 痰、ETA、BALF、PSB标本、胸腔积液、支气管粘膜活检标本、肺活检标本可作为病原学确诊依据的检测结果l合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本分离培养到军团菌l嗜肺军团菌1型尿抗原检测（IC

37、T法）阳性l急性期和恢复期双份血清嗜肺军团菌1型特异性抗体（IFA法或ELISA法）滴度呈4倍或4倍以上变化 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果 l单份血清嗜肺军团菌1型特异性抗体滴度达到阳性标准l除嗜肺军团菌1型之外的其他嗜肺军团菌血清型或其他军团菌属双份血清特异性抗体滴度4倍或4倍以上增高 l合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本嗜肺军团菌抗原检测阳性（DFA法）l合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本军团菌属核酸检测阳性 新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼

38、吸杂志.2016;39(4):253-279.备注备注l军团菌培养阳性是诊断军团菌感染的金标准。但阳性率低，先期的抗感染药物使用可能造成假阴性，采用BALF和肺活检标本可提高阳性率l嗜肺军团菌I型尿抗原检测可用于早期快速诊断，结果不受先期抗感染治疗影响l合格下呼吸道标本军团菌抗原检测虽然具有快速、简便、可进行属种鉴定、可区分亚型等优点，但敏感度、特异度较差 l军团菌属核酸检测可用于军团菌肺炎的早期诊断，敏感度较高，可检测嗜肺军团菌各亚型，但目前尚未被美国、欧洲认可为确诊标准新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义注意：双份血清抗体4倍或4倍以上升

39、高多用于回顾性研究 ICT检测目前仅针对LP-1，敏感性（受病情严重程度影响）：70%-90%，特异性：95%-100%，故阴性结果不能除外军团菌感染 PCR检测方法敏感性可达：92%-100%，特异性达95.4%-99.9%1.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2.Yu Y,et al.Biosci Trends.2016;10:7-13.3.Mercante JW et al.Clin Microbiol Rev.2015;28:95-133 军团菌肺炎的治疗军团菌肺炎的治疗常用药物：大环内酯：红霉素、阿奇霉素喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、莫

40、西沙星四环素类：多西环素利福平（单药治疗易产生耐药，不宜单独使用）中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.组组1组组2结果结果左氧氟沙星111大环内酯类（红霉素/克拉霉素/阿奇霉素/罗红霉素）74达临床稳定时间：3d vs 5d (P=0.09)住院时间：7d vs 9d (P0.001)重症患者中初始治疗为大环内酯类药物者更多见莫西沙星13对照组（大环内酯/左氧氟沙星）20临床有效率：92.3%vs 80%(P0.05)重症患者治愈率：75%vs 50%（未给出P值）左氧氟沙星65大环内酯（阿奇霉素/克拉霉素）143轻症患者无差异，重症患者：并发症:

41、3.4%vs 27.2%(P=0.02)平均住院时间：5.5d vs 11.3d(p=0.4)左氧氟沙星40大环内酯（红霉素/克拉霉素）80治愈率无差异退热时间：2d vs 4.5d(P.001)达临床稳定时间：3d vs 5d(P=.002)平均住院时间：8d vs 10d(P=0.014)环丙沙星9红霉素18治愈率：100%vs 88.9%(P=0.29)白细胞降至正常时间：4d vs 5.2d(P=0.09)CRP下降50%时间：2.9d vs 10.3d(P=0.09)左氧+氧氟沙星50+4红霉素+克拉霉素33+43病死率、并发症发生率无差异退热时间：48h vs 77.1h(P=0.

42、00)静脉转口服时间：3.9d vs 5.3d(P=0.00)住院时间：7.6d vs 9.9d(P=0.09)喹诺酮类21阿奇霉素20住院时间：11.35 d vs.19.29 d(P=0.09)达临床稳定：10.26 d vs.15.89 d(P=0.06)1.Viasus D et al.Medicine(Baltimore).2013,92:51-60；2.Garau J et al.J Chemother.2010,22:264-6.3.Blzquez Garrido RM et al.Clin Infect Dis.2005,40:800-6；4.Mykietiuk A et al

43、.Clin Infect Dis.2005 Mar,40:794-9 5.Haranaga S et al.Intern Med.2007,46:353-7；6.Sabri M et al.Chest.2005,128:1401-5；7.Nagel JL et al.P T.2014,39:203-5.喹诺酮类药物与大环内酯类药物效果比较喹诺酮类药物与大环内酯类药物效果比较对于轻/中度军团菌肺炎患者：l主要指标：治疗成功率、治愈率、病死率无明显差异l次要指标：退热时间、达临床稳定时间、住院时间等喹诺酮类略优喹诺酮类药物与大环内酯类药物单药治疗相比：喹诺酮类药物与大环内酯类药物单药治疗相比：对于

44、重军团菌肺炎患者：l喹诺酮类药物治疗患者的治愈率更高，并发症更少见，住院时间更短组组1组组2结果结果利福平+左氧氟沙星45（ICT阳性率更高78%vs 54%p=0.02）左氧氟沙星45单药治疗组1名患者死亡，余均治愈，治愈率和不良反应无差异住院时间：8.9d vs 5.4d(P=0.002)不良反应联合治疗组更多见利福平+克拉霉素利福平+克拉霉素+环丙沙星利福平+克拉霉素+左氧氟沙星15克拉霉素/左氧氟沙星10病死率（重症患者）：联合 vs 单药(OR of death 0.15;95%CI 0.02-1.04;p=0.08)伴休克患者病死率：联合 vs 单药(OR of death 0.0

45、6;95%CI 0.004-0.86;p=0.04)利福平+克拉霉素21(多叶病变更多见)克拉霉素11均治愈退热时间、白细胞降至正常时间无统计学差异平均住院时间：12.4 vs 8.4 p=0.035利福平+红霉素15红霉素11病死率（重症患者）：联合 vs 单药：33%vs 27%（未给出P值）黄疸在联合治疗组更常见1.Blzquez Garrido RM et al.Clin Infect Dis.2005,40:800-6；2.Rello J et al.Med Intensiva.2013,37:320-6.3.Grau S et al.Int J Antimicrob Agents

46、2006,28:249-52；4.Hubbard RB et al.Q J Med.1993,86:327-32.喹诺酮喹诺酮/大环内酯大环内酯+利福平利福平 vs 单药单药联合治疗和单药治疗效果比较联合治疗和单药治疗效果比较l虽然联合治疗组中多叶病变或ICT阳性率更高（ICT阳性率与病情严重程度相关），但与单药治疗组相比治愈率无统计学差异l对于重症患者尤其是伴休克患者可降低病死率l但联合治疗组药物相关不良反应更多见Nakamura S,et al.J Infect,2009,59:222-224.喹诺酮+大环内酯 vs 单药联合治疗和单药治疗效果比较联合治疗和单药治疗效果比较第7天患者症状和

47、实验室检查改善率在联合治疗组变化最为明显军团菌肺炎的治疗军团菌肺炎的治疗新版指南中新版指南中CAP的诊治思路：的诊治思路：判断CAP是否成立，注意鉴别诊断评估严重程度，选择治疗场所推测可能病原体及耐药风险安排合理病原学检查，及时经验性抗感染治疗及时经验性抗感染治疗动态评估抗感染疗效，查找初始治疗失败原因，及时调整方案随访与宣教免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗 重症病例/单药治疗失败/免疫功能低下患者：喹诺酮类+利福平喹诺酮类+大环内酯类新版指南推荐：注意：注意：当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的点在风险1.Mand

48、ell L A,et al.Clin Infect Dis,2007,44（Suppl 2）:S27-72 2.Lim WS,et al.Thorax,2009,64（Suppl 3）:iii1-55.3.Woodhead M,et al.Eur Respir J,2005,26:1138-1180.Amsden G W,et al.Drugs,2005,65:605-614.4.Jacobson KL,et al.Medicine(Baltimore),2008,87:152-159.Nakamura S,et al.J Infect,2009,59:222-224.肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌、病毒等引起肺炎统称为非典型肺炎病原诊断方法推荐：核酸（支原体、衣原体、病毒）、尿抗原（军团菌）和双份血清抗体4倍或4倍以上升高抗感染治疗：大环内酯类、四环素类、喹诺酮类肺炎支原体大环内酯耐药率高，有治疗失败风险重症/单药失败/免疫低下军团菌肺炎：喹诺酮+利福平/大环内酯总结总结病毒性肺炎的抗病毒治疗不在本次讨论范围内中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.谢 谢